30 de novembro de 2014

Descontinuação da Ventilação Mecânica em Cuidados Paliativos - Parte 1: Reflexão

Mais uma vez, a convidada de hoje é a Bianca Orestes, que foi Fisioterapeuta Residente do Programa de Urgência e Emergência da Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP. Hoje, é Fisioterapeuta no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo. 

Por Bianca Orestes.

Hoje iremos iniciar o processo de discussão e reflexão sobre um tema muito polêmico ou até mesmo desconhecido para muitos: A Extubação paliativa ou Assistida.

A discussão é recente no Brasil, por existir um despreparo para esta questão, para isso, iremos refletir sobre doenças crônicas incuráveis, princípios éticos, legais, decisão compartilhada e vida sem sofrimento nos últimos dias de vida. 
A polêmica deste assunto está presente diariamente na rotina hospitalar. De acordo com dados da OMS (2002), 33 milhões de 57 milhões de pessoas que morrem, são necessitadas de cuidados paliativos por serem acometidas por doenças crônicas incuráveis, ou seja, tendemos a vivenciar cada vez mais este quadro, pois se estima que em 2030, 15 milhões de novos casos/ano, apenas oncológicos irão necessitar de assistência paliativa.
Devemos praticar um cuidado que subestime o conforto do paciente, impondo-lhe uma longa e sofrida agonia? Podemos repensar sobre aliviar frequentemente e confortar sempre como uma conduta diária para estes pacientes? 
Colocar em pauta a Extubação Paliativa é uma forma de repensar que o cuidado paliativo não está em suas condições ideais, pois se presume que não exista o diagnóstico precoce para o cuidado paliativo, condutas de final de vida e decisão compartilhada com o paciente e familiares para uma melhor aceitação da inevitabilidade da morte.
A manutenção artificial da vida nas UTIs, como a Ventilação Mecânica, na grande maioria dos casos, em que os doentes já não apresentam mais qualquer possibilidade de cura, transformou-se na extensão sem sentido do processo de morte (Distanásia), propondo tratamentos fúteis e dolorosos para que sobrevivam à custa de um sofrimento desnecessário.
Um estudo publicado na Critical Care em 2010, realizado em 12 UTIs constatou que 81% das famílias de pacientes inconscientes e fase de final de vida, internados na UTI gostariam que os médicos discutissem a possibilidade de retirada da ventilação mecânica.  
E a ética? E os aspectos legais? Primeiramente é importante ressaltar que resoluções e atribuições legais dizem respeito à Ortotanásia (morte natural), nada tem a ver com Eutanásia (boa morte, não legalizada no Brasil) e constitui um alerta contra distanásia (adiar a morte), ou seja, não acarreta violação a nenhum dispositivo legal, não representando uma prática de qualquer conduta criminosa. Assim a Ortotanásia (não prolongar de forma sofrida) traz uma condição mais natural para o enfrentamento, principalmente familiar.
Alguns aspectos legais estão envolvidos nesse processo:
  1.  Resolução CFM nº 1.805/2006 que respalda a suspensão de tratamentos fúteis para a vida do doente em fase terminal de enfermidade incurável, com condutas aceitas pelo paciente ou seu representante legal;
  2.  Código de Ética Médica (2009) que propicia o médico realizar o cuidado paliativo apropriado para o mesmo paciente, omissão terapêutica ou interrupção do procedimento artificial que não viola o Código Penal (não matarás), que coloca esta prática fora do homicídio;
  3. Constituição Federal que assume dignidade humana em primeiro lugar e morte digna como discute o artigo da New England Jounal of Medicine (2014), que propõe morrer com dignidade nas UTIs  estão alinhadas com a retirada do suporte de vida. Além disso, temos os princípios éticos: Autonomia (paciente consente as condutas), Não maleficência (evitar o sofrimento), Beneficência (fazer o bem sem preservar a vida a qualquer custo) e Justiça (a ciência não pode evitar a morte) encaixam perfeitamente neste contexto.
Resumindo, aparelhos de suporte de vida, como a VM, são mantidos, nos casos de doenças incuráveis, não para evitar a morte, e sim para manter a vida artificialmente, sua Retirada faz parte da transição para cuidados de conforto e há uma satisfação familiar e diminuição da depressão no luto.
E a Fisioterapia? Estamos em todas as etapas. Somos profissionais, como todos os outros, que diante desta situação (Extubação Paliativa), sentimos insegurança e medo, afinal, e todo o protocolo de retirada da VM?A maioria destes pacientes não preencherá critérios e teremos que estar preparados e alinhados com a equipe e família para que sejam estabelecidos objetivos mesmo que sejam pacientes terminais.
A medicação adequada, o controle de sintomas, o local tranquilo, a preparação dos familiares e equipe é imprescindível. O resultado que temos encontrado no nosso serviço: Dignidade de morte, aparência natural, alívio do sofrimento de uma invasão (cânula orotraqueal), as aspirações intermináveis, entre outros argumentos e fatos que irão propiciar algumas vezes uma comunicação de fim de vida, um suspiro natural, qualidade de vida para a morte.
Nosso cotidiano necessitaria de um protocolo de cuidados paliativos e fim de vida, discutido, entre outros protocolos de UTI, em um artigo da Critical Care (2012), porém com o alerta da individualidade, juízo profissional e observação para os pacientes que não se adequam ao recurso.
As evidências aumentam , a revista JOURNAL OF PALLIATIVE MEDICINE, publicou um estudo coorte com 322 pacientes com indicação de retirada de ventilação mecânica, porém extubação paliativa de 159, com doenças crônicas incuráveis (Doenças pulmonares, insuficientes cardíacos Classe III ou IV, HIV, demência severa, doença hepática e renal no estágio final) e foi verificado que a maioria após suspensão do suporte de vida não ultrapassou 10 horas chegando ao máximo 165 horas de vida após extubação.  
Angustiante? Alivio para o processo de morte inevitável.
É necessária uma reflexão para realizarmos com segurança nossas condutas, afinal a maioria de nós está diariamente em hospitais. A pergunta surge sem receio: como gostaríamos de passar nossos últimos dias de vida? Há necessidade de vida vivida nos últimos dias de vida ou aumento dos dias de vida sem ser vivida? Mantenho a palavra vida inúmeras vezes, mas reflitamos no final sobre a vida sempre acompanhada da possibilidade de sua morte, com o presente luto, porém, amenizado com condutas que possibilitem o reparo da agonia e sofrimento. Vamos ao trabalho? 

