19 de agosto de 2015

CARTA ABERTA AOS FISIOTERAPEUTAS II

São Paulo, 15 de Agosto de 2013.
Já faz algum tempo que escrevi  a “CARTA ABERTAS AOS FISIOTERAPEUTAS - DIRETRIZES PRIORITÁRIAS DE ATENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PACIENTES CRÍTICOS ADULTOS" e, agora, resolvi fazer alguns complementos; advertindo os gestores em serviços de fisioterapia , bem como os  que ditam as regras do “ jogo”, sejam, públicos, privados e, principalmente as universidades formadoras.
Historicamente, precisamos buscar na graduação o começo do fim. Fui supervisor de estágio em UTI por 15 anos e presenciei a mudança da rota; começamos a priorizar as atividades compartilhadas e deixamos a funcionalidade de lado.
Obviamente outros profissionais da saúde adoraram essa mudança de comportamento, menos o paciente que teve, obrigatoriamente, ficar confinado ao leito. 
Segundo a pesquisa do médico José Luiz Gomes do Amaral, a principal queixa do paciente de terapia intensiva está relacionada à IMOBILIDADE. E o que estamos fazendo?; respondo, estamos trocando cadarço do cânula endotraqueal, montando circuitos de ventiladores mecânicos, transportando pacientes, testando laringoscópio para outro profissional usar. Isto é atividade de nível médio, de baixa complexidade, como afirma a nobre fisioterapeuta, Dra. Marta Damasceno.
Não fazemos mais medidas de funcionalidade e incapacidade, diagnóstico, prognóstico e muito menos medidas de resultados.
Precisamos rever, mesmo achando que sabemos, o que é fisioterapia e conceitos de funcionalidade e incapacidade. O que temos dado à população é uma profissão que não reconheço como fisioterapeuta e que se enquadra em atividade tecnicista. Para tanto, podemos pedir ao COFFITO que reconheça essa “nova” profissão e autorize a formação de cursos de nível médio, ao exemplo do modelo de técnicos de enfermagem. Isto ofende a todos nós, é claro.
Quantos fisioterapeutas conseguem realizar fisioterapia, na concepção da profissão, em pacientes internados?
Enfim, não temos o direito de negar ao ser humano que precisa, uma bela e resolutiva profissão, esse é nosso ofício.
Afinal amanhã seremos paciente e, o que você esperaria deste profissional?

Luís Antônio Nunes
Fisioterapeuta

Somente a Fisioterapia faz Mobilização Precoce?

Olá colegas!
No Brasil, a Mobilização Precoce é uma conduta Fisioterapêutica, mas lá fora, ainda existe compartilhamento dessa atividade com outros membros da equipe, já que em muitos países, não há presença fixa de Fisioterapeutas na UTI, ou são solicitados ao setor, somente em casos de reabilitação intensiva. 
Em estudo realizado no Massachusetts General Hospital, na UTI Cirúrgica, comparou os Níveis de Atividade dos pacientes submetidos a Mobilização Precoce realizada pela Equipe de Enfermagem ou por Fisioterapeutas. A Mobilização foi definida como Atividades no leito, na Beira do leito, Sedestação em Poltrona e Deambulação. O Nível de atividade foi avaliado por uma Escala de 0 a 4, onde 0 = Não mobilizado por alguma contraindicação; 1 = Mobilização Passiva; 2 = Transferência para poltrona com auxílio de guindaste ou Sedestação na beira do leito; 3 = Ortostatismo na beira do leito ou na poltrona; 4= Deambulação. A mobilização foi realizada diariamente pela Equipe de Enfermagem. Já os Fisioterapeutas, realizavam quando solicitados pela Equipe Médica. Foram realizadas 159 avaliações pela Equipe de Enfermagem e 73 pelos Fisioterapeutas. O resultado demonstrou que o Nível de Atividade avaliada pelos Fisioterapeutas foi Maior (2.3 vs 1.2  P >0001). Além de as Barreiras para a Mobilização listadas serem diferentes. A Equipe de Enfermagem listou Instabilidade Hemodinâmica (26% vs 12%, P = 0,03) e Hemodiálise (12% vs 1%, P = 0,03) como maiores Barreiras, já os Fisioterapeutas indicaram o Déficit Neurológico como maior barreira (18% vs 38%, P = 0,002).
Em outro estudo, na cidade de Ohio, a Mobilização Precoce foi inteiramente realizada pela Equipe de Enfermagem, e o resultado foi um Maior Nível de Mobilização e Menor tempo de internação na uti e hospitalar, bem como menores níveis de ansiedade. Vale ressaltar, que haviam Fisioterapeutas na equipe, mas o papel deles não foi descrito.
Claro que temos que ter uma idéia que talvez, a configuração da equipe seja diferente, mas pelas definições da Confederação Mundial de Fisioterapia (WCPT): "Fisioterapeutas prestam serviços para desenvolver, manter e restaurar a capacidade funcional e o movimento humano".  Ou seja, nós que temos conhecimento de Biomecânica, Cinesiologia, Funcionalidade, e de uma dimensão menor (e isso é uma pena) de Fisiologia do Exercício. A nossa terapia, não só visa a Mobilidade, mas também o restabelecimento das funções do sistema Cardiovascular, Respiratório e Neuromuscular, utilizando-se de artefatos que fazem parte do nosso rol de atuação como Eletroestimulação Neuromuscular, Cicloergômetro e outras ferramentas.

