Trials que vem por aí... - Early Physical Therapy in Patientes with Sepsis (EARTH - ICU)

Olá pessoal, hoje vou inaugurar, no blog, uma séria chamada Trials que vem por ai...

A intensão é estar atento em estudos ainda em andamento, e que estão registrados no ClinicalTrials.gov, para que possamos ter noção do que está sendo produzido de conhecimento e que seja do nosso interesse. 

O estudo de hoje tem o codinome EARTH-ICU (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01787045), que tem como objetivo verificar as alterações metabólicas musculares em pacientes com Sepse/Choque Séptico/Disfunção Múltipla de Órgãos, submetidos a um protocolo de Mobilização Precoce.

A base do estudo é a Cliniques universitaires Saint-Luc - Université Catholique de Louvain, sob coordenação do Professor Pierre-François Laterre na Bélgica.

Será feito um Ensaio Clínico Randomizado Cego.

• Critérios de Inclusão: 18 - 85 anos, Hemodinamicamente Estáveis, Admitidos na UTI devido Sepse/Choque Séptico/Disfunção Múltipla de Órgãos e que tenham expectativa de ficar na UTI pelo menos 7 dias.
• Critérios de Exclusão: Instabilidade hemodinâmica mesmo com uso de Vasopressores, Doenças Neurológicas prévias e Pacientes Moribundos (imagino que seja com morte eminente).
• O Grupo Experimental realizará Cicloergômetro na beira do leito ou na cadeira por 30 minutos duas vezes ao dia até a alta da UTI.
• O Grupo Controle fará Mobilização Passiva (Terapia de Rotina) durante 20 minutos duas vezes ao dia até a alta da UTI.

O estudo é interessante, devido a dúvida que ainda existe em relação aos efeitos deletério, ou não, da Mobilização em pacientes com estado hipermetabólico.

Vamos esperar os resultados.

Espero que tenho gostado e não se esqueçam de curtir a fanpage do blog Reflexões sobre Fisioterapia Hospitalar no Facebook.

Até a próxima.

Ventilação Não Invasiva no atendimento Pré-Hospitalar

Olá pessoal, o post de hoje vai ser baseado em uma idéia derivada de um devaneio durante um dia dos 10 meses na Sala de Emergência do Hospital São Paulo durante a minha Residência. Lá um dos carros chefes do atendimento fisioterapêutico são os pacientes com EAP e passou pela minha cabeça, se a VNI tinha um resultado tão bom para os pacientes que chegavam, será que se a VNI fosse mais precoce (na ambulância), o resultado seria ainda melhor?

Primeiro me concentrei em verificar se haviam evidências do uso e encontrei alguns estudos, a maioria europeus, já utilizando a VNI nestes pacientes e durante o atendimento pré-hospitalar.

Dentre os estudos, está o de Ducros et al. que comparou VNI Pré-Hospitalar (VNI-PH) com Oxigenoterapia, que é o padrão aqui no Brasil também. O Grupo Controle teve 100 pacientes e o VNI-PH 107, com uso de CPAP com níveis de 7,5 e 10 cmH2O e ambos os Grupos com tratamento Medicamentoso.  O Grupo VNI-PH teve 4 pacientes com necessidade de IOT contra 14 do Grupo Controle.

Outro estudo que traz outro dado interessante, é o de Paisance et al. que comparou aplicação de CPAP nos primeiros 15 minutos vs 30 minutos. O nível de CPAP foi de 7,5 cmH2O. O resultado, foi que o atraso de 15 minutos foi crucial para o aumento na mortalidade no Grupo 30 minutos, além dos mesmos necessitarem de mais cuidados médicos.

Mas apesar dos resultados demonstrarem certo benefício, não podemos esquecer que não há ainda uma Revisão Sistemática com Metanálise para sustentar seu amplo uso.

Após ler os estudos, discuti com alguns colegas, que rapidamente de dividiram entre duas opiniões sobre os resultados promissores.

O primeiro grupo levantou de pronto o fato de "Um novo campo para a Fisioterapia", já imaginaram os milhares de Fisioterapeutas dentro de Ambulâncias do Samu, salários e tudo mais.

