Temas de Fisioterapia em Urgência e Emergência - Avaliação Motora no Pronto Socorro: Deveríamos fazer?

Olá colegas!!

A redução da Funcionalidade, principalmente a Mobilidade, é uma importante manifestação de severidade de doença e muitas vezes é um dos principais sinais que levam o paciente para o Pronto Socorro. O processo de trabalho do Fisioterapeuta no PS devem também englobar a Avaliação Motora, mas quais são os itens que conseguem predizer Redução de Mobilidade já no momento da admissão no PS?

O estudo Prediction of Mobility Limitations after Hospitalization in Older Medical Patients by

Simple Measures of Physical Performance Obtained at Admission to the Emergency Department, realizou a avaliação de Força de Preensão Palmar (Dinamômetro), Equilíbrio (4-meter Gait Speed), Capacidade de Sentar-Levantar e Capacidade de Deambulação (Cumulated Ambulation

Score) nas primeiras 24 horas, no Pronto Socorro. Os resultados das avaliações foram comparados com a Mobilidade 30 dias após a alta (Morton Mobility Index).

Foram avaliados 369 pacientes com idade média de 77 anos, sendo 62% do gênero feminino. Em análise univariada, foi demonstrado que todas as metodologias tiveram boa associação com Mobilidade, sendo a Capacidade de Sentar-Levantar e Capacidade de Deambulação as mais acuradas. Além disso, alguns fatores foram relacionados com Menor Mobilidade, como Idade, Morar sem parceiro e Presença de um Cuidador.

Esses resultados são muito interessantes e demonstram que devemos instituir a avaliação Cinesiológica-Funcional, de forma precoce, além de trazer informações para utilizar durante a Anamnese desses pacientes.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa

Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO

Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

Professor da Liga Nacional da FisioIntensiva

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referência:

1- Bodilsen AC, Klausen HH, Petersen J, et al. Prediction of Mobility Limitations after Hospitalization in Older Medical Patients by Simple Measures of Physical Performance Obtained at Admission to the Emergency Department. Garatachea N, ed. PLoS ONE. 2016;11(5):e0154350. doi:10.1371/journal.pone.0154350.

Temas de Fisioterapia em Urgência e Emergência - VNI Servo-controlada no EAP

Olá colegas!!!

Cada vez mais, temos disponíveis aparelhos de VNI com modos avançados, como o iVAPS (que possui um volume alvo, baseado na altura, e realiza os ajustes para manter o volume alvo), AVAPS (onde se coloca dois limites de pressão inspiratória, mínima e máxima, para se atingir um volume alvo) etc.

O uso dessas modalidades é bem descrito em pacientes com patologias neuromusculares, na Apnéia Central e Cheyne-Stokes em pacientes com ICC avançada. Mas existem descrições do uso dessas modalidades na IRpA que chegam na Sala de Emergência?

A descrição na literatura sobre o assunto ainda é escassa e concentrada em pacientes com EAP. O estudo Beneficial effects of rapid introduction of adaptive servo-ventilation in the emergency room in patients with acute cardiogenic pulmonary edema comparou o uso da VNI Servo-controlada em pacientes com EAP na Sala de Emergência. A ventilação foi ajustada com EPAP de 5-10 cmH2O e o IPAP mínimo de 3 cmH2O e o máximo de 10 cmH2O. O Grupo Controle utilizou Oxigenoterapia de alto fluxo. Ambos os grupos utilizaram manejo farmacológico associado. O resultado foi que o uso da VNI Servo-controlada reduziu a Taxa de IOT (3% vs. 21%, p < 0.01), o Tempo de Internação em UTI (1.9 dias vs. 5.3 dias, p < 0.01)  e Hospitalar (19.3 dias vs. 26.3 dias, p < 0.01), bem como o uso de O2 (12.5 dias vs. 18.9 dias, p < 0.01).

O estudo The effect of adaptive servo-ventilation on dyspnoea, haemodynamic parameters and plasma catecholamine concentrations in acute cardiogenic pulmonary oedema teve como objetivo verificar os efeitos da VNI Servo-controlada em parâmetros como Catecolaminas e desfechos clínicos em pacientes com EAP. A VNI foi ajustada com EPAP de 5 cmH2O 3 IPAP mínimo de 3 cmH2O e máximo de 10 cmH2O. O Grupo Controle utilizou O2. Foi constatado que a utilização da VNI Servo-controlada reduziu os níveis plasmáticos de Epinefrina (p = 0.003), Noraepinefrina (p <0.001) e Dopamina (p <0.001), bem como reduziu FC, Fr e PaCO2, além de aumentar níveis de HCO3 e pH.