Fica a Reflexão.

Até a próxima!!!


Referências:

1- Garzon-Serrano et al. Early Mobilization in Critically Ill Patients: Patients’ Mobilization Level Depends on Health Care Provider’s Profession. American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. 2011;3:307-13.

2- Klein KMulkey MBena JFAlbert NMClinical and psychological effects of early mobilization in patients treated in a neurologic ICU: a comparativestudyCrit Care Med. 2015 Apr;43(4):865-73.

3- Grimandi R, Paupy H, Prot H, Giroux-Metges MA, Giacardi C. Early Mobilization in ICU: About New Strategies in Physiotherapy’s Care[Letter to autor]. Crit Care Med. 2015;43(9):e400.


16 de agosto de 2015

Por que devemos nos preocupar com o MRC no momento da alta?

Saudações colegas!!!

Avaliar a força muscular, através da MRC, é fundamental para o nosso Planejamento Terapêutico dentro da UTI. O escore MRC é critério diagnóstico para a Fraqueza Muscular Adquirida na UTI, e essa condição traz enormes prejuízos funcionais (Post - Síndrome Pós-Terapia Intensiva). Apesar de simples e rápida aplicação, ainda subestimamos o poder que essa avaliação possui.

Em estudo multicêntrico e binacional, realizado na Austrália e Nova Zelândia, avaliou 192 pacientes críticos com seguimento de 6 meses após a alta.

Os pacientes eram submetidos a Mobilização Precoce, com ênfase em Saída do Leito, sendo interrompida após 14 dias ou após a extubação. A maioria das terapias (n=94, 45%) foi realizada no leito e iniciada em média no 5º dia após a admissão e com frequência de 2 terapias diárias em média, sendo a primeira deambulação realizada após 9 dias. Sedestação na beira do leito (n=22, 11%), Ortostatismo (n=11, 5%) e Deambulação (n=24, 12%) foram menos frequentes.

O escore MRC foi avaliado no momento da alta e após 90 dias e 6 meses. A taxa de FMA-UTI foi de 52%, com MRC médio de 43, essa média traz uma resposta interessante, já que a taxa de FMA-UTI encontrada em estudos prévios, demonstrou uma prevalência de até 80%, essa taxa menor, pode estar relacionada a implementação do protocolo de Mobilização Precoce. Dos 192 pacientes avaliados, 141 estavam vivos em 90 dias e 120 após 6 meses e um escore menor de MRC foi associado a maior mortalidade em 90 dias. A taxa de retorno ao trabalho foi de apenas 38% após 6 meses.


O interessante deste trabalho foi que o Planejamento Terapêutico só foi cumprido em 16% dos casos, ou seja, das oportunidades de se realizar Mobilização Precoce, 84% delas não ocorreu devido a presença de pelo menos uma Barreira (Inadequada sedação, Catéter Femural, Agitação, Drogas Vasoativas, Instabilidade respiratória, Presença de Tubo Orotraqueal e Fraqueza). Como assim, fraqueza e presença de tubo é barreira para se realizar Mobilização???!!!.

