Inspirômetro de Incentivo em pacientes com Derrame Pleural: Um lampejo de vida desta técnica?

Olá colegas.

Post em colaboração com os colegas Wesla Neves, Fernando Batista, Ângelo Roncalli e Ivens Giacomassi.

Em outras postagens, como a Vamos falar de Inspirações Profundas? e a Inspirações com elevação de membros superiores: Uma reflexão., falamos sobre a ausência de efeitos do uso do inspirômetro de incentivo, sobre certos perfis de pacientes, como no pós-operatório de cirurgias abdominais e torácicas.

Mas, surge um lampejo de sobrevida para este fatídico artefato. 

O estudo The effects of a physiotherapy programme on patients with a pleural effusion: a randomized controlled trial testou a utilização de Fisioterapia Respiratória + Tratamento Padrão em comparação ao Tratamento Padrão somente. Foi realizado um Ensaio Clínico Randomizado, no Hospital Universitário San Cecilio em Granada-ESP, com 104 pacientes com Derrame Pleural.

Os desfechos foram Função Pulmonar (CVF, VEF1 e FEF25-75%), Radiografia (proposta uma escala de Likert, com a classificação dada por um Radiologista - 0: sem derrame até 10: derrame massivo) e Tempo de Internação Hospitalar.

O Grupo Controle foi submetido a tratamento médico (medicamentos e/ou drenagem pleural), já o Grupo Fisioterapia Respiratória (FR), além do tratamento médico, recebeu Inspirometria de Incentivo à Volume + Freno Labial + Mobilização (no leito ou na poltrona, com adição de exercícios ativos - assistidos ou livres. Não foram descritos exercícios resistidos, deambulação ou cicloergometria). Os pacientes do Grupo FR receberam o protocolo por 40-60 minutos durante 5x na semana até a alta hospitalar.

Os grupos foram semelhantes quanto à características clínicas e demográficas.

Os resultados foram bem interessantes, já que o Grupo FR apresentou melhora na Função Pulmonar (CVF e FEF25-75%) e menor tempo de internação hospitalar (26,7 vs 38,6 dias p=0,014). Fazendo uma análise do subgrupo, o Grupo FR obteve importante melhora nos desfechos, comparando o início da internação até a alta, já no Grupo Controle, não houveram alterações significativas no mesmo período.

Os resultados são realmente promissores, dado o desenho do estudo, porém, mais uma vez caímos no erro de associar técnicas. 

Me estranhou muito o fato de não haver a utilização de Deambulação, Exercícios Resistidos ou até mesmo o uso de Cicloergômetro, já que são técnicas que possuem ótimo efeito em variáveis respiratórias, além de esse fato, impactar diretamente na Funcionalidade dos pacientes. Claramente a preocupação foi com o Sistema Respiratório. Se houvessem mais subgrupos com Inspirometria somente vs Mobilização somente vs Exercícios Respiratórios somente, os resultados seriam os mesmos?

Outro ponto de confusão é: Qual das técnicas é determinante para os resultados?

Alguém pode defender que o conjunto da obra é o que faz efeito, mas o ponto é, alguns trabalhos como Does the addition of deep breathing exercises to physiotherapy-directed early mobilisation alter patient outcomes following high-risk open upper abdominal surgery?, demonstraram que quando comparados Inspirometria de Incentivo + Deambulação vs Inspirometria de Incentivo somente vs Deambulação somente, a Deambulação foi o fator determinante para a melhora dos desfechos estudados. 

Devemos nos atentar para a realização de terapias realmente eficazes e nos concentrarmos em associar técnicas com efeitos benéficos já demonstrados, como Mobilização,  Pressão Positiva e em alguns casos, Treinamento Muscular Inspiratório.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1- Valenza-Demet G, Valenza MC, Cabrera-Martos I, Torres-Sánchez I, Revelles-Moyano F. The effects of a physiotherapy programme on patients with a pleural effusion: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2014;28(11):1087-95.

2- Silva YR, Li SK, Rickard MJ. Does the addition of deep breathing exercises to physiotherapy-directed early mobilisation alter patientoutcomes following high-risk open upper abdominal surgery? Cluster randomised controlled trial. Physiotherapy. 2013 Sep;99(3):187-93. 

Parecer 007/2013 - referente a realização de punção vascular para coleta de sangue visando à gasometria arterial por Fisioterapeutas

Parecer nº 007/2013

Assunto: Parecer referente a realização de punção vascular para coleta de sangue visando à gasometria arterial por Fisioterapeutas.

Olá colegas.

