MUDANÇA DE HÁBITO – OXIGÊNIO NO FIM DE VIDA!!!

Saudações colegas!!!
Mais uma vez temos a honra de convidar a Dra. Bianca Orestes para mais um texto sobre Fisioterapia em Cuidados Paliativos.


A típica conversa de corredores entre profissionais:

P1- Oxigênio é vida para você?

P2-Claro que sim, e muita!

P1-E na morte, ajuda na vida?

P2-Ah, não sei, só sei que por precaução melhor ofertar!

O medo, receio, a dificuldade de mudança de valores e condutas e a falta de conhecimento trazem a banalização dos atendimentos do paciente sob cuidados paliativos.

Um assunto polêmico, pois oxigênio é “vida”, e nos hospitais, o que vem apresentando mudanças mesmo com resistência, os pacientes não estão alojados para morrer e sim para viver e serem curados.

PLAY – MUDANÇA DE HÁBITOS!!!

Atualmente as doenças que não apresentam possibilidade de cura crescem progressivamente, 50-75% da população morre por uma enfermidade crônica, ou seja, a mudança do perfil destes pacientes está mudando e este processo necessita da conscientização para a melhora do cuidado, diminuindo assim a possibilidade de vida a qualquer custo.

A famosa frase, MORRER COM DIGNIDADE, parece um tanto “viveram felizes para sempre”, em que tudo é perfeito, pois bem, digo que isso é um conceito romântico, pois para este cuidado devemos e precisamos estudar e adquirir conhecimento para isto, não é tão natural quanto parece, pois vai além, ele segue um conhecimento sólido, a humanização, a individualização entre outros quesitos que levarão ao alívio de todos os sintomas presentes que causam sofrimento no paciente e familiares. Agora sim iniciamos a aproximação com o conceito de morte digna.

A falta de ar é um dos sintomas que nos incomoda quanto a morte digna, afinal quem aceita morrer com falta de ar? Eu digo com certeza que não aceito e por isso escrevo este texto. A dispneia continua a ser um sintoma devastador de difícil controle, sendo que praticamente 80% dos pacientes vivenciam este sintoma no fim de vida.

A avaliação cuidadosa e rigorosa é necessária para uma abordagem mais precisa com o objetivo de reduzir a aflição, sofrimento para a melhora de qualidade de vida, ou mesmo de morte do paciente é imprescindível para todos os envolvidos.

Cuidar do paciente sem fôlego envolve a ajuda da equipe multiprofissional e acredito que tememos este sintoma e já nos deparamos por este momento de desespero e angustia. A questão é: Será que realmente paramos para nos atentar das evidências de terapias para este sintoma, ou estamos banalizando nossas condutas?

Diante da dificuldade do nosso dia a dia, essa sensação eminentemente subjetiva de avidez por ar nos remete ao primeiro passo: oxigenoterapia!!!

O oxigênio paliativo é uma terapia amplamente prescrita no atendimento de pacientes com falta de ar. Historicamente, uma justificativa baseada em compaixão sustenta a decisão clínica do uso de oxigênio paliativo, simplesmente por um estigma e uma barreira interpessoal e social. Alguma identificação, ou mera coincidência?

Apesar de não existir diretrizes, A revista CHEST em 2010 mostrou que há um consenso claro sobre o uso de oxigênio para aliviar a dispneia em pacientes com hipoxemia crônica, embora os resultados de quatro ensaios clínicos randomizados não demonstraram nenhum benefício consistente. Em outro estudo, controlado de pacientes hipoxêmicos que apresentavam dispneia Bruera et al. em 1993, já sendo comentado, mostraram que o oxigénio nasal ou o ar administrado pela mesma via melhorou significativamente a dispneia, no entanto o simbolismo do oxigênio como o portador da vida e o ruído reconfortante contribui para a utilização maciça desta terapia.

Para os pacientes sem hipoxemia, Mahler et al, em 2010, realizaram uma pesquisa bibliográfica e não identificaram quaisquer estudos que avaliaram os efeitos da suplementação do oxigênio para o alívio da dispneia em pacientes com acometimento pulmonar avançado ou doença cardíaca.

Abernathy et al., em 2010, em um ensaio clínico randomizado, mostraram que a oxigenoterapia comparada com o placebo, não mostrou significância para alteração no quadro clínico do paciente apresentava saturação maior que 90%, porém demonstraram que qualquer movimento de ar ambiente ou por cânula nasal de oxigênio podia levar a melhora da falta de ar.

Bruera et al; Booth et al, Philip et al, e Ahmedzai et al, concentraram-se no oxigênio medicinal versus ar para o alívio da dispneia, exceto o quarto estudo que avaliou o uso de Heliox, um novo agente contendo 72% hélio e 28% de oxigênio vs oxigênio medicinal e conclui-se que o oxigênio não foi eficaz na redução da sensação de dispneia nos pacientes com câncer, porém um dos estudos relata que há pacientes que possuem a preferência significativa pela terapia do oxigênio, mas mesmo assim não é significativo a melhoria da falta de ar.