Apesar dos bons resultados iniciais, devemos analisar um fato, nos dois estudos, o GC foi uso de O2, e já é amplamente demonstrado que a Pressão Positiva, seja CPAP ou BiPAP, compõe fator primordial para melhora em desfechos de interesse, ou seja, no final das contas, é o uso da Pressão Positiva, independente da modalidade e para esse perfil de paciente, que trazem os benefícios.

Esses estudos mostram que podemos levar em consideração seu uso, mas ainda não podemos dizer se essas modalidades são superiores em relação às que utilizamos no cotidiano.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

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Referências:

1- Kinoshita M, Okayama H, Kawamura G, Shigematsu T, Takahashi T, Kawata Y, Hiasa G, Yamada T, Kazatani Y. Beneficial effects of rapid introduction of adaptive servo-ventilation in the emergency room in patients with acute cardiogenic pulmonary edema. J Cardiol. 2016 Jun 29. pii: S0914-5087(16)30105-8. doi: 10.1016/j.jjcc.2016.05.015.

2- Nakano S, Kasai T, Tanno J, Sugi K, Sekine Y, Muramatsu T, Senbonmatsu T, Nishimura S. The effect of adaptive servo-ventilation on dyspnoea, haemodynamic parameters and plasma catecholamine concentrations in acute cardiogenic pulmonary oedema. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2015 Aug;4(4):305-15. doi: 10.1177/2048872614549103.

Titulação automática de Oxigenoterapia em pacientes com DPOC

Saudações colegas!!!

A hipoxemia é um sinal frequente em pacientes com exacerbação de DPOC. No post Oxigenoterapia nas Unidades de Emergência em pacientes com DPOC: as recomendações são respeitadas?, comentamos sobre como as recomendações para a administração de oxigênio, para esse perfil de paciente, nem sempre são levadas em consideração. Uma adequada titulação de oxigênio, além de garantir segurança na terapia, reduz custos hospitalares. 

Baseado em um sistema de alça fechada, o FreeO2 é um equipamento que monitora, oferta e ajusta O2 de acordo com a SpO2 de forma automática, com fluxo máximo de 20 L/min. Mas um sistema assim promete mais do que entrega?

O estudo Automated oxygen titration and weaning with FreeO2 in patients with acute exacerbation of

COPD: a pilot randomized trial foi um ensaio clínico randomizado, para comparar se o ajuste automático de 02 é superior ao ajuste manual. Foram avaliados 50 pacientes internados por exacerbação de DPOC (25 no Grupo FreeO2 e 25 no Grupo Controle). A idade média dos pacientes foi de 72 anos e o VEF1 de 37% do predito. 

Os resultados foram muito interessantes, já que os pacientes que utilizaram o FreeO2, mantiveram a SpO2 dentro do recomendado em 80% do tempo, contra 50% no Grupo Controle (p <0.001), também tiveram uma taxa de Hiperóxia 9% menor, além da média de quantidade de O2 ser também menor, mas sem diferença significativa (0,7 L/min vs 1,2 L/min p= 0,06).  Além disso, a titulação automática, reduziu em 1,8 dias a utilização de O2 e o Tempo de internação em 2,8 dias (p= 0.051). 

Já imaginaram poder deambular com o paciente no corredor sem se preocupar com a SpO2 para aumentar a distância e velocidade de marcha?

Pois foi justamente o que o estudo Automatic Oxygen Titration During Walking in Subjects With COPD: A Randomized Crossover Controlled Study verificou. 16 pacientes com DPOC deambularam em ar ambiente, com Oxigênio contínuo (2 L/min) e com o FreeO2. Foram verificadas, Distância percorrida e Dessaturação durante a Deambulação.