Um ensaio clínico randomizado realizado no Reino Unido, se propôs a verificar se a reabilitação após a alta pode interferir na Função Física e Qualidade de Vida em pacientes com FMA-UTI. Foram incluídos 20 pacientes com tempo de VM maior que 48 horas e MRC abaixo de 48. A intervenção foi baseada em terapia ambulatorial por 16 semanas. O resultado foi uma melhora de 157m no TC6M e melhora no escore do SF-36.

Esses dados são muito importantes para nós, pois assim podemos encaminhar os pacientes de alta da UTI para continuação de acompanhamento de reabilitação baseado pelo escore MRC.

Até a próxima!!!


Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa





Referências:
1- The TEAM Study Investigators. Early mobilization and recovery in mechanically ventilated patients in the ICU: a bi-national, multi-centre, prospective cohort study. Critical Care. 2015;19:81.

2- B. Connolly et al.. Exercise-based rehabilitation after hospital discharge for survivors of critical illness with intensive care unit–acquired weakness: A pilot feasibility trial.  Journal of Critical Care 30 (2015) 58998.

4 de agosto de 2015

Fisioterapia na Fadiga Oncológica

Saudações colegas!!!
Mais uma vez, trazemos a Dra Lívia Zalaf. Dessa vez, ela aborda a Fadiga Oncológica e como a Fisioterapia pode ajudar esses pacientes.


A fadiga é um sintoma prevalente na doença oncológica, manifestando-se entre 75% e 95% dos doentes. A fadiga relacionada ao câncer pode ser definida como uma persistente e subjetiva sensação de cansaço relacionada à doença ou ao seu tratamento interferindo no desempenho das atividades de vida diárias. Pode variar na sua intensidade e duração, e ser acompanhada de outros sintomas como a sensação de falta de energia, exaustão, perda de interesse por atividades anteriormente prazerosas, fraqueza, dispneia, dor, alterações de paladar, prurido, lentidão, irritabilidade e perda de concentração, podendo exercer influência direta em aspectos de ordem psicológica, fisiológica, comportamental, social/familiar, prejudicando a qualidade de vida do paciente.

Mas como podemos identificar e diferenciar da fadiga oncológica da fadiga comum? De acordo com Schneider e Lopes (2004), a fadiga oncológica é persistente, interfere no dia a dia do paciente, é marcada pela falta de energia, pela sonolência, fraqueza muscular, perturbação do hu­mor, com diminuição da performance cognitiva e da qualidade de vida, e com custos econômicos acrescido. Além disso, na fadiga oncológica esses fatores comumente persistem até após o fim do tratamento oncológico.

O paciente oncológico pode ter sua fadiga atribuída à diversas causas: estado hipermetabólico associado com o crescimento tumoral, competição entre o organismo e o tumor por nutrientes, efeitos deletérios da quimioterapia e da radioterapia, ingesta nutricional inadequada associada a náusea e vômitos decorrentes da terapêutica antineoplásica, anemia, distúrbio do sono e a incerteza e medo quanto ao futuro e a morte. Pegorare (2014), verificou em seu trabalho que as pacientes submetidas à tratamento quimioterápico foram mais acometidas pela fadiga do que aquelas em tratamento radioterápico. Machado (2008) evidenciou em seu trabalho a fadiga secundária à quimioterapia causando importante impacto na qualidade de vida de pacientes oncológicos.

A fisioterapia não só pode atuar, como tem um papel muito importante na fadiga oncológica. O baixo nível de atividade física tem sido visto como um dos principais fatores contribuintes para a fadiga, e isso evidencia a importância do nosso papel (DIMEO, 2004).
A partir da cinesioterapia podemos proporcionar mobilidade, flexibilidade, coordenação, aumento da forca muscular e resistência à fadiga (FLORENTINO, 2012). Lupion (2014), realizou uma revisão sistemática afim de analisar os efeitos de um programa de treinamento físico em pacientes com câncer de pulmão. Finalizando com 26 artigos para análise, o tempo de intervenção dos estudos analisados variou de uma a doze semanas, e a duração, de acordo com a tolerância do paciente, podendo durar até 3 horas por sessão. A intensidade do treinamento variou de 60 a 80% da capacidade máxima do paciente, e a frequência, desde todos os dias até duas vezes na semana. Em relação ao tipo de exercício, os trabalhos analisados utilizaram predominantemente o exercício aeróbio, tanto em esteira quanto em cicloergômetro. Alguns artigos também utilizaram treinamento de força muscular. Para avaliação da fadiga foram utilizados questionários como o EORTC QLQ-C30 e o FACT- Fadigue Subscale. Alguns dos trabalhos indicavam que programas de exercícios melhoram a qualidade de vida a partir da redução da fadiga, redução da sensação de falta de ar, melhora da tolerância ao exercício e da força muscular, melhorando a condição funcional e social do indivíduo. Porém, ao final do estudo o autor relata que não se pode concluir o melhor protocolo de treinamento para a prevenção e tratamento de pacientes portadores de câncer de pulmão, pois os estudos são escassos, de baixa qualidade, metodologias e desfechos muito diferentes e resultados contraditórios.