Em muitas unidades, é o Fisioterapeuta que fica responsável pela coleta de sangue arterial. Sabemos que é um procedimento invasivo e que, apesar de grande utilidade para uma adequada condução da ventilação mecânica, foge ao nosso escopo sua realização.

Existem até colegas que se vangloriam de ter "boa mão para gaso".

Mas existe um parecer da Assobrafir que dispõe sobre o procedimento.

A Resolução do Conselho Federal de Enfermagen (COFEN) n°390/2011 resolve que no âmbito da equipe de Enfermagem, a punção arterial tanto para fins de gasometria como para monitorização da pressão arterial invasiva é um procedimento privativo do Enfermeiro.

No Parecer n°1720/2006 do Conselho Regional de Medicina do Paraná, consta que o Médico é o profissional capacitado tecnicamente para realizar esse procedimento invasivo e que Enfermeiros e Bioquímicos tecnicamente preparados, estando sob a responsabilidade de um Médico, também poderão fazê-los, limitando-se à punção da artéria radial.

Os Fisioterapeutas não recebem formação específica para realização de punções vasculares.

Dessa forma, a Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva – ASSOBRAFIR conclui que a realização de punção para obtenção de amostra sanguínea visando à gasometria arterial não é atribuição do Fisioterapeuta.

Dra. Jocimar Avelar Martins 

Presidente da ASSOBRAFIR 

Dr. Flávio Maciel Dias de Andrade 

Diretor Científico Geral da ASSOBRAFIR

RESOLUÇÃO CREFITO-6 Nº 002/2013 - Atribuição ao profissional Fisioterapeuta da execução da aspiração das vias aéreas superiores e traqueobrônquica como procedimento isolado e coleta de secreção para obtenção de cultura, dentro de suas respectivas áreas de atuação.

Olá colegas.

O procedimento de Aspiração Endotraqueal é uma realidade muito presente na Fisioterapia Hospitalar. Por realizar esse procedimento com frequência, alguns centros acabam por delega-lo exclusivamente ao Fisioterapeuta.

Mas existe uma resolução que dispõe sobre a Aspiração. Favor atentar os artigos 3º e 4º. 

O Plenário do Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Sexta Região – CREFITO 6, com circunscrição nos Estados do Ceará e Piauí, no exercício de suas atribuições legais e regimentais, nomeadamente para que o preconiza o artigo 46 da Resolução n.º182/97 do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional- COFFITO, cumprindo o deliberado em sua  221º  Reunião Plenária Extraordinária, realizada no dia 06 de agosto de 2013, na Sede desta entidade, na conformidade da competência prevista no art. 7º, inciso IV, da Lei nº 6.316, de 17 de dezembro de 1975,e :

CONSIDERANDO que compete aos Conselhos Regionais cumprir e fazer cumprir as disposições desta Lei, das Resoluções e demais normas em consonância com o Conselho Federal e em especial a Resolução COFFITOn.º400/2011, que disciplina a especialidade profissional de Fisioterapia Respiratória;

CONSIDERANDO que compete aos Conselhos Regionais cumprir e fazer cumprir as disposições desta Lei, das Resoluções e demais normas em consonância com o Conselho Federal e em especial a Resolução COFFITOn.º402/2011, que disciplina a especialidade profissional de Fisioterapia em Terapia Intensiva;

CONSIDERANDO o disposto do artigo 3º do Decreto Lei 938/69, que define como atividade privativa do fisioterapeuta, executar métodos e técnicas fisioterápicos com a finalidade de restaurar, desenvolver e conservar a capacidade física do paciente;

CONSIDERANDO que a Lei Federal n.º6.316/75, no seu artigo 12, prevê que “Para o exercício da profissão de Fisioterapeuta e Terapeuta Ocupacional em todo território nacional, somente é permitido ao portador de Carteira Profissional expedida por órgão competente.”;

CONSIDERANDO as responsabilidades fundamentais no exercício profissional, respeitando os deveres e preceitos éticos inseridos na Resolução COFFITO 424 de 08 de Julho de 2013, (Código de Ética do Fisioterapeuta);

CONSIDERANDO as competências definidas no artigo 1º da Resolução COFFITO 80/87;

CONSIDERANDO os recentíssimos Pareceres n.º 002/2013 e nº 005/2013, da ASSOBRAFIR – Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva, referentes ao papel do Fisioterapeuta em relação ao procedimento de aspiração traqueal e coleta de secreção traqueobrônquica para cultura.

RESOLVE

Artigo 1º - Compete ao Fisioterapeuta, aplicar métodos, técnicas e recursos de expansão pulmonar, remoção de secreção, fortalecimento muscular, recondicionamento cardiorrespiratório e suporte ventilatório.

