Titulação automática de Oxigenoterapia em pacientes com DPOC

Saudações colegas!!!

A hipoxemia é um sinal frequente em pacientes com exacerbação de DPOC. No post Oxigenoterapia nas Unidades de Emergência em pacientes com DPOC: as recomendações são respeitadas?, comentamos sobre como as recomendações para a administração de oxigênio, para esse perfil de paciente, nem sempre são levadas em consideração. Uma adequada titulação de oxigênio, além de garantir segurança na terapia, reduz custos hospitalares. 

Baseado em um sistema de alça fechada, o FreeO2 é um equipamento que monitora, oferta e ajusta O2 de acordo com a SpO2 de forma automática, com fluxo máximo de 20 L/min. Mas um sistema assim promete mais do que entrega?

O estudo Automated oxygen titration and weaning with FreeO2 in patients with acute exacerbation of

COPD: a pilot randomized trial foi um ensaio clínico randomizado, para comparar se o ajuste automático de 02 é superior ao ajuste manual. Foram avaliados 50 pacientes internados por exacerbação de DPOC (25 no Grupo FreeO2 e 25 no Grupo Controle). A idade média dos pacientes foi de 72 anos e o VEF1 de 37% do predito. 

Os resultados foram muito interessantes, já que os pacientes que utilizaram o FreeO2, mantiveram a SpO2 dentro do recomendado em 80% do tempo, contra 50% no Grupo Controle (p <0.001), também tiveram uma taxa de Hiperóxia 9% menor, além da média de quantidade de O2 ser também menor, mas sem diferença significativa (0,7 L/min vs 1,2 L/min p= 0,06).  Além disso, a titulação automática, reduziu em 1,8 dias a utilização de O2 e o Tempo de internação em 2,8 dias (p= 0.051). 

Já imaginaram poder deambular com o paciente no corredor sem se preocupar com a SpO2 para aumentar a distância e velocidade de marcha?

Pois foi justamente o que o estudo Automatic Oxygen Titration During Walking in Subjects With COPD: A Randomized Crossover Controlled Study verificou. 16 pacientes com DPOC deambularam em ar ambiente, com Oxigênio contínuo (2 L/min) e com o FreeO2. Foram verificadas, Distância percorrida e Dessaturação durante a Deambulação.

Foi verificado que a Distância percorrida com o uso de O2 contínuo foi 35% maior, quando comparada ao ar ambiente, com o FreeO2, a Distância percorrida foi 63% maior. Comparando o FreeO2 com O2 contínuo, a Distância foi 17% maior com o uso do FreeO2. A taxa de Dessaturação também foi menor (FreeO2 - 0.6% vs O2 - 23.9% vs AA - 52.2%, P < .001).

Os autores ressaltam que este instrumento é um protótipo e ainda indisponível para comercialização, mas parece um instrumento promissor.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referência

1- Lellouche F, Bouchard P-A, Roberge M, et al. Automated oxygen titration and weaning with FreeO2 in patients with acute exacerbation of COPD: a pilot randomized trial. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2016;11:1983-1990. doi:10.2147/COPD.S112820.

2- Lellouche F, L'Her E, Bouchard PA, Brouillard C, Maltais F. Automatic Oxygen Titration During Walking in Subjects With COPD: A Randomized Crossover Controlled Study. Respir Care. 2016 Nov;61(11):1456-1464. Epub 2016 Oct 18.

Estimar a pressão de cuff pela palpação possui acurácia?

Olá colegas!!!

- Ô Fisio, vem ver o cuff aqui. O Fisio vai lá e dá uma apertadinha e diz: Tá boa (a pressão).

Na postagem Gambiarra do Cufômetro: Podemos confiar? comentamos sobre a inferioridade dos manômetros artesanais para aferição da pressão do cuff, em relação aos dispositivos comerciais. A aferição da pressão do cuff por palpação ainda é muito comum no cotidiano.

Mas esse método de avaliação possui sua acurácia?

O estudo italiano Cuff pressure monitoring by manual palpation in intubated patients: How accurate is it? A manikin simulation study se propôs a responder essa dúvida. O estudo foi feito em um manequim e a amostra composta por 68 enfermeiros de 3 UTI's da Itália.

O resultado foi interessante, já que 68% dos participantes estavam equivocados. Apenas 10% dos sujeitos conseguiram, através da palpação, detectar corretamente a pressão dentro do intervalo recomendado (20-30 cmH2O)

O estudo Comparison of the Orotracheal Tube Cuff Pressure Estimated by Palpation vs. the Measurement Taken with a Manometer foi realizados com anestesistas em 40 pacientes, que classificaram, através da palpação, se o cuff estava super-inflado, normal ou desinflado. Posteriormente à palpação, outro avaliador fez a medição com o manômetro adequado. Na avaliação dos anestesistas, 75% dos cuffs estavam Adequados, mas quando a aferição foi feita pelo manômetro apenas 27,5% dos cuffs estavam com a pressão adequada. 