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Até a próxima.

Referências:
1. Finfer SR, Vincent J-L. Dying with Dignity in the Intensive Care Unit. N Engl J Med 2014;370:2506-14.
2. Huynh TN, Walling AM, Le TX, Kleerup EC, Liu H, Wenger NS. Factors Associated with Palliative Withdraw of Mechanical Ventilation and the Time to Death after Withdraw. J Palliat Med. 2013;16(11):1368-74.
3. Chang SY, Sevransky J, Martin GS. Protocol in the management of critical illness. Critical Care. 2012;16:306.
4. Fumis R, Deheinzelin D. Respiratory support withdrawal in intensive careunits: families, physicians and nurses views ontwo hypothetical clinical scenarios. Critical Care. 2010;14:235.

27 de novembro de 2014

Video - Fisiopatologia da DPOC

Olá colegas!
Entender a Fisiopatologia é um grande norte na elaboração de uma adequada avaliação e elaboração de um plano terapêutico.
A DPOC é uma entidade onde o Fisioterapeuta tem grande atuação e conhecer sua Fisiopatologia se torna essencial.
Curtam.

24 de novembro de 2014

Simulador de Ventilação Mecânica - Avea (Alliance-Viasys)

Olá colegas!
A Realidade Simulada é uma grande ferramenta pedagógica, tanto para Estudantes de Graduação, como para treinamento de Profissionais.
Segue link para download do Simulador do Ventilador Avea (Alliance - Viasys).
No simulador, você pode encontrar três perfis de pacientes: TCE, SDRA e Crise Asmática.
A intenção é manejar a Gasometria Arterial.
Confiram e Aproveitem.


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23 de novembro de 2014

Coluna temática de Fisioterapia em Traumato-Ortopedia: INICIAL

Olá colegas!
Com imenso prazer vamos inaugurar a Coluna Temática de Fisioterapia Traumato-Ortopédica que está sob tutela dos Fisioterapeutas Yuri Franco e Katherinne Ferro. Katherinne é formada pela Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas-UNCISAL e Yuri pela Faculdade Estácio de Alagoas. Ambos são Especialistas em Fisioterapia Musculoesquelética pela Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e Mestrandos pelo Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo-UNICID.