O outro grupo falou, isso é um conhecimento útil a Fisioterapia? O que faria um Fisioterapeuta dentro de uma ambulância? Somente VNI?

A conversa foi longe e fiquei pensando comigo: A VNI é Ato Privativo do Fisioterapeuta ou A VNI entra no rol de procedimentos da Fisioterapia? 

Fiquei pensando também em como um Gestor agiria se tivesse conhecimento sobre os resultados desses estudos e resolvesse implementar essa conduta nas ambulâncias. Ele contrataria Fisioterapeutas ou treinaria alguém da Equipe já existente para o uso do artefato?

O que vocês acham?

Espero que gostem e não esqueçam de curtir a fanpage do blog Reflexões sobre Fisioterapia Hospitalar no Facebook.

Até a próxima.

Referências:

1. Ducros L, Logeart D, Vicaut E, Henry P, Plaisance P, Collet JP et al. CPAP for acute cardiogenic pulmonary oedema from out-of-hospital to cardiac intensive care unit: a randomized multicentre study. Intensive Care Med. 2011;37(9):1501-9;

2. Plaisance P, Pirracchio R, Berton C, Vicaut E, Payen D. A randomized study of out-of-hospital continuous positive airway pressur for acute cardiogenic pulmonary oedema: physiological and clinical effects. Eur Heart J. 2007;28(23):2895-901.

Fisioterapia Respiratória prolonga Tempo de Ventilação Mecânica...

Sim, o título não está errado, de acordo com o estudo publicado na Intensive Care Medicine no ano de 2007, houve um tempo maior de VM nos pacientes que receberam Fisioterapia Respiratória...

E agora, o que vamos fazer???????

Quando colocamos como parte do tratamento dos nossos pacientes a Saúde Baseada em Evidências, temos que ter muita cautela na análise dos resultados dos estudos. Para alguém que não tem familiaridade com a leitura de artigos ou é um profissional de alguma área não correlata, pode interpretar incorretamente as informações e "espalhar" uma informação que algumas vezes não representa bem a realidade. Eu mesmo cheguei a ser questionado por um residente médico sobre esse estudo, que havia sido discutido em uma reunião clínica deles.

Pus este estudo de forma proposital, para convidá-los a fazer uma análise e ver que o resultado poderia ser outro. Este estudo, na época de sua publicação gerou muita polêmica, mas tudo contornado. 

Foi realizado um estudo Controlado, Randomizado e Cego na UTI do Hammersmith Hospital, em Londres.

O objetivo principal do estudo foi Determinar o impacto da Fisioterapia Respiratória no tempo de VM em pacientes de UTI. Os secundários foram Tempo de Internação Hospitalar e de UTI, Mortalidade e incidência de Pneumonia Associada à VM.

Forma estudados 180 pacientes em VM por mais de 48 horas (87 do Grupo Fisioterapia Respiratória  e 85 do Grupo Controle). Foram excluídos os pacientes com IRpA devido doenças neuromusculares ou por Derrame Pleural.

O Grupo FR recebeu terapia com objetivo de Expansão Pulmonar, Higiene Brônquica, Mobilização e Exercícios Respiratórios, já o Grupo Controle recebeu somente Aspiração Traqueal, Mudança de Decúbito e Mobilização, tendo o Grupo FR a liberdade de prescrever a terapia a vontade. Ambos os grupos tiveram Terapia de Resgate com Hiperinsuflação Manual e Aspiração caso necessitassem. 

O Desmame foi realizado baseado em Redução da PS se frequência respiratória menor que 25 rpm, PaCO2 e Eletrólitos normais e Relação PaO2/FiO2> 300, sendo extubado se PS< 10 cmH2O, PEEP< 10 cmH2O, tosse com expectoração; após isso era passado o paciente para CPAP. Os extubados e pacientes com CPAP, mas inconscientes eram considerados Desmamados.

Os resultados impressionaram até os autores. O Grupo FR teve 4 dias a mais de VM (que??!!!), 15 dias vs 11 dias com p:0,045, além disso o número de Terapias de Resgate foi maior também no Grupo FR 68 vs 51, porém sem diferença estatística. As outras variáveis como Mortalidade, Tempo de UTI e Hospitalar, Taxa de PAV e de Reintubação foi semelhante, bem como o APACHE II e o SAPS II.