Mas existe concordância? Este mesmo estudo encontrou que a concordância entre avaliadores é fraca (Kappa = 0.21).

Esses dados reiteram a necessidade de medidas objetivas e mais precisas.

Até a próxima!!!!

Créditos ao colega Marcelo Zager.

Caio Veloso da Costa

Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO

Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1-  Giusti, Dr. Gian Domenico et al. Cuff pressure monitoring by manual palpation in intubated patients: How accurate is it? A manikin simulation study. Australian Critical Care. 2016. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.aucc.2016.10.001

2- Muñoz VE, Mojica S, Gómez JM, Soto R. Comparison of the Orotracheal Tube Cuff Pressure Estimated by Palpation vs. the Measurement Taken with a Manometer. Rev. Cienc. Salud. 2011; 9(3): 229-236.

Temas de Fisioterapia em Urgência e Emergência - VNI em pacientes com Fibrose Pulmonar: Uma área cinza

Saudações colegas!!!

Pacientes com Fibrose Pulmonar (FP) fazem parte daqueles que visitam frequentemente o PS pela piora da Insuficiência Respiratória Crônica. A sobrevida após o diagnóstico varia de 2 a 7 anos e 93% deles são hospitalizados por pelo menos 30 dias nos últimos 6 meses de vida. Cerca de 66% desse perfil de paciente apresenta Dispnéia como sintoma contínuo. 

Dentre as causas de procura do PS estão a Infecção Respiratória, Edema Agudo Pulmonar e Evolução da Fibrose. Por apresentar IRpA, a VNI aparece como tratamento de primeira linha. Mas será que devemos instituir essa terapêutica?

A literatura sobre a utilização da VNI em pacientes com FP ainda é muito escassa, mas parece haver uma resposta: A Taxa de Falha é ALTA!!!

O estudo Noninvasive ventilation in the event of acute respiratory failure in patients with idiopathic pulmonary fibrosis fez uma análise retrospectiva de 18 pacientes com FP e utilizaram VNI como primeira linha de tratamento. A VNI foi administrada pelo maior tempo possível, com períodos de 30-60 minutos de "descanso" para que o paciente pudesse se alimentar. A VNI foi ajustada no modo BiPAP com IPAP necessário para manter Vt de 6-8 mL/Kg, com limite de 25 cmH2O e EPAP necessário para SpO2 máxima de 92% ou PaO2 > 65 mmHg. Dos 18 pacientes, 10 necessitaram de VMI (Taxa de Falha de 55,6%) e todos faleceram dentro de 20 dias. Maiores valores de Proteína C Reativa (72.0 vs 20.7 μg/mL; P =.0289) e Pró-BNP (4528.8 vs 634.6 pg/mL; P =.023) foram associados a piores desfechos. Porém, mesmo aqueles que tiveram sucesso com a VNI, tiveram sobrevida de 1 ano, sendo que 85,9% deles faleceram dentro de 3 meses.

No estudo Noninvasive Ventilation in Acute Exacerbation of Idiopathic Pulmonary Fibrosis, o resultado foi bem semelhante, já que a Taxa de Falha da VNI foi acima de 50%. Baixos valores de PaO2 foram associados a piores desfechos. A sobrevido dos pacientes que tiveram sucesso foi de 30 dias para 45%.

Devemos ter noção que a Fisiopatologia da FP, principalmente quando acomete grandes áreas pulmonares, não favorece os efeitos benéficos da VNI e que além disso, encontramos no cotidiano, pacientes em estágio terminal da FP. Uma alternativa a ser pensada são os Cuidados Paliativos, para manejo dos sintomas nessa fase.

Além, de literatura escassa, os estudos são de baixa qualidade, o que dificulta nossa tomada de decisão mais assertiva. A utilização e estratégia da VNI deve ser individualizada e deve sempre priorizar o conforto e redução de sintomas.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa

Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO

Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências

1- Rajala K, Lehto JT, Saarinen M, Sutinen E, Saarto T, Myllärniemi M. End-of-life care of patients with idiopathic pulmonary fibrosis. BMC Palliative Care. 2016;15:85. doi:10.1186/s12904-016-0158-8.

2- Yokoyama T, Kondoh Y, Taniguchi H, Kataoka K, Kato K, Nishiyama O et al. Noninvasive Ventilation in Acute Exacerbation of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Inter Med. 2010;49:1509-14.