A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA TRAUMATO-ORTOPÉDICA NO AMBIENTE HOSPITALAR

O que um Fisioterapeuta Especialista em Traumato-ortopedia pode fazer dentro de um ambiente hospitalar? Essa é a pergunta que muitos ainda fazem e, foi pensando nessa indagação que começo escrevendo esse post para vocês. Sinceramente, eu nunca tive a vontade de trabalhar em hospital, talvez pelo “rótulo” de que quem trabalha em hospital é o Especialista em Fisioterapia Respiratória. Ainda bem que isso não é verdade!
Minha formação não foi muito embasada no ambiente hospitalar, então minha maior experiência foi feita na pós-graduação, onde tive a oportunidade de passar uma boa parte do tempo fazendo atendimentos ambulatoriais e também nas enfermarias da Santa Casa de São Paulo, totalmente voltado a ortopedia. Assim, um leque foi aberto para mim firmando ainda mais a ideia que tinha, onde o ambiente hospitalar é muito mais do que a UTI com seus casos respiratórios e que a Fisioterapia Musculoesquelética não é apenas aquele do consultório com suas três séries de 10 repetições.
Porém, junto com isso vem um mito: “o Fisioterapeuta que trabalha em hospital queria ser um Médico”. Talvez para alguns isso possa ser tomado como verdade, porém quando se está nesse ambiente você percebe que é muito mais que isso! Você saber a via de acesso de uma cirurgia, qual matéria de osteossíntese foi utilizado, o medicamento que está sendo administrado e outras minúcias que aparecem no dia a dia são de extrema importância para saber qual melhor conduta você deve tomar e com isso Construir o Plano Terapêutico e não somente querer ser médico, porque saber qual procedimento foi feito não lhe dá o direto de ir fazer a técnica.
Em sala de aula, quando se começa a falar sobre qual via de acesso é feito para uma cirurgia de quadril, qual placa foi utilizada para redução da fratura de úmero, que nos casos de osteomielite é utilizado um antibiótico específico, os alunos nos olham com aquela cara, para que eu tenho que saber isso?! E a resposta é simples, será que a via de acesso não precisou desinserir algum músculo, será que essa placa já se pode movimentar ativamente, com quanto tempo eu vou poder fazer a descarga de peso com esse paciente?
Ligado a isso, ainda existe um receio por parte dos Especialistas em Fisioterapia Respiratória e UTI em pegar o paciente que está em sua UTI, pós-operatório de prótese de quadril, e colocá-lo sentado, o paciente politraumatizado com fixação externa linear será que posso mobilizar aquele membro?
É por conta dessas limitações clínicas que a equipe multidisciplinar, não aquela com várias profissões, mas a multidisciplinariedade entre a própria fisioterapia, é saber assumir seu limite e deixar com quem entende mais fazer o serviço, para chegarmos a um fator comum, que em nosso caso é a reabilitação por completo do nosso paciente.
Os exemplos que utilizei acima são direcionados aos casos da traumatologia, lembrando que ainda existem os casos ortopédicos, aquela reconstrução de LCA, aquela meniscectomia, o reparo do manguito rotador e as artrodeses lombares? São casos que muitas vezes só chegam no consultório depois da segunda semana de cirurgia e com todas aquelas complicações devido a imobilização e muitas vezes pela falta de orientação no pós-operatório imediato, ali no ambiente hospitalar. Mais um ponto para a Fisioterapia Traumato-ortopédica, ela tem seu papel importante dentro do ambiente hospitalar.
Esse primeiro texto vem para ser mais uma introdução do que iremos abordar nessa seção do blog. Uma visão mais “filosófica”, os seguintes vamos vir com mais ciência e mostrar a real eficácia da Fisioterapia Traumato-Ortopédica dentro dos hospitais.

Espero que gostem e acompanhem nossa coluna.


Até a próxima e não se esqueçam de curtir a fanpage do blog Reflexões sobre Fisioterapia Hospitalar no Facebook.

16 de novembro de 2014

Recordar é viver: Como era a Fisioterapia na UTI no início de tudo.

