O Desmame Automático está chegando...

Olá pessoal, hoje vamos analisar um pouco o tema Desmame Automático. Quando eu era residente (que não faz tanto tempo), tive uma aula com o Professor Thiago Marraccini Cunha, que hoje é meu colega de trabalho, sobre Modalidades Avançadas e nela ele comentou sobre a ASV (Adaptative Support Ventilation) que se me lembro bem, até gerou uma polêmica sobre como isso poderia deixar vários Fisioterapeutas desempregados.

Mas o que é esse processo de Desmame Automático? Existem algumas modalidades que fazem regulação automática da Pressão de Suporte para se manter uma Frequência respiratória, Volume Minuto ou Trabalho respiratório pré-determinados até se conseguir o desfecho alvo que é o Processo de Extubação. As modalidades que possuem essas características são o ASV (Disponível no Galileo, Raphael, Hamilton S1, C2 ou G5), o MRV (Mandatory Rate Ventilation - Disponível no Taema Horus) e o Smartcare/PS (Disponível no Evita XL da Draeger).

Essas propostas não são recentes, alguns foram concebidos há mais de vinte anos, mas sua utilização era limitada a estudos, pois até o momento, essas modalidades ainda não haviam demonstrado superioridade em relação ao "Desmame Manual" em todos os desfechos de interesse.

Um desses estudos foi um Ensaio Clínico Randomizado, conduzido no Brasil pelo grupo da UTI do Hospital Israelita Albert Einstein (capitaneados pelo Dr. Elias Knobel e pela Drª Carmem Barbas). Foram avaliados 106 pacientes de perfil pós-operatório onde foram comparados o "Desmame Manual" que consistiu de ajuste a cada 30 minutos da PS para manter um Índice de Respiração Rápida e Superficial (IRSS) abaixo de 80 L até se obter uma PS de 5 a 8 cmH2O e o Automático foi ajustado para manter um PS que mantivesse a Frequência Respiratória abaixo de 15 rpm através do MRV. Os desfechos foram Duração do Desmame, IRRS, FiO2 e SpO2 durante o processo, taxa re-intubação e necessidade de VNI após 48h da extubação. O resultado foi que o tempo de desmame e outros desfechos foram semelhantes, mas com diferença na adaptação do paciente ao MRV, que foi mais difícil e maiores níveis de PS.

Mas como a tecnologia veio para ficar, um outro Ensaio Clínico Randomizado Multicêntrico, avaliou 92 pacientes comparando Desmame automático (Smartcare/PS) com Desmame convencional através de um protocolo conduzido por um Triunvirato  - Médico, Terapeuta Respiratório e Enfermeiro. Os pacientes tinham um alvo de RASS de -3 a 0 em ambos os grupos. Como resultados foram encontrados Menor tempo até o TRE (1 dia vs 4 dias p< 0,0001), Menor tempo de VM (4 dias vs 5 dias p: 0,01) e Menor tempo até a extubação (3 dias vs 4 dias p: 0,02) para o grupo de Desmame Automático.

Para engrossar mais o caldo em favor do Desmame Automático, foi publicada uma Revisão Sistemática da Cochrane analisando exatamente essa comparação. Foram utilizados 15 estudos (sendo um em pediatria) com um total de 1173 pacientes (30 crianças) e o resultado foi de Redução de 32% no tempo de desmame,  de 11% no tempo de UTI e 17 % no tempo total de VM em favor do uso de Desmame Automático com o subgrupo de pacientes Clínicos sendo os mais beneficiados. Não houve diferença na Mortalidade e Tempo de hospitalização.

Mas então os Fisioterapeutas de UTI que insistem em ser apenas Terapeutas Respiratórios estariam fadados a realizar somente MHB + MRP e Asp. TOT com MQS AM. SE + Troca de Filtro HME em pacientes em VM?

Devemos separar dois conceitos que são Eficácia e Efetividade. O Desmame Automático até o momento é Eficaz, mas questiono sua Efetividade, que se refere ao desempenho em relação ao custo, ou seja, Relação Custo-Benefício. Sinceramente desconheço o custo de um Ventilador, mas o Gestor do hospital tem que colocar na ponta do lápis se o investimento de um VM com essas modalidades traria, pelo menos a médio e longo prazo, uma economia financeira real, o que acho distante hoje, já que na saúde, toda nova tecnologia é cara. Outro ponto é que não envolve somente o preço fixo, mas exige treinamento das equipes ao novo equipamento, materiais de consumo específicos, conservação e manutenção. 

Então na minha análise, ainda teremos um pouco de tempo para repensar sobre o que estamos fazendo na condição de Fisioterapeuta dentro da UTI, além disso, concordo com uma frase do III Consenso de Ventilação Mecânica que no capitulo de Desmame diz que o processo  pode ser considerado "uma mistura de arte e ciência".

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta da UTI Geral do Hospital Geral do Estado Professor Osvaldo Brandão Vilela - AL
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1. Taniguchi C, Eid RC, Saghabi C, Souza R, Silva E, Knobel E, Paes AT, Barbas CS. Automatic versus manual pressure support reduction in the weaning of post-operative patients: a randomised controlled trial. Crit Care.2009;13(1):R6.

2. Burns KEA, Meade MO, Lessard MR, Hand L,  Zhou Q, Keenan SP, Lellouche F.Wean earlier and automatcally with new technology (the WEAN Study). Am J Respir Care Med. 2013;187(11):1203-11.

3. Rose L, Schultz MJ, Cardwell CR, Jouvert P, McAuley DF, Blackwood B. Automated versus non-automated weaning for reducing the duration of mechanical ventilation for critically ill adults and children (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2013, Issue 6.