3- A. Vianello et al. Noninvasive ventilation in the event of acute respiratory failure in

patients with idiopathic pulmonary fibrosis. J Crit Care (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jcrc.2014.03.019

4- Claudett KHB. Noninvasive ventilation in the event of acute respiratory failure in

patients with idiopathic pulmonary fibrosis: Waiting for? [Letter to editor]. Journal of Critical Care 29 (2014) 1128

Como prescrever minha terapia - ICU Mobilty Scale

Olá colegas!

Na postagem Como prescrever a minha terapia? Physical Function ICU Test. comentamos sobre a utilização da Physical Function ICU Test como ferramenta para classificação de funcionalidade e uma proposta terapêutica, baseada na classificação da PFIT. 

Outra ferramenta para avaliação de funcionalidade de pacientes críticos é ICU Mobility Scale (IMS), e o estudo A Binational Multicenter Pilot Feasibility Randomized Controlled Trial of Early Goal-Directed Mobilization in the ICU foi um estudo realizado na Austrália e na Nova Zelândia. O objetivo do ensaio clínico randomizado foi determinar se uma terapia guiada pela instrumento IMS aumenta as taxas de mobilidade em pacientes da UTI.



A IMS é uma escala com pontuação de 0-10, onde 10 significa maior Funcionalidade (Imagem 1)

Os desfechos avaliados foram Funcionalidade pela IMS, Força Muscular (MRC), Tempo de Ventilação Mecânica, UTI e Internação Hospitalar, bem como foi feito um follow-up de 6 meses após a alta hospitalar, sendo avaliada Qualidade de Vida, Independência Funcional para AVD's, Níveis de Ansiedade e Depressão.

50 pacientes completaram o estudo (21 no Grupo IMS e 29 no Grupo Controle). 

O Grupo IMS teve a prescrição baseada na escala (Imagem 2), e tinha tempo de terapia mínimo (Duração), sempre utilizando o maior nível funcional do paciente. A intensão era progredir a terapia de acordo com a melhora na Funcionalidade, com objetivo de se ofertar até 60 minutos de terapia.

Já o Grupo Controle, recebeu intervenção usual, sem um objetivo e tempo de terapia pré-definidos. 

O planejamento terapêutico de ambos os grupos era o de promover atividades como Mobilidade no Leito, Sedestação, Ortostatismo e Deambulação. A terapia não era iniciada ou interrompida se o paciente apresentasse Instabilidade Cardiovascular (FC > 150 bpm, Lactato > 4 mmol, Uso de Drogas Vasoativas > 0,2 μg/kg/min onde a dose foi aumentada nas últimas 6h) ou Instabilidade Respiratória (FiO2 > 60%, PEEP > 15 cmH2O, Posição Prona, Uso de Óxido Nítrico ou Ventilação de Alta Frequência).

Os resultados foram muito interessantes, já que a terapia guiada trouxe melhores resultados nos desfechos. A Funcionalidade média na alta do Grupo IMS foi de 7,5 vs 5,6 do Grupo Controle ( p = 0.01), o Tempo Médio de Terapia no IMS foi de 20 minutos diários, já no GC, o tempo foi de 7 minutos/dia (p = 0.002). Em relação as atividades, 90% dos pacientes do IMS ficaram de pé e 66% deambularam dentro de 7 dias vs 62% e 38% do GC (p= 0.02 e 0,05 respectivamente). Os outros desfechos como Tempo de VM, UTI, Internação Hospitalar e Força Muscular, bem como os desfechos pós-alta, não tiveram diferença significativa. A agitação foi citada como o evento adverso encontrado (1 paciente no IMS e 2 no GC). 

Interessante ressaltar que o Grupo IMS tinha indivíduos mais velhos (64 vs 53 anos p=0,003) e o APACHE II era maior (19,8 vs 15,9 mas sem diferença significativa p= 0,07). Além disso, o Nível de Sedação (Escala RASS) reportado era semelhante em ambos os grupos.

Esse estudo é importantíssimo, pois toca em temas interessantes como Dose Terapêutica e Diagnóstico Cinesiológico-Funcional em pacientes críticos, também podemos analisar a utilidade desse tipo de instrumento como Indicador de Qualidade, tanto assistencial, como de desempenho dos Serviços de Fisioterapia.

Devemos nos apropriar dos nossos próprios desfechos.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa

Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO

Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1- Hodgson C, Needham D, Haines K, Bailey M, Ward A, Harrold M, et al. Feasibility and inter-rater reliability of the ICU Mobility Scale.Heart Lung. 2014 Jan-Feb;43(1):19-24.

2-  Hodgson CL, Bailey M, Bellomo R, et al. A Binational Multicenter Pilot Feasibility Randomized Controlled Trial of Early Goal-Directed Mobilization in the ICU. Crit Care Med 2016;44:1145-52. 10.1097/CCM.0000000000001643