Olá colegas! 
O post de hoje é histórico, vai lá em 1979, em uma das primeiras descrições na literatura da presença de Fisioterapia na UTI.
Na minha visão, conhecer toda essa trajetória, nos faz entender melhor o momento atual e as possíveis perspectivas, além de nos mostrar como os que vieram antes de nós, lutaram para que a Fisioterapia atingisse o patamar de hoje.
Para isso, temos que ir até a Suíça, tomar um chocolate quente e curtir uma Estação de Ski. O Fisioterapeuta tinha uma função eminente Respiratória e dentro das suas atribuições estavam a Terapia de Higiene Brônquica para fluidificação e melhora na depuração mucociliar, Prevenção de Aprisionamento Aéreo em pacientes com Enfisema Pulmonar através de Exercícios Respiratórios, Relaxamento da Musculatura Respiratória e Aplicação de agentes mucolíticos em aerossóis.
O campo de atuação descrito era dividido em Profilático e Terapêutico.
A Fisioterapia Profilática era restrita a pacientes confinados no leito, com realização de exercícios passivos, e retirada do leito, mas o objetivo era o de reduzir o risco de complicações pulmonares, e não o impacto funcional.
Já a Fisioterapia Terapêutica realizava os procedimentos em doenças como Asma, Broncopneumonia, DPOC, Bronquiectasia, Abcesso Pulmonar, Atelectasias e Fibrose Pulmonar, ou seja, um papel de Terapeuta Respiratório.
Mas desde aquela época, existia a preocupação com as contra-indicações,  que eram: Infarto Agudo do Miocárdio, Edema Agudo de Pulmão e Tromboembolismo Pulmonar e Venoso Periférico. 
Interessante como as contra-indicações de ontem, se tornaram grandes indicações de hoje, e imagino o trabalho que deve ter sido para estes colegas quebrar esses paradigmas.
Muita coisa parece ter mudado e ainda temos muito para mudar, então que participemos da Construção da Fisioterapia que queremos.
O que os colegas com mais experiência acham?

Até a próxima.

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta da UTI Geral do Hospital Geral do Estado Professor Osvaldo Brandão Vilela - AL
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa



Referência:

1. Aepli R. The role of respiratory physiotherapy in an intensive care unit. Schweiz Med Wochenschr. 1979;109(40):1518-22.

9 de novembro de 2014

Se for Mobilizar seu paciente, Aumente a Pressão de Suporte!

Olá colegas.

O post de hoje foi uma dúvida de um aluno da Especialização de Reabilitação em Unidades de Urgência e Emergência da UNIFESP, e que sinceramente nunca havia pensado a respeito.

A Pressão Positiva já vem sendo usada a um bom tempo, na forma de Ventilação Não Invasiva, para se aumentar a Tolerância ao Exercício no processo de Reabilitação funcional de algumas doenças como DPOC, IC entre outras. E os resultados são muito bons, já que para ser eficaz e trazer todos os benefícios relacionados ao exercício físico, precisa-se de certo tempo para que exista o efeito (Princípio da Duração), e a VNI tem se mostrado eficaz em aumentar o Tempo de Exercício.

A Polineuropatia/Neuropatia/Miopatia é uma entidade que também é responsável por prolongar a VM e isso tem impacto funcional importante, incluindo a Tolerância ao Exercício. Quem trabalha em UTI, principalmente com perfil clínico/neurológico, se depara com casos de Ventilação Prolongada e Baixa tolerância a terapia.

Na mesma direção da VNI, a Pressão de Suporte pode auxiliar os pacientes com VM prolongada (mais de 6 h por dia por mais de 21 dias) a tolerarem melhor a terapia proposta.

Um estudo realizado em Taiwan no Hospital Memorial Chang Gung e publicado em Setembro deste ano, avaliou o efeito da Pressão de Suporte na Duração do Exercício. Foram incluídos 15 pacientes com VM prolongada e com falhas no Desmame, alerta e com capacidade de cooperar com o Fisioterapeuta e que estivessem Estáveis (pH entre 7,35-7,45, PaO2 > 60 mmHg com FiO2 < 40%, Ausência de Sinais de infecção e Hemodinamicamente estáveis). Foram excluídos os pacientes com doenças neurológicas e neoplásicas e aqueles que por algum motivo, não conseguissem realizar a Cicloergometria de MMSS.

O desenho do estudo foi um Ensaio Clínico Randomizado Crossover (o paciente foi o controle dele mesmo, mas em dias diferentes). e houve três avaliações, PS (Pressão de Suporte de base), PS+2 (2 cmH2O acima da base) e PS+4 (4 cmH2O acima).

