31 de janeiro de 2016

ABCDE da Fisioterapia em Terapia Intensiva, vamos acrescentar o F e o G?

Saudações colegas!

Nos últimos anos, temos discutido muito sobre como estão o Quadro Funcional, Laboral e de Qualidade de Vida das pessoas que sobrevivem à Unidade de Terapia Intensiva. 

No post O ABCDE da Fisioterapia em UTI comentamos sobre o bundle ABCDE, que tem como objetivo reduzir a Taxa de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica, o Tempo de VM, Tempo de Internação e Mortalidade na UTI.

Essa sistemática de atuação é baseada nas ações:
A- Acordar o paciente: Avaliar diariamente o nível de Sedação, para que com isso possamos progredir de forma adequada no Desmame e Reabilitação Precoce. Podemos utilizar a escala RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) em conjunto com a equipe multiprofissional, para sempre manter a dose necessária para deixar o paciente com valores de 0 a -2.
B- BreathProtocolos de Desmame da VM: A utilização de protocolos de Desmame é capaz de reduzir o tempo necessário para a realização do 1º TRE, bem como seu sucesso, reduz o tempo total de VM e aumenta o sucesso da extubação. Existem indicadores de qualidade deste desfecho (Taxa de Sucesso do TRE, Taxa de Sucesso da Extubação, Taxa de Reintubação, Tempo médio de VM, Dias livres fora da VM e Taxa de pacientes em VM prolongada - >21 dias de VM).
C- Coordenação entre as ações de A e B: Pacientes com adequado nível de sedação são mais expostos a Reabilitação Precoce e TRE.
D-Delirium - Monitorização e Manejo do delirium: delirium é uma disfunção cerebral aguda bastante comum em UTI e que pode interferir diretamente nos desfechos. No caso da nossa equipe, essa disfunção pode minimizar a progressão da Reabilitação, já que o paciente provavelmente não irá colaborar com a terapia proposta. Podemos, durante nossa avaliação, utilizar além da RASS, a CAM-ICU (Confusion Assesment Method - Intensive Care Unit), que avalia a presença de delirium. Sempre que for avaliar o paciente, tente situar o mesmo no tempo e no espaço, essa simples atitude é muito efetiva na redução da Inquietação/Agitação e do delirium.
E- Exercício/Mobilização Precoce: Já falamos em outros posts como a Mobilização é eficaz em reduzir o tempo de VM e Mortalidade, além de, também ter efeito positivo sobre o delirium (Post: A Mobilização que você faz, Faz a diferença!). Não esquecendo também, as terapias adjuvantes à Mobilização, como Eletroestimulação, Prancha ortostática e Cicloergômetro.

O ABCDE, está ligado a maior sobrevivência. Com base nesse crescente interesse, é sugerido o acréscimo do F e do G a esse importante bundle.

FFeeding and early adequate protein/ Adequada ingesta de proteínas: O adequado manejo nutricional de pacientes críticos possui um elo muito estreito com a nossa atuação, já que, para haver ganho de força e potência com o mínimo de perda de massa muscular, e consequente progressão do exercício a ser prescrito, necessitamos de uma atuação em conjunto com a Equipe da Nutrição. Vale lembrar que, uma pessoa que sobrevive à UTI perde em média 18% do seu peso corporal de massa magra.
GGanho de Massa Muscular e Funcionalidade: É uma extensão do item anterior, mas com objetivos diferentes, já que nesse caso, o objetivo é o ganho de massa, com acréscimo de treino funcional, para reduzir o tempo de retorno às atividades de vida diária e laborais.

Isso mostra a importância do nosso real papel e como o trabalho com a equipe multiprofissional é essencial para um adequado planejamento terapêutico.

Agradecimento pelo artigo disponibilizado: Professor Ângelo Roncalli.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta da UTI Geral do Hospital Geral do Estado Professor Osvaldo Brandão Vilela - AL
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa



Referências

1- Luque A. Atuação do Fisioterapeuta no ABCDE - o bundle da terapia intensiva: Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva; Martins JA, Andrade FMD, Dias CM, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto: Ciclo 5. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2014. p.9-37. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 2).

2- Wischmeyer PE, San-Millan I. Winning the war against ICU-acquired weakness: new innovations in nutrition and exercise physiology. Critical Care. 2015;19(Suppl 3):S6. Texto completo aqui.

13 de janeiro de 2016

Fisioterapeuta Treinado e Capacitado faz a diferença!