Foi verificado que a Distância percorrida com o uso de O2 contínuo foi 35% maior, quando comparada ao ar ambiente, com o FreeO2, a Distância percorrida foi 63% maior. Comparando o FreeO2 com O2 contínuo, a Distância foi 17% maior com o uso do FreeO2. A taxa de Dessaturação também foi menor (FreeO2 - 0.6% vs O2 - 23.9% vs AA - 52.2%, P < .001).

Os autores ressaltam que este instrumento é um protótipo e ainda indisponível para comercialização, mas parece um instrumento promissor.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referência

1- Lellouche F, Bouchard P-A, Roberge M, et al. Automated oxygen titration and weaning with FreeO2 in patients with acute exacerbation of COPD: a pilot randomized trial. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2016;11:1983-1990. doi:10.2147/COPD.S112820.

2- Lellouche F, L'Her E, Bouchard PA, Brouillard C, Maltais F. Automatic Oxygen Titration During Walking in Subjects With COPD: A Randomized Crossover Controlled Study. Respir Care. 2016 Nov;61(11):1456-1464. Epub 2016 Oct 18.

Estimar a pressão de cuff pela palpação possui acurácia?

Olá colegas!!!

- Ô Fisio, vem ver o cuff aqui. O Fisio vai lá e dá uma apertadinha e diz: Tá boa (a pressão).

Na postagem Gambiarra do Cufômetro: Podemos confiar? comentamos sobre a inferioridade dos manômetros artesanais para aferição da pressão do cuff, em relação aos dispositivos comerciais. A aferição da pressão do cuff por palpação ainda é muito comum no cotidiano.

Mas esse método de avaliação possui sua acurácia?

O estudo italiano Cuff pressure monitoring by manual palpation in intubated patients: How accurate is it? A manikin simulation study se propôs a responder essa dúvida. O estudo foi feito em um manequim e a amostra composta por 68 enfermeiros de 3 UTI's da Itália.

O resultado foi interessante, já que 68% dos participantes estavam equivocados. Apenas 10% dos sujeitos conseguiram, através da palpação, detectar corretamente a pressão dentro do intervalo recomendado (20-30 cmH2O)

O estudo Comparison of the Orotracheal Tube Cuff Pressure Estimated by Palpation vs. the Measurement Taken with a Manometer foi realizados com anestesistas em 40 pacientes, que classificaram, através da palpação, se o cuff estava super-inflado, normal ou desinflado. Posteriormente à palpação, outro avaliador fez a medição com o manômetro adequado. Na avaliação dos anestesistas, 75% dos cuffs estavam Adequados, mas quando a aferição foi feita pelo manômetro apenas 27,5% dos cuffs estavam com a pressão adequada. 

Mas existe concordância? Este mesmo estudo encontrou que a concordância entre avaliadores é fraca (Kappa = 0.21).

Esses dados reiteram a necessidade de medidas objetivas e mais precisas.

Até a próxima!!!!

Créditos ao colega Marcelo Zager.

Caio Veloso da Costa

Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO

Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1-  Giusti, Dr. Gian Domenico et al. Cuff pressure monitoring by manual palpation in intubated patients: How accurate is it? A manikin simulation study. Australian Critical Care. 2016. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.aucc.2016.10.001

2- Muñoz VE, Mojica S, Gómez JM, Soto R. Comparison of the Orotracheal Tube Cuff Pressure Estimated by Palpation vs. the Measurement Taken with a Manometer. Rev. Cienc. Salud. 2011; 9(3): 229-236.

Temas de Fisioterapia em Urgência e Emergência - VNI em pacientes com Fibrose Pulmonar: Uma área cinza

Saudações colegas!!!

Pacientes com Fibrose Pulmonar (FP) fazem parte daqueles que visitam frequentemente o PS pela piora da Insuficiência Respiratória Crônica. A sobrevida após o diagnóstico varia de 2 a 7 anos e 93% deles são hospitalizados por pelo menos 30 dias nos últimos 6 meses de vida. Cerca de 66% desse perfil de paciente apresenta Dispnéia como sintoma contínuo. 

Dentre as causas de procura do PS estão a Infecção Respiratória, Edema Agudo Pulmonar e Evolução da Fibrose. Por apresentar IRpA, a VNI aparece como tratamento de primeira linha. Mas será que devemos instituir essa terapêutica?