Moraes (2014), realizou uma revisão de literatura verificando a viabilidade do treinamento físico, especificamente em pacientes com diagnóstico prévio de câncer de cabeça e pescoço.  Diferentes protocolos de exercícios foram utilizados nos artigos analisados, entre eles; exercícios passivos com foco em região proximal de membros superiores três vezes na semana por uma média de 97 dias, exercícios resistidos três vezes por semana durante 12 semanas com carga aumentando gradativamente, exercícios ativos livres, alongamento, cuidados posturais, fortalecimento muscular por um período de três meses após a cirurgia, exercícios de grandes grupos musculares com faixa elástica duas vezes por semana durante 12 semanas. Não foram citados em todos os artigos os métodos de mensuração da fadiga, mas entre os citados podemos destacar a escala FACT-An (Functional Assessment of Cancer Therapy-Anemia). Ao final, selecionados 10 artigos, foi possível notar melhora na qualidade de vida, força muscular, massa corporal magra, diminuição de dor e da fadiga. São dados bastante promissores, entretanto, o pequeno número de artigos encontrados impossibilita afirmações serem efetuadas sobre o assunto.

A área oncológica que atualmente mais aborda a fadiga é o câncer de mama. Battaglini (2004) realizou um estudo objetivando relacionar as adaptações fisiológicas proporcionadas pela atividade física e os níveis de fadiga em pacientes com câncer. Assim, foram utilizados 27 pacientes diagnosticados com câncer e que participavam de tratamento de quimioterapia, de radiação ou de uma combinação desses dois tipos de tratamentos. Todos os pacientes participaram de duas avaliações físicas: uma antes do início do programa de exercícios físicos e outra, seis meses após. Nos dias das avaliações físicas os pacientes responderam ao questionário de escala de fadiga de Piper et al. Essa escala é uma das mais utilizadas quando se aborda a fadiga, e tem 22 itens auto-relatados que medem o nível de fadiga genérica numa escala de 0 a 10, bem como quatro domínios de fadiga subjetiva: afetiva, sensorial, cognitiva e comportamental, permitindo uma pontuação de fadiga total. Apesar de a melhora na aptidão física dos pacientes com câncer não ter apresentado correlação significativa com a redução da fadiga, a relação entre a melhora do condicionamento físico geral em pacientes com câncer mostrou um padrão positivo e linear. Em 2006, esse mesmo autor realizou outro estudo com o objetivo de examinar os efeitos de um programa de prescrição de exercício físico individualizado, com ênfase no treinamento resistido, na força muscular e nos níveis de fadiga em pacientes portadoras de câncer de mama em tratamento. Vinte mulheres foram divididas aleatoriamente em dois grupos, sendo um experimental e um controle. O grupo experimental exercitou-se, após a cirurgia, durante 60 minutos, de forma moderada, duas vezes por semana, durante 21 semanas. A força muscular total foi avaliada antes e após o tratamento e os níveis de fadiga foram avaliados a partir da Escala de Fadiga Revisada de Piper et al. (PFS) em três momentos durante o treinamento. Os níveis de fadiga diminuíram significativamente entre os grupos após a primeira e a segunda intervenção e ao final do tratamento, sugerindo que os exercícios resistidos devem ser incluídos na prescrição de exercícios no combate da fadiga e na melhoria da força muscular em mulheres com câncer de mama, submetidas a tratamento.