Olá colegas. 
Ser um profissional especializado, além de garantir certa empregabilidade, está associado a oferta de um terapia mais eficiente, bem como dá ao Fisioterapeuta, segurança de agir em caso de adversidades clínicas.
Muitas das intercorrências atendidas por nós, são de origem respiratória, então para um Fisioterapeuta que está inserido no ambiente hospitalar, ser treinado para emergências respiratórias é fundamental.
O estudo Clinical effects of specialist and on-call respiratory physiotherapy treatments in mechanically ventilated children: A randomised crossover trial, publicado recentemente na Physiotherapy, testou se há diferença entre o atendimento de Fisioterapeutas Especialistas em Respiratória e Não Especialistas.
Os desfechos foram Complacência Respiratória e Alterações no quadro clínico (para melhor e para pior). Foram estudados 63 indivíduos que necessitaram de assistência respiratória, que foi realizada por um grupo de 22 Fisioterapeutas, sendo 12 Especialistas.
Foi evidenciado uma melhora na complacência maior com os Especialistas e que os atendimentos realizados pelos Não Especialistas, tiveram menor índice de melhora clínica (43% vs 63% p=0,03) quando comparado com os atendimentos dos Especialistas. Além disso, tiveram 11 eventos de piora do quadro clínico, 8 deles com Não Especialistas. Dentre essas pioras, são descritos um pneumotórax e uma PCR 30 minutos após o atendimento fisioterápico.
Esse resultado demonstra a importância da capacitação de competências e treinamento institucionais para oferecermos uma terapia mais segura e eficaz. Bem como mostra a necessidade de indicadores de qualidade assistencial.
Créditos para o Professor Ângelo Roncalli.
Até a próxima!!!
Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta da UTI Geral do Hospital Geral do Estado Prof. Osvaldo Brandão Vilela - AL
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa


Referência:
1- Shannon H, Stocks J, Gregson RK, Dunne C, Peters MJ, Main E. Clinical effects of specialist and on-call respiratory physiotherapy treatments in mechanically ventilated children: A randomised crossover trial. Physiotherapy. 2015 Dec;101(4):349-56

7 de janeiro de 2016

Exercício de Sentar-Levantar - Simples e Eficaz

Saudações colegas!!

O primeiro post de 2016 traz uma proposta de Dose e Progressão do Exercício de Sentar-Levantar. Sempre que podemos, somos enfáticos com a importância de se dosar o execício, para que evitemos realizar sub-terapia com os nossos pacientes. Dose e Progressão de terapia, vem sendo um grade debate no nosso meio. O Exercício de Sentar-Levantar é um dos exercícios mais utilizados por nós dentro do hospital, portanto, ter noção de alguma forma de Dose e Progressão é muito bem vinda.

O estudo Feasibility of progressive sit-to-stand training among older hospitalized patients, realizado em Copenhagem-Dinamarca, propôs um protocolo para o Exercício de Sentar-Levantar para pacientes idosos hospitalizados. Os desfechos principais estudados foram Status Cognitivo (Short Orientation Memory test) e Mobilidade (De Morton Mobility Index - DMMI, que possui escore de 0-110, sendo 110 maior Mobilidade). Foram coletados dados no período de internação e feito um follow-up com uma reavaliação feita através de uma visita domiciliar. Foram estudados 23 idosos submetidos ao protocolo hospitalar e 19 após a alta.


O protocolo era feito conforme a Figura 1.


As orientações para realização do exercício eram:

- Intensidade baseada no Borg;
- Pausa de 1-2 segundos entre as fases concêntrica-excêntrica;
- Se fadiga antes de 8 repetições, regredir o Nível;
- Se fadiga ficar entre 8-12 repetições, manter o Nível;
- Se conseguir mais de 12 repetições, subir de Nível;
- Realizar 3 séries de 8-12 repetições com 1 minuto de descanso entre as séries;
- Avaliação inicial no Nível 5;
- Carga dos MMII mínima de 0,5 Kg;
- Carga para tronco mínima de 1 Kg;
- Exercício Unilateral, realizar as 3 séries em cada MI.

Os resultados foram muito interessantes, já que 83% dos idosos estudados conseguiram realizar o protocolo e 60% destes, ficaram acima do Nível 5 (6 no Nível 5, 6 no Nível 6, 1 no Nível 7 e 1 no Nível 8). Não foi evidenciada presença de efeitos adversos como dor ou quedas.

A Mobilidade aumentou de 66 para 70, porém sem significância (p=0.12), foi encontrada uma associação entre Maior Nível do exercício e Maior Mobilidade. Talvez a amostra utilizada, tenha sido determinante para essa ausência de significância.

Um dado interessante, foi que em alguns idosos, o Nível regrediu na avaliação domiciliar (4 no Nível 5, 4 no Nível 6, 1 no Nível 7 e 2 no Nível 8), mas não deixa claro se os mesmos idosos que estavam nesses Níveis estavam em um Nível acima na alta hospitalar. Mas esse dado pode ser uma justificativa para o encaminhamento para um Centro de Reabilitação ou Atendimento Domiciliar.

Na minha visão, este é uma forma muito factível de se avaliar e progredir esse tipo de exercício, claro respeitando as individualidades de cada paciente e que esse exercício deve fazer parte de um programa de Reabilitação.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta da UTI Geral do Hospital Geral do Estado Prof. Osvaldo Brandão Vilela - AL
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa



Referência
1- Pedersen MM, Petersen J, Bean JF, et al. Feasibility of progressive sit-to-stand training among older hospitalized patients. Ploughman M, ed. PeerJ. 2015;3:e1500.