A grande sacada é a análise das Características dos Grupos, apesar de ser um estudo Randomizado e Cego, o Grupo FR teve mais pacientes neurocríticos (24 vs 16) e esses pacientes receberam Fisioterapia Mínima por 72 horas até a estabilização da PIC. 

Apesar da tentativa de eliminação de Viés de Seleção, temos que ter a noção, que essas estratégias não eliminam o risco do mesmo, e os autores não conseguiram explicar o fato do Grupo FR ter mais pacientes dessa característica, que aumenta a tendência de maior tempo de VM.

Portanto, esse fato tira muito da Aplicabilidade, já que o Viés foi determinante para os Resultados e os autores acertadamente reconhecem o fato. E isso demonstra o cuidado que devemos ter ao ler um artigo e aplica-lo.

Até a próxima.

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta da UTI Geral do Hospital Geral do Estado Professor Osvaldo Brandão Vilela - AL
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referência

1- Templeton M, Palazzo MGA. Chest physiotherapy prolongs duration of ventilation in the critically ill ventilated for more than 48 hours. Intensive Care Med. 2007,33:1938-45.

CARTA ABERTAS AOS FISIOTERAPEUTAS - DIRETRIZES PRIORITÁRIAS DE ATENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PACIENTES CRÍTICOS ADULTOS.

Olá pessoal, esta semana vou abrir espaço para divulgar uma idéia muito interessante de um colega, para que possamos solidificar a Fisioterapia Hospitalar/em Terapia Intensiva de uma forma satisfatória.

CARTA ABERTA AOS FISIOTERAPEUTAS

São Paulo, 13 de Setembro de 2014.

Prezados colegas Fisioterapeutas Intensivistas,

Visando o pleno entendimento e conhecimento das ações de trabalho do Fisioterapeuta na Terapia Intensiva, descrevo através deste, as tarefas essenciais do Fisioterapeuta em Terapia Intensiva, para que fiquem bem definidas e claras suas ações, de forma ética, respeitosa e, com bom senso, em benefício do paciente.

Considerando a definição de fisioterapia, segundo o COFFITO-Conselho Federal de Fisioterapia:

"É uma ciência da Saúde que estuda, previne e trata os distúrbios cinéticos funcionais intercorrentes em órgãos e sistemas do corpo humano, gerados por alterações genéticas, por traumas, por doenças adquiridas. Fundamenta suas ações em mecanismos terapêuticos próprios, sistematizados pelos estudos da Biologia, das ciências morfológicas, das ciências fisiológicas, das patologias, da bioquímica, da biofísica, da biomecânica, da cinesia, da sinergia funcional, e da cinesia patológica de órgãos e sistemas do corpo humano e as disciplinas comportamentais e sociais"

Considerando a descrição sumária da profissão de Fisioterapeuta pela CBO-Classificação Brasileira de Ocupações, instituída pelo Ministério do Trabalho e Emprego:

"Aplicam técnicas fisioterapêuticas para prevenção, readaptação e recuperação de pacientes e clientes. Atendem e avaliam as condições funcionais de pacientes e clientes utilizando protocolos e procedimentos específicos da fisioterapia e suas especialidades".

Considerando a definição de fisioterapia pela Confederação Mundial de Fisioterapia (WCPT):

"Fisioterapeutas prestam serviços para desenvolver, manter e restaurar a capacidade funcional e o movimento humano".

Considerando a descrição da atividade contida no Edital de Ingresso na PMSP - Prefeitura do Município de São Paulo:

"É função do Fisioterapeuta, planejar, coordenar, executar e supervisionar os métodos e técnicas de avaliação e intervenção fisioterapêutica que visem à saúde funcional em todos os níveis de complexidade". 