Parágrafo Único - O procedimento de aspiração traqueobrônquica, nas diversas vias aéreas, deve ser entendido como de utilização do profissional Fisioterapeuta quando aplicado especificamente como parte integrante de sua intervenção por meio de uma combinação de técnicas fisioterapêuticas que visam reduzir a resistência das vias aéreas, por meio de desobstrução pulmonar, em pacientes sob sua responsabilidade que apresentem incapacidade de eliminar ativamente a secreção deslocada, apenas quando necessária durante a realização da conduta fisioterapêutica.

Artigo 2º - A aspiração das vias aéreas superiores e traqueobrônquica pode ser um dos componentes do protocolo de intervenção fisioterapêutica, sendo facultado ao fisioterapeuta, somente e quando necessário, a execução da técnica, após a realização de exame e avaliação fisioterapêutica criteriosa do quadro físico funcional e instituição de diversos recursos que compõe o escopo da terapia para a remoção da secreção.

Artigo 3º - A aspiração das vias aéreas superiores e traqueobrônquica quando feita de modo isolado não é atribuição do fisioterapeuta.

Artigo 4º - A coleta de secreções para obtenção de cultura de secreção traqueal não é atribuição do fisioterapeuta.

Artigo 5º - Esta Resolução entra em vigor a partir da data de sua publicação.

Fortaleza, 06 de Agosto de 2013.

Dr. Ricardo Lotif de Araújo

Presidente do Crefito-6

Dra. Ana Lívia Cartaxo Bandeira Melo Ribeiro

Diretora – Secretária do Crefito-6

PUBLICAÇÃO DOE/CE  SERIE 3 ANO V Nº 148 Data 09/08/2013 pag. 131 e DOE/PI  nº 151 pag. 23 data 09/08/2013

Inspirações com elevação de membros superiores: Uma reflexão.

Saudações colegas!!!

Post em colaboração com os colegas Fernando Batista e Ângelo Roncalli.

Sem sombra de dúvidas, a Inspiração Profunda associada a elevação de membros superiores (MMSS) é uma das condutas mais realizadas por Fisioterapeutas em pacientes em ventilação espontânea e com fatores de risco para complicações pulmonares.

Isso é algo que aprendemos, vemos e repetimos.

Uma das justificativas para a realização desta terapia é que a elevação dos MMSS auxiliaria o movimento de "alça de balde", e como consequência, maior expansão torácica e pulmonar, com incremento de volumes e capacidades pulmonares.

Mas qual a evidência de que essa associação, realmente promove o efeito esperado?

Em estudo conduzido por Chang-Chen et al em Taiwan, avaliou a mobilidade torácica ao longo de uma inspiração profunda com e sem elevação dos MMSS. A mobilidade foi verificada através de captação de imagem 3D. Também foi verificada a ativação muscular do músculo esternocleidomastoideo e do diafragma costal por eletromiografia de superfície.

O resultado foi que houve um incremento da ativação muscular com aumento da mobilidade somente do tórax superior, porém sem alterações significativas do volume corrente durante a inspiração com elevação de MMSS. 

O estudo de Martinez et al, em Michigan-EUA, avaliou pacientes com fraqueza diafragmática e redução dos volumes pulmonares. Os pacientes realizaram inspiração com elevação de MMSS por 2 minutos. Os desfechos foram Variáveis Ventilatórias (VO2, VCO2, Volume Minuto e Volume Corrente) e Força Muscular Diafragmática.

O resultado foi que houve ativação diafragmática, mas sem alteração significativa no Volume Corrente.

Já no estudo de McKeough et al, realizado na Austrália, verificou a alteração doa volumes pulmonares, através de pletismografia, em pacientes com DPOC e em indivíduos saudáveis.

Foi encontrado que a elevação de MMSS acima de 90º, aumentou a Capacidade Residual Funcional, mas com redução da Capacidade Inspiratória em ambos perfis testados.

Parece que essa modalidade de exercício não cumpre a sua função, pelo menos aquela que muitos objetivam.

Fica a reflexão.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1- Chen S-C, Liing R-J, Lin K-H,, Lu T-W. Immediate Effects of Arm Abduction Synchronized with Breathing Movement on the Chest Wall Kinematics in Healthy Adults. Journal of Medical and Biological Engineering, 32(5): 309-312.

2- Martinez FJ, RL Strawderman, Flaherty KR, Cowan M, Orens JB, Wald J. Respiratory Response during Arm Elevation in Isolated Diaphragm Weakness. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:480–6.

3- McKeough ZJ, Alison JA and Bye PTB (2003): Arm positioning alters lung volumes in subjects with COPD and healthy subjects. Australian Journal of Physiotherapy. 2003; 49:133-7.