A literatura sobre a utilização da VNI em pacientes com FP ainda é muito escassa, mas parece haver uma resposta: A Taxa de Falha é ALTA!!!

O estudo Noninvasive ventilation in the event of acute respiratory failure in patients with idiopathic pulmonary fibrosis fez uma análise retrospectiva de 18 pacientes com FP e utilizaram VNI como primeira linha de tratamento. A VNI foi administrada pelo maior tempo possível, com períodos de 30-60 minutos de "descanso" para que o paciente pudesse se alimentar. A VNI foi ajustada no modo BiPAP com IPAP necessário para manter Vt de 6-8 mL/Kg, com limite de 25 cmH2O e EPAP necessário para SpO2 máxima de 92% ou PaO2 > 65 mmHg. Dos 18 pacientes, 10 necessitaram de VMI (Taxa de Falha de 55,6%) e todos faleceram dentro de 20 dias. Maiores valores de Proteína C Reativa (72.0 vs 20.7 μg/mL; P =.0289) e Pró-BNP (4528.8 vs 634.6 pg/mL; P =.023) foram associados a piores desfechos. Porém, mesmo aqueles que tiveram sucesso com a VNI, tiveram sobrevida de 1 ano, sendo que 85,9% deles faleceram dentro de 3 meses.

No estudo Noninvasive Ventilation in Acute Exacerbation of Idiopathic Pulmonary Fibrosis, o resultado foi bem semelhante, já que a Taxa de Falha da VNI foi acima de 50%. Baixos valores de PaO2 foram associados a piores desfechos. A sobrevido dos pacientes que tiveram sucesso foi de 30 dias para 45%.

Devemos ter noção que a Fisiopatologia da FP, principalmente quando acomete grandes áreas pulmonares, não favorece os efeitos benéficos da VNI e que além disso, encontramos no cotidiano, pacientes em estágio terminal da FP. Uma alternativa a ser pensada são os Cuidados Paliativos, para manejo dos sintomas nessa fase.

Além, de literatura escassa, os estudos são de baixa qualidade, o que dificulta nossa tomada de decisão mais assertiva. A utilização e estratégia da VNI deve ser individualizada e deve sempre priorizar o conforto e redução de sintomas.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa

Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO

Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências

1- Rajala K, Lehto JT, Saarinen M, Sutinen E, Saarto T, Myllärniemi M. End-of-life care of patients with idiopathic pulmonary fibrosis. BMC Palliative Care. 2016;15:85. doi:10.1186/s12904-016-0158-8.

2- Yokoyama T, Kondoh Y, Taniguchi H, Kataoka K, Kato K, Nishiyama O et al. Noninvasive Ventilation in Acute Exacerbation of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Inter Med. 2010;49:1509-14.

3- A. Vianello et al. Noninvasive ventilation in the event of acute respiratory failure in

patients with idiopathic pulmonary fibrosis. J Crit Care (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jcrc.2014.03.019

4- Claudett KHB. Noninvasive ventilation in the event of acute respiratory failure in

patients with idiopathic pulmonary fibrosis: Waiting for? [Letter to editor]. Journal of Critical Care 29 (2014) 1128

Como prescrever minha terapia - ICU Mobilty Scale

Olá colegas!

Na postagem Como prescrever a minha terapia? Physical Function ICU Test. comentamos sobre a utilização da Physical Function ICU Test como ferramenta para classificação de funcionalidade e uma proposta terapêutica, baseada na classificação da PFIT. 

Outra ferramenta para avaliação de funcionalidade de pacientes críticos é ICU Mobility Scale (IMS), e o estudo A Binational Multicenter Pilot Feasibility Randomized Controlled Trial of Early Goal-Directed Mobilization in the ICU foi um estudo realizado na Austrália e na Nova Zelândia. O objetivo do ensaio clínico randomizado foi determinar se uma terapia guiada pela instrumento IMS aumenta as taxas de mobilidade em pacientes da UTI.



A IMS é uma escala com pontuação de 0-10, onde 10 significa maior Funcionalidade (Imagem 1)

Os desfechos avaliados foram Funcionalidade pela IMS, Força Muscular (MRC), Tempo de Ventilação Mecânica, UTI e Internação Hospitalar, bem como foi feito um follow-up de 6 meses após a alta hospitalar, sendo avaliada Qualidade de Vida, Independência Funcional para AVD's, Níveis de Ansiedade e Depressão.