Considerando a Resolução COFFITO nº 402 de 3 de agosto de 2011, que disciplina a Especialidade Profissional Fisioterapia Intensiva e a Resolução COFFITO nº 80: 

Artigo 1º: É competência do Fisioterapeuta, elaborar o Diagnóstico Fisioterapêutico compreendido como avaliação físico-funcional, sendo esta, um processo pelo qual, através de metodologias e técnicas fisioterapêuticas, são analisados e estudados os desvios físicos-funcionais intercorrentes, na sua estrutura e no seu funcionamento, com a finalidade de detectar e parâmetrar as alterações apresentadas, considerados os desvios dos graus de normalidade para os de anormalidade; prescrever, baseado no constatado na avaliação físico-funcional as técnicas próprias da Fisioterapia, qualificando-as e quantificando-as; dar ordenação ao processo terapêutico baseando-se nas técnicas fisioterapêuticas indicadas; induzir o processo terapêutico no paciente; dar alta nos serviços de Fisioterapia, utilizando o critério de reavaliações sucessivas que demonstrem não haver alterações que indiquem necessidade de continuidade destas práticas terapêuticas. 

O pleno conhecimento e divulgação contidas aqui, é uma tentativa de evitar situações que ferem os preceitos éticos da isonomia entre os profissionais e o respeito à autonomia da profissão, pressupondo assim, subalternidade, inadmissível e inconcebível, em se tratando de profissional de nível superior/universitário.

O Ambiente da UTI é um lugar extremamente estressante, não só ao fisioterapeuta, como também a qualquer outro profissional de saúde que nela atua. Durante o processo terapêutico interdisciplinar é imprescindível um bom relacionamento, uma perfeita interação das distintas profissões de forma organizada, cooperativa, complementar e responsável, resultando na adequada assistência de fisioterapia.

Na UTI, os pacientes têm múltiplos problemas que mudam rapidamente em resposta ao curso da enfermidade e à condição clínica. Isso faz com que o Fisioterapeuta realize intervenções de auxílio à equipe que, em muitas vezes, não caracterizam o arsenal de atribuições específicas e exclusivas deste profissional. Sabemos que muitas atividades são compartilhadas dentro da UTI, desde as mais simples, até as mais complexas e críticas. Essas atividades estão bem definidas, neste documento, com bom senso, de forma respeitosa e ética, em benefício do paciente.

Precisamos acatar e até mesmo resgatar aqui, as "DIRETRIZES PRIORITÁRIAS" de atenção fisioterapêutica em pacientes críticos adultos. Essas diretrizes seguem as recomendações do Departamento de Fisioterapia da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e  da ASSOBRAFIR, Ministério da Saúde e ANVISA, Diretrizes da Europa e EUA e das Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica de 2013.

DIRETRIZES  PRIORITÁRIAS:

1.    Terapia de higiêne brônquica;

2.    Terapia de expansão pulmonar;

3.    Ventilação mecânica invasiva e não invasiva;

4.    Desmame da ventilação mecânica;

5.    Posicionamento funcional;

6.    Mobilização precoce ou tardia;

7.    Treinamento muscular respiratório - TMR;

8.    Treinamento muscular global;

9.    Recondicionamento cardiopulmonar;

10. Eletroestimulação neuro muscular.

Ao longo desses anos, percebi que, as ações compartilhadas com a equipe se transformaram em atividades principais e primárias. É necessário e urgente lembrar que, NÃO fazem parte das atribuições isoladas do fisioterapeuta no âmbito de UTI e de hospitais, segundo Pareceres da ASSOBRAFIR-COFFITO e, principalmente nas novas ‘DIRETRIZES DE VENTILAÇÃO MECÂNICA-2013 - SBPT-Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, AMIB- Associação de Medicina Intensiva Brasileira, as seguintes atividades:

1.  Coleta de cultura de secreção traqueal;

2.  Transporte intra e extra-hospitalar de pacientes;

3. Executar atividades de limpeza, desinfecção, esterilização de ventiladores mecânicos, bem como seu armazenamento e distribuição;

4. Troca de circuitos e conexões do ventilador mecânico;

5.  Medida de pressão de cuff;

6. Auxílio na PCR- Parada cárdio-Respiratória e intubação traqueal, por impedimento do curso ACLS- Suporte Avançado de Vida;

7. Auxílio na realização de traqueostomia;

8. Administrar isoladamente inaloterapia de horário;

9.Troca de fixações cânulas de traqueostomia e oro-traqueais;

10. Sentar o paciente, de forma isolada;

11.Montar circuítos de ventiladores.