Considerando a definição de fadiga oncológica no início do texto podemos perceber que a mesma não é identificada a partir de um só fator, e sim de um conjunto de sinais e sintomas. A partir da minha experiência clínica percebo que a fadiga oncológica muitas vezes (reforço o ‘muitas vezes’, e não ‘sempre’) vem disfarçada de outros sinais e sintomas e acaba dificultando sua identificação. Isso acontece principalmente quando a evolução da doença está sendo retardada pelo tratamento oncológico, mas não podemos esquecer o que já foi dito nesse texto: essa fadiga vem comumente acompanhada de outros sinais e sintomas. Muitas vezes o paciente continua conseguindo realizar exercícios com a caneleira de 2 ou 3 kg que vinha utilizando nos últimos tempos, porém mesmo mantendo sua força muscular grau 5, se cansa fácil, precisa de mais e maiores pausas, e não saber identificar o foco da sua fadiga, se é muscular, respiratória. O paciente comumente se sente sempre indisposto, com sono, desanimado.

É muito importante sabermos diferenciar e identificar a fadiga oncológica. Primeiramente para alinharmos os objetivos e condutas da nossa terapia frente à essa condição clínica do paciente, já que essa fadiga envolve muitos fatores e não só um cansaço físico, sendo assim benéfico a intervenção de uma equipe multiprofissional. Aqui vimos estudos mostrando que o exercício físico pode ajudar na fadiga oncológica e nós, fisioterapeutas jamais duvidaremos disso, certo? Porém é importante lembrarmos que o paciente oncológico pode ter outras especificidades, pode ter sua doença ativa, em evolução e consequentemente já ter um gasto energético intrínseco importante, e por isso pode nem sempre responder à terapia como por exemplo, um paciente cardiológico em reabilitação. Além disso, em casos oncológicos avançados e principalmente em cuidados paliativos não podemos esquecer que o objetivo da nossa terapia também deve acompanhar e respeitar o momento da doença e do paciente. Desse modo, em alguns casos não teremos mais necessariamente o foco na ‘reabilitação’, e sim, com objetivos simples e à curto prazo, pensaremos mais em uma funcionalidade básica e à nível da capacidade do paciente, em retardar sintomas e gerar conforto para a melhor qualidade de vida e de morte possível.

Lívia Ribeiro Zalaf
Fisioterapeuta do Hospital São José (Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo)
Especialista em Fisioterapia em Oncologia pela UNIFESP (2015)
Fisioterapeuta formada na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/2012)

Fontes:

BATTAGLINI et al. Atividade física e níveis de fadiga em pacientes portadores de câncer. Rev Bras Med Esporte _ Vol. 10, Nº 2 – Mar/Abr, 2004

BATTAGLINI et al. Efeitos do treinamento de resistência na força muscular
e níveis de fadiga em pacientes com câncer de mama. Rev Bras Med Esporte _ Vol. 12, Nº 3 – Mai/Jun, 2006.

DIMEO, F. R. D., THOMAS, et al. Effect of aerobic exercise and relaxion training in fatigue and physical performance of câncer patientes after surgery. A randomizes controlled trial.  Supportive Care in Cancer, 2004: 12(11):774-779.


FLORENTINO, D. M. et al. A Fisioterapia no Alívio da Dor: Uma Visão Reabilitadora em Cuidados Paliativos. Ano 11, Abril / Junho de 2012.


MACHADO SM, SAWADA NO. Avaliação da Qualidade de Vida de Pacientes Oncológicos em Tratamento Quimioterápico Adjuvante. Texto Contexto Enferm, Florianópolis, 2008 Out-Dez; 17(4): 750-7.

MCNEELY, M; L. et al. Effect of Exercise on Upper Extremity Pain Disfunction in Head and Neck Cancers Suvivors. A Randomized Controlled Trial. American Cancer Society. DOI10/1002, May, 2008.

MOTA D.D.C.F., PIMENTA, C.A.M. Fadiga em pacientes com câncer avancado: conceito, avaliação e intervenção. Rev Bras Cancerol 2002; Disponivel em: http://www.inca.gov.br/rbc/n_48/v04/revisao3.html

LUPION, R. O et al. Efeitos de um Programa de Exercícios em Pacientes com Câncer de Pulmão: uma Revisão Sistemática. Dissertação de mestrado apresentada ao programa de pós-graduação em ciência do Movimento Humano da Escola de Educação Física da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Agosto/ 2014.