50 pacientes completaram o estudo (21 no Grupo IMS e 29 no Grupo Controle). 

O Grupo IMS teve a prescrição baseada na escala (Imagem 2), e tinha tempo de terapia mínimo (Duração), sempre utilizando o maior nível funcional do paciente. A intensão era progredir a terapia de acordo com a melhora na Funcionalidade, com objetivo de se ofertar até 60 minutos de terapia.

Já o Grupo Controle, recebeu intervenção usual, sem um objetivo e tempo de terapia pré-definidos. 

O planejamento terapêutico de ambos os grupos era o de promover atividades como Mobilidade no Leito, Sedestação, Ortostatismo e Deambulação. A terapia não era iniciada ou interrompida se o paciente apresentasse Instabilidade Cardiovascular (FC > 150 bpm, Lactato > 4 mmol, Uso de Drogas Vasoativas > 0,2 μg/kg/min onde a dose foi aumentada nas últimas 6h) ou Instabilidade Respiratória (FiO2 > 60%, PEEP > 15 cmH2O, Posição Prona, Uso de Óxido Nítrico ou Ventilação de Alta Frequência).

Os resultados foram muito interessantes, já que a terapia guiada trouxe melhores resultados nos desfechos. A Funcionalidade média na alta do Grupo IMS foi de 7,5 vs 5,6 do Grupo Controle ( p = 0.01), o Tempo Médio de Terapia no IMS foi de 20 minutos diários, já no GC, o tempo foi de 7 minutos/dia (p = 0.002). Em relação as atividades, 90% dos pacientes do IMS ficaram de pé e 66% deambularam dentro de 7 dias vs 62% e 38% do GC (p= 0.02 e 0,05 respectivamente). Os outros desfechos como Tempo de VM, UTI, Internação Hospitalar e Força Muscular, bem como os desfechos pós-alta, não tiveram diferença significativa. A agitação foi citada como o evento adverso encontrado (1 paciente no IMS e 2 no GC). 

Interessante ressaltar que o Grupo IMS tinha indivíduos mais velhos (64 vs 53 anos p=0,003) e o APACHE II era maior (19,8 vs 15,9 mas sem diferença significativa p= 0,07). Além disso, o Nível de Sedação (Escala RASS) reportado era semelhante em ambos os grupos.

Esse estudo é importantíssimo, pois toca em temas interessantes como Dose Terapêutica e Diagnóstico Cinesiológico-Funcional em pacientes críticos, também podemos analisar a utilidade desse tipo de instrumento como Indicador de Qualidade, tanto assistencial, como de desempenho dos Serviços de Fisioterapia.

Devemos nos apropriar dos nossos próprios desfechos.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa

Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

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Referências:

1- Hodgson C, Needham D, Haines K, Bailey M, Ward A, Harrold M, et al. Feasibility and inter-rater reliability of the ICU Mobility Scale.Heart Lung. 2014 Jan-Feb;43(1):19-24.

2-  Hodgson CL, Bailey M, Bellomo R, et al. A Binational Multicenter Pilot Feasibility Randomized Controlled Trial of Early Goal-Directed Mobilization in the ICU. Crit Care Med 2016;44:1145-52. 10.1097/CCM.0000000000001643

Desconexão do VM durante a punção venosa central de subclávia, realmente necessária?

Saudações colegas!!!

Quem trabalha em UTI e nunca escutou: - Ô Fisio, me ajuda aqui no central, que vou fazer subclávia e não quero um pneumotórax; se referindo à desconexão do ventilador no momento da punção. 

Mas essa atitude é baseada em nada mais que um raciocínio fisiológico e bom senso?

Para sanar essa dúvida, o estudo Influence of Mechanical Ventilation on the Incidence of Pneumothorax During Infraclavicular Subclavian Vein Catheterization: A Prospective Randomized Noninferiority Trial, que é um ensaio clínico randomizado com 332 pacientes (165 no Grupo Controle e 167 no Grupo Experimental) que realizaram acesso venoso central pela veia subclávia. O Grupo Controle permaneceu na VM e o Grupo Experimental, foi desconectado durante a punção.