É oportuno lembrar que todos os Fisioterapeutas devem comunicar aos seus superiores e aos órgãos representativos, quando os preceitos, NÃO estão em conformidade em relação aos contidos nas Leis e da ética da profissão.

A partir do momento que o Fisioterapeuta contribui para preservar e prolongar a vida do paciente na UTI, tem a nobre missão e compromisso de colaborar com uma melhor qualidade de vida durante a internação. Executando prioritariamente, atividades que visem a FUNCIONALIDADE.

Luís Antônio Nunes, Fisioterapeuta em UTI na assistência há 25 anos, especialista em Fisioterapia em UTI Adulto-ASSOBRAFIR, especialista em Fisioterapia Respiratória pelo COFFITO.

Até a próxima e curtam a fanpage Reflexões sobre Fisioterapia Hospitalar no Facebook.

Quarteirização - A visão do Crefito-3.

Olá pessoal.

O post de hoje será uma divulgação de uma matéria publicada na Edição Especial Planos de Saúde de Julho de 2014 da Revista do Crefito-3.

Esta matéria retoma ao tema do post A Problemática da Quarteirização de Serviços de Fisioterapia.

Empresa é autuada por quarteirização de serviço de Fisioterapia

O Ministério do Trabalho e Emprego, da Gerência Regional em Ribeirão Preto, autuou mediante conclusão de auditoria fiscal, uma empresa responsável por prestar serviços de fisioterapia no Hospital Sinhá Junqueira. A ação fiscalizatória do Crefito-3, liderada pela agente fiscal Dra. Christiane Ribeiro, foi determinante no processo de denúncia das irregularidades constatadas.

Conforme Auto de Infração 203.527.135, o qual dispõe acerca da admissão de empregados sem respectivo registro, os funcionários não possuíam autorização para modificar a escala de horários de trabalho, nem mesmo liberdade de comparecimento ou não ao Hospital Sinhá Junqueira, em casos de impedimento ou doença. Segundo informações, a escala de trabalho havia sido elaborada pela empresa autuada, sem intervenção do hospital mencionado. Além disso, notificaram-se discrepâncias quanto à remuneração dos integrantes, já que alguns possuíam salário fixo e outros recebiam conforme os dias trabalhados.

Dentre as irregularidades apuradas, os auditores responsáveis notaram que a empresa autuada, desde sua constituição, nunca contratou um empregado como fisioterapeuta. Os trabalhadores que prestavam serviços de fisioterapia possuíam relação de subordinação com a empresa, embora constatassem no Contrato Social como sócios. A admissão de um novo sócio, segundo informações, era feita informalmente.

A conclusão do relatório considera que, com fundamento nos artigos 8º e 9º da Consolidação das Leis do Trabalho, o contrato de sociedade firmado foi um artifício utilizado para desvirtuar, impedir e fraudar a aplicação dos preceitos contidos na CLT. 

Para o Coordenador do Departamento de Fiscalização do Crefito-3, Dr. José Alberto Provenzano, esta ação representa uma vitória para o Conselho. "Embora não tenhamos legitimidade de atuar na seara trabalhista, buscamos alternativas com parceiros, no caso a Gerência Regional do Trabalho e Emprego, a fim de resolver questões trabalhistas."

Quarteirização e Fiscalização

A quarteirização consiste na contratação de uma empresa de serviços para gerenciar outras empresas.

De modo mais claro, empresas terceirizadas contratam outra empresa para que esta última execute o serviço de novas contratações, o que vem a ser a quarteirização. No entanto, considera-se ilegal a prática deste modelo de administração na área da saúde, por se tratar de uma atividade fim, na qual não se pode transferir a responsabilidade para um quarto. Além disso, em casos de quarteirização, constatam-se, também, relações fraudulentas de trabalho.

O Crefito-3 entende que a quarteirização de serviços de saúde é ilícita porque desvirtua e frauda os princípios da CLT. Neste caso, a quarteirização ocorre quando, por exemplo, um hospital terceiriza o serviço a um profissional que possui uma pessoa jurídica e este, por sua vez, quarteiriza o serviço para o qual ele foi contratado por meio de "Contrato de Sociedade", no qual ele detém 95% das cotas e 20 outros profissionais, denominados "sócios", detém apenas 0,5% das cotas.