Foram avaliados Frequência Respiratória, Volume Corrente, Volume Minuto, FC, Pressão Arterial, SpO2 e o Tempo de Exercício. 

Dos 15 pacientes, 73% eram do gênero feminino e a idade média foi de 73 anos, sendo o mais novo com 40 anos.

Os resultados foram bem interessantes. A Tabela abaixo, demonstra que o incremento de 4 cmH2O aumentou, significativamente o Volume Corrente.









E esse aumento de Volume corrente, também se traduziu em aumento no tempo de exercício no Grupo PS+4, com o dobro de tempo até a exaustão quando comparado a Pressão de Suporte de base (143 segundos vs 72 segundos).












Outro dado importante encontrado, foi no subgrupo com PImax menor (> - 30 cmH2O), onde o incremento de PS levou a um resultado melhor quando comparado ao PS de base, já o subgrupo com maior PImax (< -30 cmH2O), ou seja, pacientes com menor PImax, foram os que mais se beneficiaram do aumento da Pressão de Suporte.

Este estudo apesar de trazer um dado muito simples, tem uma boa aplicabilidade clínica e benefícios interessantes.


Gostaria de agradecer ao Professor Marcelo Zager da Universidade do Vale do Sapucaí por ceder gentilmente este estudo.


Até a próxima

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa





Referência:

1. Chen Y-H, Lin H-L, Hsiao H-F, Huang C-T, Kao K-C, Li L-F, Huang C-C, Tsai Y-H. Effects of an additional pressure support level on exercise duration im patients on prolonged mechanical ventilation. Journal of the Formosan Medical Association. 2014;113(9):1-7

1 de novembro de 2014

A Fisioterapia Hospitalar tem Custo-Efetividade?

Vocês já pararam para pensar se a Fisioterapia tem Custo-Efetividade?

Em muitos colegas, existe a ideia que o Fisioterapeuta é um profissional que não se paga dentro do hospital privado, ou seja, o Hospital tem prejuízo em manter o serviço de Fisioterapia, devido o baixo repasse dos Planos de Saúde para os serviços de Fisioterapia.

Essa é, uma das maiores justificativas para manutenção de uma Política de Baixos Salários, a não concessão de Direitos Trabalhistas e o não investimento em tecnologias que poderia auxiliar o nosso trabalho, o que perpassa por Condições de Trabalho.

Mas será que isso é completamente verdade?

Um estudo recente resolveu avaliar o Custo-Efetividade de instalação de Fisioterapia na UTI. Foi verificado que há uma ECONOMIA de  USD 3.763.000,00 (Três milhões e setecentos e sessenta e três mil dólares) a cada 2000 internações, devido a redução de Tempo de Internação e de Ventilação Mecânica.

Traduzindo um pouco, para uma UTI de 30 leitos com rotatividade média, haveria uma economia de R$ 12.267.000,00 (Doze milhões de reais, cotação de 02/09 - 3,26) a cada 24 meses, ou 6.133.000,00 por ano.

Outra demonstração é o uso de CPAP em Edema Agudo de Pulmão. Além de todos os benefícios clínicos do uso do CPAP, há também uma economia de aproximadamente 3.787,00 Euros para cada paciente (eu disse Euro).

Já a Efetividade do nosso trabalho vem com melhora na Funcionalidade e Qualidade de Vida no pós-alta, fazendo com que o paciente retorne a vida social e laboral mais rapidamente.

Acho que isso já começa a explicar que o Fisioterapeuta se paga e muito dentro do hospital

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sanca Maggiore - Prevent Senior
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
Professor da Liga Nacional da FisioIntensiva
LinkedIn: Caio Veloso da Costa



Referências:
1. Lord RK, Mayhew CR, Korupolu R, Mantheiy EC, Friedman MA, Palmer JB, et al. ICU Early Physical Rehabilitation Programs. Crit Care Med. 2013 Mar;41(3):717–24.

2. Dieperink W, Jaarsma T, van der Horst IC, Nieuwland W, Vermeulen KM, Rosman H, et al. Boussignac continuous positive airway pressure for the management of acute cardiogenic pulmonary edema: prospective study with a retrospective control group. BMC Cardiovasc Disord. 2007 Dec 20;7:40.