30 de outubro de 2015

Ascenda o Fósforo para o Desmame.

Olá colegas!!!

O sucesso no desmame e na extubação depende de muitos fatores como Pico de Fluxo de Tosse, Nível de consciência, Endurance e Força muscular, entre outros. 
Dentre os parâmetros que são analisados para a tomada de decisão de extubação, estão os Eletrólitos, mas dentre eles parece que o Fósforo tem um papel importante.
Durante o período que fiz a Residência Multiprofissional na UNIFESP, tinha uma preceptora chamada Priscila Sandri que era muito enfática em relação ao Fósforo e a pulga que ela deixou atrás da minha orelha me perseguiu por anos. E ela tem razão.
Em uma análise retrospectiva realizada na UTI do Hospital Universitário da Hacettepe University em Ankara - Turquia foi constatado que a Hipofosfatemia pode ser um fator de risco para falha no desmame.
Foram avaliados 76 pacientes em ventilação mecânica no período de 2005 a 2010 que haviam falhado no desmame/extubação e compararam com pacientes que haviam tido sucesso no processo. A média de idade foi de 65 anos, o APACHE de 20,9 e o SOFA 4,6. A taxa de falha nesses pacientes foi de 71,1%. O risco de falha quando o paciente tinha hipofosfatemia foi de 88,9%, se não apresentasse hipofosfatemia, o risco era de 65,5% (Risk Ratio: 1.36 p= 0.096).
Na regressão logística foram identificados como fatores de risco para falha no desmame: Presença de doença pulmonar crônica, Alto escore de SOFA na admissão, Uremia no dia do TRE e na extubação e Hipofosfatemia. Para cada 1 mg/dL de incremento no Fósforo, a probabilidade de falha reduz (OR: 0.43).
Em outro estudo, realizado em duas UTI's de Nova Jersey - EUA (School of Health and Medical Sciences of Seton Hall University). Foram avaliados 193 pacientes, destes 66 tiveram sucesso no desmame. Foi encontrado que a Hipofosfatemia constituiu um risco para a falha (Risco Relativo: 1.18 p = 0.01) quando comparados aos pacientes que apresentaram níveis de fósforo normais.

Então colegas, vamos ficar de olho no Fósforo.

Até a próxima!!!


Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta da UTI Geral do Hospital Geral do Estado Prof. Osvaldo Brandão Vilela - AL
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa





Referências:
1- Kara AKızılarslanoğlu MCBolayır BOrtaç Ersoy EÖcal SÇakır BTezcan STopeli A
Effect of hypophosphatemia on weaning success from mechanical ventilation.Tuberk Toraks. 2015 Jun;63(2):102-8.

2- Alsumrain MHJawad SAImran NBRiar SDeBari VAAdelman M.  Association of hypophosphatemia with failure-to-wean from mechanical ventilation.Ann Clin Lab Sci. 2010 Spring;40(2):144-8.

Fisioterapia em Mulheres com Câncer de Mama

Saudações colegas, com muito prazer convidamos a Fisioterapeuta Thais Lucia Pinheiro para falar sobre a Fisioterapia em mulheres com Câncer de Mama e de sua experiência com esse perfil de pacientes.

Por Thais Pinheiro.
 
As neoplasias mamárias são o tipo de câncer que mais acomete as mulheres, depois do câncer de pele não melanoma. Segundo o INCA há uma expectativa de surgimento de cerca de 57.120 novas mulheres diagnosticadas anualmente no Brasil por esta doença, e este número só vem crescendo...
A fisioterapia precoce tem como objetivo prevenir complicações que poderão ocorrer caso não se tenha o adequado conhecimento dos fatores prognósticos. Do ponto de vista clínico, os mais importantes são o tamanho do tumor e o comprometimento axilar. O conhecimento dos fatores prognósticos é fundamental na determinação dos programas fisioterapêuticos.

A prevenção de complicações deve estar presente em todas as fases do câncer de mama: no diagnóstico; no tratamento (quimioterapia, radioterapia, hormonioterapia e cirurgia); na recorrência da doença e nos cuidados paliativos. É fundamental iniciar um programa fisioterapêutico precocemente, quando as pacientes ainda não apresentam complicações, como limitações de movimentos, dor, linfedema, aderência cicatricial e fibrose dos coletores linfáticos. No entanto, muitas são encaminhadas tardiamente, o que diminui a probabilidade de recuperação. Nesses casos a fisioterapia também auxilia na prevenção e/ou diminuição de quadros de fadiga muscular e náuseas.
Quando as pacientes tem contato com o fisioterapeuta já no pré operatório, tem oportunidade de falar sobre suas ansiedades, tirar dúvidas sobre curativos, pontos e movimentação do braço. Ainda nesse período, a notícia sobre a doença e intervenção cirúrgica, leva à paciente inconscientemente adotar posturas de tensão muscular na região do pescoço e ombros. Por isso nessa fase já é importante que o fisioterapeuta avalie a presença de alterações posturais e tensionais, avalie a função do ombro e a força muscular dos braços e oriente a paciente como será o acompanhamento no pós-operatório e identificar possíveis complicações.