Situação tal qual a descrita foi denunciada pela fiscalização do Crefito-3 e a Gerência Regional do Trabalho e Emprego autuou a empresa com fundamento nos artigos 8º e 9º da CLT.

Neste tipo de relação trabalhista podem-se notar diversas consequências, tais como um grande número de profissionais explorados por outros profissionais, a mercantilização da fisioterapia nos hospitais, alternância desmedida de profissionais sem vínculos com o ambiente hospitalar circulando por UTIs e enfermarias com quebra da necessária continuidade da assistência e consequente questionável resolutividade, baixa remuneração oferecida ao profissional e por meio de relações de trabalho ilegais e outros.

O profissional deve ficar atento a este tipo de prática, pois uma vez que se sujeita à quarteirização do serviço, passa a ser conivente com a mercantilização da saúde, problema que afeta também outros profissionais de diversas áreas da saúde e contribui para a desvalorização da profissão.

O Crefito-3 tem a firme convicção da importância de uma intensa fiscalização com consequentes denúncias das quarteirizações às delegacias regionais de trabalho. Iniciada há dois meses e com a primeira etapa concluída, a campanha de fiscalização do Crefito-3, juntamente com parceiros que atuam na seara trabalhista, tem por objetivo levantar quais os tipos de relações trabalhistas existentes entre profissionais e hospitais, a fim de apontar fraudes e outras irregularidades.

Como meu comentário, fica clara a posição do conselho em relação a essa prática, além de nos dar mais uma ferramenta de denúncia dessa irregularidade. Sinceramente desconhecia a forma de Sociedade na tentativa de burlar a CLT, mais foi um ponto importante de esclarecimento. Lembrando que o regime de Cooperativa não se enquadra nessas irregularidades.

Mais uma vez, se torna necessário que tomemos posição em relação a essa exploração, que sofremos infelizmente de outros Fisioterapeutas, para que tenhamos melhores condições de trabalho e salariais.

Até a próxima!!! 

O Desmame Automático está chegando...

Olá pessoal, hoje vamos analisar um pouco o tema Desmame Automático. Quando eu era residente (que não faz tanto tempo), tive uma aula com o Professor Thiago Marraccini Cunha, que hoje é meu colega de trabalho, sobre Modalidades Avançadas e nela ele comentou sobre a ASV (Adaptative Support Ventilation) que se me lembro bem, até gerou uma polêmica sobre como isso poderia deixar vários Fisioterapeutas desempregados.

Mas o que é esse processo de Desmame Automático? Existem algumas modalidades que fazem regulação automática da Pressão de Suporte para se manter uma Frequência respiratória, Volume Minuto ou Trabalho respiratório pré-determinados até se conseguir o desfecho alvo que é o Processo de Extubação. As modalidades que possuem essas características são o ASV (Disponível no Galileo, Raphael, Hamilton S1, C2 ou G5), o MRV (Mandatory Rate Ventilation - Disponível no Taema Horus) e o Smartcare/PS (Disponível no Evita XL da Draeger).

Essas propostas não são recentes, alguns foram concebidos há mais de vinte anos, mas sua utilização era limitada a estudos, pois até o momento, essas modalidades ainda não haviam demonstrado superioridade em relação ao "Desmame Manual" em todos os desfechos de interesse.

Um desses estudos foi um Ensaio Clínico Randomizado, conduzido no Brasil pelo grupo da UTI do Hospital Israelita Albert Einstein (capitaneados pelo Dr. Elias Knobel e pela Drª Carmem Barbas). Foram avaliados 106 pacientes de perfil pós-operatório onde foram comparados o "Desmame Manual" que consistiu de ajuste a cada 30 minutos da PS para manter um Índice de Respiração Rápida e Superficial (IRSS) abaixo de 80 L até se obter uma PS de 5 a 8 cmH2O e o Automático foi ajustado para manter um PS que mantivesse a Frequência Respiratória abaixo de 15 rpm através do MRV. Os desfechos foram Duração do Desmame, IRRS, FiO2 e SpO2 durante o processo, taxa re-intubação e necessidade de VNI após 48h da extubação. O resultado foi que o tempo de desmame e outros desfechos foram semelhantes, mas com diferença na adaptação do paciente ao MRV, que foi mais difícil e maiores níveis de PS.