Com tantas evidências podemos aliviar nossas angustias e clarear nossas condutas, pois é nítido que há pouco ou nenhum benefício relacionado a terapia do oxigênio no fim de vida de pacientes em cuidados paliativos, porém temos a opção do fluxo de ar, que está melhor descrito nos estudos, seja com um ventilador ou ar fresco, isto auxiliará na redução da falta de ar.

Que fique claro: esta é uma terapia e não um placebo, então não vamos ter receio de utilizá-la, pois isto não significa que somos negligentes nos pacientes em cuidados paliativos no fim de vida e sim que estamos à procura de uma conduta de alívio melhor aplicada.

A justificativa para o efeito do fluxo de ar na face é que este estimula o segundo e terceiro ramos do nervo trigêmeo que irá reduzir a sensação de falta de ar, inclusive para pacientes com doenças respiratórias. O movimento de gás através das vias nasais influenciam na sensação de  alívio da dispneia e da ansiedade do paciente e melhora o estado psicológico, Campbell et al, em 2013, e Abernethy, em 2010, descobriram que um ventilador de mão direcionado para a face melhora dispneia, ou seja o aumento do fluxo de ar. Entre as pessoas com DPOC o ato de soprar ar na face ( janela aberta, ventilador) significativamente diminuiu a sensação de dispneia induzida por uma carga resistiva e sem hipercapnia.

Importante ressaltar que além do oxigênio não trazer benefícios para este cenário é um artefato inflamável possui dificuldades para obtenção, custo elevado, e causa efeitos adversos como ressecamento e sangramento nasal, incomodo, diminuição de mobilidade entre outros, e o ventilador é baixo custo, de fácil utilização e não necessita de prescrição. Perfeito!!!

A perfeição ainda está longe, porém o preconceito de condutas atrapalha nosso crescimento profissional e principalmente prejudica de certa forma o nosso protagonista, o paciente!!! Lembrando que mesmo com oferta de fluxo de ar outras condutas farmacológicas e não farmacológicas deverão estar associadas para todo e qualquer sintoma.

É fundamental no cuidado paliativo, na fase final, nos esforçarmos para tratar o sintoma, isto é, a respiração, e não hematose, e acreditar no auto relato do paciente, e se qualquer fluxo de ar melhorar o seu auto relato, inclusive o oxigênio, devemos manter, porém se ele incomoda, devemos removê-lo.

Nada é tão padronizado que não possa ser modificado quando se trata de seres humanos, as evidências são nossos guias, porém a situação é individualizada. A morte neste caso é inevitável, então vamos inciar condutas que tragam menos desconforto.

Sugiro a reflexão e principalmente a tentativa. Digo novamente:

APERTE O PLAY COM SEGURANÇA E MUDE DE HÁBITO! 

Dra. Bianca Orestes Antunes
Fisioterapeuta
Especialista em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar - UNIFESP.
Especialização em andamento em Cuidados Paliativos pelo Instituto Pallium Latinoamérica.
Fisioterapeuta do Hospital Beneficência Portuguesa - SP e do Hospital Alvorada - Unidade Moema .

Referências: 

1.       BRUERA E, DE SHOUTZ N, VELASCO-LEIVA A, SCHOELLER T, HANSON J: Effects of oxygen on dyspnoea in hipoxemic termina-cancer patients. Lancet, 1993

2.        MAHLER, D. A.; SELECKY ,P .A.; HARROD, C.G., et al. American College of Chest Physicians Consensus Statement on the Management  of Dyspnea in Patients With Advanced Lungor Heart Disease: Review, CHEST, 2010

3.        BOOTH, S.; MOOSAVI, S.H.; HIGGINSON, I. J. The etiology and management of intractable breathlessness in patients with advanced cancer: a systematic review of pharmacological therapy, Nature Clinical Practice Oncology, 2008,Vol 5 no 2;

4.     CAMPBELL, M.L.; YARANDI, H.;MEDOWS, E.D. Oxygen Is Nonbeneficial for Most Patients Who Are Near Death. Journal of Pain and Symptom Management , 2013 ,Vol. 45 No. 3;

5.     AHARONAC, I.B; GVILIBC, A.G.; LEIBOVICIBC, L, et al. Interventions for alleviating cancer-related dyspnea: A systematic review and meta-analysis. Acta Oncologica, 2012; 51: 996–1008;

6.     ABERNETHY, A.P.; MCDONALD, C.F.; FRITH, P.A., et al. Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnoea: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet, 2010;376:784-793;

7.     URONIS, H.E; CURROW, D.C.;MCCRORY, D.C., et al. Oxygen for relief of dyspnoea in mildly- or non-hypoxaemic patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Cancer ,2008; 98: 294 – 299;

8.        ELINA, K.; QUEDNAU, C; QUEDNAU, I., et al. Use of oxygen and opioids in the palliation of dyspnoea in hypoxic and non-hypoxic palliative care patients:a prospective study. Support Care Cancer ,2009; 17:367–377

9.        TIEP, B, CARTER, R;ZACHARIAH, F;WILLIAMS, AC;HORAK, D;BARNET, M;DUNHAM, R. Oxygen for end of life lung câncer care:managing dyspnea and hypoxemia. Rev. Respir Med, 2013