A fase do pós operatório imediato tem como objetivo identificar alterações neurológicas ocorridas durante o ato operatório (n. intercostobraquieal e n. torácico longo), presença de dor, edema linfático precoce e alterações na dinâmica respiratória. Já ao decorrer do tratamento, o propósito é a recuperação funcional e, consequentemente, melhorar a qualidade de vida para a paciente.
O fisioterapeuta irá orientá-la a posicionar o braço na cama com o auxílio de travesseiros e orientar exercícios leves para o braço, assim como realizar exercícios respiratórios e deambuação. Nessa fase os exercícios respiratórios são muito importantes, eles ajudarão a recuperar a função pulmonar e prevenir complicações respiratórias. O uso do sutiã compressivo é muito importante, ele ajuda a pele a colar e evita o inchaço na mama e tórax. Nessa fase ainda o fisioterapeuta ensinará a fazer a automassagem, que nada mais é do que uma drenagem linfática realizada pela própria paciente afim de ajudar a prevenir a presença de inchaço no membro superior homolateral a cirurgia.

Se não houver complicações pós-operatórias, em alguns dias a paciente estará de alta hospitalar, indo para casa com os pontos e com os drenos, é importante alertar a paciente que não esqueça que os cuidados e a automassagem devem continuar sendo feitos em domicilio. Nas primeiras semanas, provavelmente a paciente ainda estará com o dreno aspirativo e com os pontos, portanto as orientações são de não levantar o braço acima de 90º para que a ferida operatória não abra, pois somente na avaliação, a amplitude de movimento é livre. Em alguns casos o médico e o fisioterapeuta podem liberar a movimentação livre do braço de acordo com o limite de dor.

Os recursos analgésicos (TENS, crioterapia, mobilização passiva, técnicas de relaxamento muscular, acupuntura) complementam o tratamento fisioterapêutico que pode ser medida pelo grau de independência alcançado pela paciente, proporcionando alívio da dor, diminuindo os riscos de infecção, aumentando a mobilidade de membros superiores e reduzindo a necessidade de medicamento como analgésicos.

Durante o período de internação o enfoque é global, prevenindo, minimizando e tratando complicações respiratórias, motoras e circulatórias. A dor é uma das principais e mais frequentes queixas da paciente, devendo ser valorizada, controlada e tratada em todas as etapas da doença, as diversas técnicas para analgesia caracterizam a fisioterapia em oncologia.

Thais Lucia Pinheiro - Fisioterapeuta

Especialista em Saúde da Mulher - ABRAFISM/COFITTO
Especialização em Fisioterapia em Ginecologia - Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP
Especialização em Ergonomia - Universidade Gama Filho
Mestranda em Ginecologia pela disciplina de Mastologia - Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP
Preceptora da Especialização de Fisioterapia em Ginecologia e da Residência Multiprofissional em Saúde da Mulher da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP
Coordenadora da Academia VO2 Personal
Conselheira do Caderno de Uroginecologia da Revista Fisioterapia Brasil
Contato: thaispin@hotmail.com


Referencias Bibliográficas
·         ABREU, Evaldo; KOIFMAN, Sérgio. Fatores prognósticos do câncer da mama feminina. Revista Brasileira de Cancerologia, Rio de Janeiro, v.48, n.1, p.113-31. 2002.
·         BATISTON, Adriane Pires; SANTIAGO, Silvia Maria. Fisioterapia e complicações físico-funcionais após tratamento cirúrgico do câncer de mama. Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.12, n.3, p.30-35. 2005.
·         BERGMANN, Anke et al. Fisioterapia em mastologia oncológica: rotinas do Hospital do Câncer III/INCA. Revista Brasileira de Cancerologia, Rio de Janeiro, v.52, n.1, p.97-109. 2006.
·         BERGMANN, Anke. Fisioterapia no câncer de mama: assistência, ensino e pesquisa. Trabalho apresentado na Semana de Fisioterapia da Universidade Estácio de Sá, maio de 2008. Petrópolis. 2008.
·         BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Controle do câncer de mama: documento de consenso. Rio de Janeiro: Inca. 2014.
·         GUNDERSON; et al. Palliative Care For Bone , Spinal Cord, Brain and Liver Metastases. Clinical Radiation Oncology. 2ed. 2007. p.437.
·         INSTITUTO ONCOGUIA; Disponível em: <http://www.oncoguia.org.br/conteudo/fisioterapia-no-pos-operatorio-do-cancer-de-mama> Acesso em: 23 de out. 2015.

·         FARIA, Lina; As práticas do cuidar na oncologia: a experiência da fisioterapia em pacientes com câncer de mama. v.17, supl.1, jul. 2010, p.69-87.