Mas como a tecnologia veio para ficar, um outro Ensaio Clínico Randomizado Multicêntrico, avaliou 92 pacientes comparando Desmame automático (Smartcare/PS) com Desmame convencional através de um protocolo conduzido por um Triunvirato  - Médico, Terapeuta Respiratório e Enfermeiro. Os pacientes tinham um alvo de RASS de -3 a 0 em ambos os grupos. Como resultados foram encontrados Menor tempo até o TRE (1 dia vs 4 dias p< 0,0001), Menor tempo de VM (4 dias vs 5 dias p: 0,01) e Menor tempo até a extubação (3 dias vs 4 dias p: 0,02) para o grupo de Desmame Automático.

Para engrossar mais o caldo em favor do Desmame Automático, foi publicada uma Revisão Sistemática da Cochrane analisando exatamente essa comparação. Foram utilizados 15 estudos (sendo um em pediatria) com um total de 1173 pacientes (30 crianças) e o resultado foi de Redução de 32% no tempo de desmame,  de 11% no tempo de UTI e 17 % no tempo total de VM em favor do uso de Desmame Automático com o subgrupo de pacientes Clínicos sendo os mais beneficiados. Não houve diferença na Mortalidade e Tempo de hospitalização.

Mas então os Fisioterapeutas de UTI que insistem em ser apenas Terapeutas Respiratórios estariam fadados a realizar somente MHB + MRP e Asp. TOT com MQS AM. SE + Troca de Filtro HME em pacientes em VM?

Devemos separar dois conceitos que são Eficácia e Efetividade. O Desmame Automático até o momento é Eficaz, mas questiono sua Efetividade, que se refere ao desempenho em relação ao custo, ou seja, Relação Custo-Benefício. Sinceramente desconheço o custo de um Ventilador, mas o Gestor do hospital tem que colocar na ponta do lápis se o investimento de um VM com essas modalidades traria, pelo menos a médio e longo prazo, uma economia financeira real, o que acho distante hoje, já que na saúde, toda nova tecnologia é cara. Outro ponto é que não envolve somente o preço fixo, mas exige treinamento das equipes ao novo equipamento, materiais de consumo específicos, conservação e manutenção. 

Então na minha análise, ainda teremos um pouco de tempo para repensar sobre o que estamos fazendo na condição de Fisioterapeuta dentro da UTI, além disso, concordo com uma frase do III Consenso de Ventilação Mecânica que no capitulo de Desmame diz que o processo  pode ser considerado "uma mistura de arte e ciência".

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta da UTI Geral do Hospital Geral do Estado Professor Osvaldo Brandão Vilela - AL
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1. Taniguchi C, Eid RC, Saghabi C, Souza R, Silva E, Knobel E, Paes AT, Barbas CS. Automatic versus manual pressure support reduction in the weaning of post-operative patients: a randomised controlled trial. Crit Care.2009;13(1):R6.

2. Burns KEA, Meade MO, Lessard MR, Hand L,  Zhou Q, Keenan SP, Lellouche F.Wean earlier and automatcally with new technology (the WEAN Study). Am J Respir Care Med. 2013;187(11):1203-11.

3. Rose L, Schultz MJ, Cardwell CR, Jouvert P, McAuley DF, Blackwood B. Automated versus non-automated weaning for reducing the duration of mechanical ventilation for critically ill adults and children (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2013, Issue 6.

Há sim Reabilitação em Cuidados Paliativos.

Olá pessoal, hoje temos uma convidada especial. O post de hoje escrito pela Residente Bianca Orestes, Fisioterapeuta do Programa de Residência Multiprofissional em Urgência e Emergência do Hospital São Paulo-UNIFESP do qual sou Supervisor de Estágio.

A reabilitação em cuidados paliativos é possível? 

Quando pensamos em reabilitação em um paciente paliativo o que nos ocorre primeiro?