NETA, R. F. D. Avaliação da Fadiga e Qualidade de Vida de Pacientes Submetidas à Quimioterapia. Trabalho de Conclusão de Curso – Campina Grande, 2013.

PEGORARE, A. B. G. S. Avaliação dos Níveis de Dor e Fadiga Em Pacientes com Câncer de Mama. Revista Eletrônica Estácio Saúde. Volume 3, Número 2, 2014.


SCHNEIDER, I.; LOPES, S. Fadiga relacionada ao câncer. Pratica Hospitalar, São Paulo, v. 6, n. 35, Não paginado, 2003.

2 de agosto de 2015

Ajuste automático da Pressão de Cuff

Saudações colegas!!!

O ajuste criterioso da pressão de cuff faz parte do Bundle para prevenção de Pneumonia Associada (PAV) a Ventilação Mecânica. A Diretriz Brasileira de Ventilação Mecânica recomenda pelo menos 4 medidas/ajustes diários e uma extra sempre antes da Higiene Oral. Nos EUA, a medida é realizada de 13 a 20 milhões de medidas ao ano.

Porém é estimada uma queda de  4,9 cmH2O em 2 horas após o adequado ajuste. Bem como seu inadequado ajuste possui uma chance 4 vezes maior de gerar PAV.

Existem no mercado, Ventiladores que possuem pelo menos, a avaliação full time da pressão do cuff. Além de existir um aparelho chamado Intelli Cuff, da Hamilton, que realiza não só a medida, mas também ajusta automaticamente a pressão de cuff no valor desejado. 

Mas esse tipo de avaliação garante melhor desfecho?

Em estudo realizado por Lorente et al, avaliou-se o uso da mensuração e ajuste automáticos, na incidência de PAV em 284 pacientes que permaneceram pelo menos 48 horas. A incidência de PAV foi menor no grupo de pacientes que teve o ajuste automático (11.2% vs 22.0% p=0.02).

No estudo realizado Nseir et al, os desfechos avaliados também tiveram superioridade relacionados ao ajuste automático, Taxa de Microaspiração (18 vs 46%), Concentração de bactérias na secreção traqueal (1.6 ±2.4 vs. 3.1 ± 3.7 log(10) cfu/ml) e Taxa de PAV (9.8 vs. 26.2%) foram os desfechos do estudo.

Além disso, a avaliação e ajuste automáticos, promovem um nível de pressão com menor variações de pressão (0.7% vs. 45.3%).

Essas tecnologias, quando bem utilizadas, vem para nos ajudar, e principalmente para nós Fisioterapeutas, que temos que nos dividir em Terapeuta Respiratório e Fisioterapeuta dentro da UTI.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa




Referências:
1- Motoyama A, Asai S, Konami H, Matsumoto Y, Misumi T, Imanaka H, Nishimura M. Changes in endotracheal tube cuff pressure in mechanically ventilated adult patients. Journal of Intensive Care. 2014;31:2:7.
2- ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA (AMIB)/SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA (SBPT)Diretriz Brasileira de Ventilação Mecânica. 2013. 
3- Rello J, Soñora R, Jubert P, Artigas A, Rué M, Vallés J. Pneumonia in intubated patients: role of respiratory airway care. Am J Respir Crit Care Med. 1996 Jul;154(1) :111-5
3- Lorente L, Lecuona M, Jiménez A, Lorenzo L, Roca I, Cabrera J, Llanos C, Mora ML. Continuous endotracheal tube cuff pressure control system protects against ventilator associated pneumonia. Crit Care. 2014 Apr 21;18(2):R77
4- Nseir S, Zerimech F, Fournier C, Lubret R, Ramon P, Durocher A, Balduyck M. Continuous control of tracheal cuff pressure and microaspiration of gastric contents invcritically ill patients.Am J Respir Crit Care Med. 2011 Nov 1;184(9):1041-7
5- Valencia M, Ferrer M, Farre R, Navajas D, Badia JR, Nicolas JM, Torres A. Automatic control of tracheal tube cuff pressure in ventilated patients in semirecumbent position: a randomized trial. Crit Care Med. 2007 Jun;35(6):1543-9