25 de outubro de 2015

Avaliação de Mobilidade/Funcionalidade em Pacientes Críticos

Saudações colegas.
Avaliar a Mobilidade/Funcionalidade é de extrema importância na nossa prática, já que podemos, além de estabelecer o nível funcional, extrair informações que podem nos auxiliar a construir um Planejamento Terapêutico. 
A Mobilidade em Terapia Intensiva vem sendo muito estudada nos últimos quatro anos, já que existe uma associação entre Mobilidade e Desfechos Favoráveis (Menor tempo de VM, Mortalidade, e Tempo de internação, além de Maior Força Muscular e Capacidade Funcional. Devido a esse impacto, existem publicadas, pelo menos 26 ferramentas para avaliação da Mobilidade em UTI.
Mas qual o motivo de termos que utilizar ferramentas específicas?
Recentemente, foi publicada uma Revisão Sistemática com Metanálise, onde o resultado demonstrou a ausência de efeitos da Mobilização Precoce no Status Funcional (Mobilização Precoce não melhora Status Funcional...), mas o ponto em questão é que as escalas utilizadas não eram específicas para avaliação funcional de pacientes críticos.
Dentre as 26 ferramentas, figuram as principais e com maior número de publicações: ICU Mobility Scale (IMS), FSS ICU Mobility Scale (IMS)Functional Status Score (FSS-ICU)The Perme Intensive Care Unit Mobility Score, Physical Function ICU Test (PFIT) e Chelsea Critical Care Physical Assessment tool (CPAx). Cada uma com sua particularidade e aplicabilidade.
  1. IMS -  avalia puramente a Mobilidade, com escore de 0 (Restrito ao Leito) a 10 (Deambula sem auxílio por pelo menos 5 metros).
  2. FSS -  baseada na MIF, possui 2 categorias: Mobilidade no Leito e Saída do Leito, com 5 ítens a serem avaliados no total, com pontuação de 0 (Não realiza) a 7 (Independência).
  3. Perme -  já analisada por nós (Escala Perme de Avaliação Funcional em UTI. Estamos no caminho certo!) vem com itens interessantes, como a Identificação de Barreiras à Mobilização, Força e Endurance, além de categorias de Mobilidade.
  4. PFIT - de fácil aplicação, pode servir como base para prescrição e progressão da terapia (Como prescrever a minha terapia? Physical Function ICU Test.), seus autores ainda recomendam que essa sistemática poderia ser transportada para outros setores hospitalares, com pacientes mais estáveis e fora da UTI.
  5. Chelsea - além de Mobilidade, inclui avaliação de Tosse e de Função do Sistema Respiratório.
Mas qual dessas devemos utilizar? Um recente estudo realizado na Austrália Functional outcomes in ICU – what should we be using? - an observational study, comparou três dessas ferramentas, PFIT, FSS e IMS. Foi encontrado uma superioridade da PFIT e FSS, para avaliação de status funcional. Mas o que devemos levar em consideração na decisão clínica para a escolha de uma das escalas, é o perfil do paciente e da unidade em que trabalhamos, bem como conhecimento sobre cada uma dessas ferramentas, pois nada exclui que exista a necessidade do uso de mais de uma dessas ferramentas na nossa prática diária.
Outra coisa que temos que ter em mente, é que devido ao fato de essas escalas serem recentes, nenhuma delas, até o momento, está Adaptada e Validada para o português. A FSS e a Perme, já estão em processo de validação.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa




Referências
1- Castro-Avila AC, Serón P, Fan E, Gaete M, Mickan S.  Effect of Early Rehabilitation during Intensive Care Unit Stay on Functional Status: Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015 Jul 1;10(7):e0130722.

2- Hodgson CNeedham DHaines KBailey MWard AHarrold M, et alFeasibility and inter-rater reliability of the ICU Mobility Scale.Heart Lung. 2014 Jan-Feb;43(1):19-24.

3- Thrush ARozek MDekerlegand JLThe clinical utility of the functional status score for the intensive care unit (FSS-ICU) at a long-term acute care hospital: a prospective cohort study.Phys Ther. 2012 Dec;92(12):1536-45.

4- Perme C, Nawa RK, Winkelman C, Masud F.A Tool to Assess Mobility Status in Critically Ill Patients: The Perme Intensive Care Unit Mobility Score.Methodist Debakey Cardiovasc J. 2014;10(1):41-9.

5- Skinner EH, Berney S, Warrillow S, Denehy L. Development of a physical function outcome measure (PFIT) and a pilot exercise training protocol for use in intensive care unit. Crit Care and Resusc. 2009;11(2):110-115.

6- Corner EJ, Soni N, Handy JM, Brett SJ. Construct validity of the Chelsea critical care physical assessment tool: an observational study of recovery from critical illness. Critical Care. 2014;18(2):R55.

7- Parry SM, Denehy L, Beach LJ, Berney S, Williamson HC, Granger CL. Functional outcomes in ICU – what should we be using? - an observational study. Critical Care. 2015;19(1):127.