O cuidado paliativo está mais presente do que possamos  imaginar em nosso cotidiano, pois há um progressivo envelhecimento populacional, associado a um predomínio de doenças crônico-degenerativas de evolução lenta, aumento de novos casos oncológicos entre outros, que geram de forma direta comprometimento funcional e dependência.  Muitas vezes não paramos para refletir qual conduta realizar? O que ter como meta na reabilitação?

O tema ainda é visto com muita desconfiança e as vezes encarado como "Omissão de Terapêutica", porém é justamente nesses casos em que há um aumento do Cuidar (Figura abaixo).

Segundo a definição da Organização Mundial de Saúde - “cuidado paliativo é uma abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e seus familiares, que enfrentam doenças que ameaçam a continuidade da vida, através da prevenção e alívio do sofrimento. Requer a identificação precoce, avaliação e tratamento da dor e outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual”

Observando esta definição a reabilitação em Cuidados Paliativos parece algo que pode ser dinâmico, levando em consideração todo o espaço que o paciente está inserido e tudo que o envolve,  a família, a equipe, o meio externo, e claro, o próprio paciente, para que frente a todas as perdas decorrentes da doença, e nas limitações geradas, possamos recuperar, manter ou modificar o seu grau de funcionalidade. E como faremos?

Vamos ampliar ainda mais nossa visão e trabalhar a comunicação não verbal, olhar, tocar, observar em cada ação, o que modifica o paciente, e a comunicação verbal, explicando, avaliando com o objetivo de aumento de qualidade de vida. 

E se ocorrer “não quero fazer nada”, “quero ficar sozinho”? Podemos adaptar nossas ações, trabalhando com a equipe, estudando o paciente em todas as esferas, e se mesmo assim não conseguirmos, temos que entender que a nossa frustração pode vir a tona; porém temos que ter em mente que devemos respeitar autonomia do nosso paciente. Triste? Talvez não, estamos participando sempre de alguma forma neste processo. Além disso, tentativa de metas flexíveis e realistas com objetivos a curto prazo, reconhecer os pequenos avanços e sucessos e incluir tudo o que faz parte do momento.

Pode parecer subjetivo, mas como  todo o planejamento  de um reabilitador  este cuidado também traz escalas, avaliação de funcionalidade específica para melhor conduzir nosso tratamento.

Por todo este conceito de reabilitação, que não nos parece seguir a idéia clássica de paciente no leito imóvel para um resultado deste deambulando e com vida funcional, segue um preconceito e confusão de nosso papel no paliativo, mas a idéia é de modificar e adaptar todas as nossas condutas, mesmo realizando sedestação, deambulação com um único objetivo: melhorar a qualidade de vida analisando todos os sintomas e melhora deles a partir de nossa reabilitação.

Será que escrevi errado, sedestação beira leito? Não, escrevi para refletirmos que esse procedimento pode ser um posicionamento de alívio, de conforto respiratório, de melhora da dor, da autoestima, do despertar com a família, enfim a finitude também é presente em nós, e será que não gostaríamos de sentar  quando estivermos nesta situação?

De acordo com o World Journal Clinical Oncology, 2014 em artigo publicado, menciona que apesar de a qualidade de vida ser diminuída nos pacientes em cuidados paliativos, especificamente nos oncológicos, os que realizaram programa de exercícios obtiveram  56% da melhora da funcionalidade resultando em melhora da qualidade de vida.

Somando a isso para completar todo o processo de acompanhamento é essencial que as equipes multiprofissionais estejam em transição para uma transdisciplinaridade e que haja sempre uma decisão compartilhada. No final da história o paciente e sua família serão beneficiados e acompanhados nesse processo de finitude que tanto assusta.

Então vamos realizar junto com a equipe essa mudança no olhar em um paciente que precisa de nós?

É uma tarefa possível, o fazer diferenciado e ainda estamos engatinhando.

Até a próxima!

Referências:

Cook D, Rocker G. Dying with Dignity in the Intensive Care Unit. N Engl J Med.2014;370:2506-14;

Eyigor  S, Akdeniz S. Is exercise ignored in palliative cancer patients?. World J Clin Oncol. 2014 August 10; 5(3): 554-559.