Resultado? A incidência de Pneumotórax no Grupo Controle foi de 0% e no Experimental de 0,6%. Além desse resultado, a queda de saturação periférica aconteceu de forma mais comum no Grupo que foi desconectado do VM (9 pacientes vs 0 pacientes p= .007). A taxa de sucesso e número de tentativas foi similar.

Uma coisa que não foi avaliado foi o nível de PEEP médio dos pacientes. Além disso, devemos salientar que os procedimentos foram feitos for profissionais treinados e com experiência. 

O resultado seria outro com PEEP alta e com profissionais pouco experientes/R1?

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa

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Referência:

1- Kim E, Kim HJ, Hong DM, Park HP, Bahk JH. Influence of Mechanical Ventilation on the Incidence of Pneumothorax During Infraclavicular Subclavian Vein Catheterization: A Prospective Randomized Noninferiority Trial. Anesth Analg. 2016 Sep;123(3):636-40. doi: 10.1213/ANE.0000000000001431

Métodos alternativos para Pré-oxigenação no procedimento de Intubação Orotraqueal.

Olá colegas, majoritariamente, no procedimento de intubação com sequência rápida, é utilizado o dispositivo Bolsa-Valva-Máscara (famoso Ambú) para realizar a pré-oxigenação. A intenção é manter a Saturação de O2 ou mesmo minimizar sua queda durante o período apneico do procedimento. São descritos métodos alternativos que já são largamente utilizados em centros cirúrgicos, mas estão sendo extrapolados para as UTI's e Unidades de Emergência.

A queda na SpO2 é uma das complicações do procedimento de IOT e pode ocorrer em até 58%, sendo 22% dessas, uma queda para abaixo de 80%. 

Basicamente existem duas formas alternativas ao Ambú, que são a Ventilação Não Invasiva e a Cânula Nasal de Alto Fluxo. Vamos aos estudos.

1. Ventilação Não Invasiva

Ainda carece de evidências mais robustas, mas vem sendo descrita com a interface Máscara Nasal. O estudo The utility of noninvasive nasal positive pressure ventilators for optimizing oxygenation during rapid sequence intubation, verificou que a SpO2 permaneceu em 100% durante todo o procedimento, que teve período médio de apnéia de 195 segundos. A interface só foi retirada após a COT estar fixada. Foi perguntado para os profissionais que realizaram a IOT se a Máscara Nasal atrapalhava o procedimento, em uma Escala de Likert (0-10). Foi reportado que a interface não atrapalhou (Likert 1) no procedimento.

2. Cânula Nasal de Alto Fluxo

Possui mais descrições do seu uso para esse fim. O estudo High-Flow Nasal Cannula Versus Bag-Valve-Mask for Preoxygenation Before Intubation in Subjects With Hypoxemic Respiratory Failure, comparou a CNAF com o Ambú. Foi demonstrado que a CNAF promove menos alteração na SpO2, com SpO2 mínima encontrada de 89%. Já no estudo Use of high-flow nasal cannula oxygen therapy to prevent desaturation during tracheal intubation of intensive care patients with mild-to-moderate hypoxemia, os pacientes que utilizaram CNAF apresentaram menor índice de Hipoxemia (2% vs 14%, p = 0.03), quando comparado ao Ambú.

Ainda precisamos de mais estudos e com melhor desenho metodológico para que possamos utilizar na prática com mais segurança. Já tenho experiência com o uso da VNI e obtive bons resultados.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

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LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1. Kim TH, Hwang SO, Cha YS, Kim OH, Lee KH, Kim H, Cha KC. The utility of noninvasive nasal positive pressure ventilators for optimizing oxygenation during rapid sequence intubation. Am J Emerg Med. 2016 Aug;34(8):1627-30. doi: 10.1016/j.ajem.2016.05.074.

2. Grant S, Khan F, Keijzers G, Shirran M, Marneros L. Ventilator-assisted preoxygenation: Protocol for combining non-invasive ventilation and apnoeic oxygenation using a portable ventilator. Emerg Med Australas. 2016 Feb;28(1):67-72. doi: 10.1111/1742-6723.12524.

3. Simon M, Wachs C, Braune S, de Heer G, Frings D, Kluge S.  High-Flow Nasal Cannula Versus Bag-Valve-Mask for Preoxygenation Before Intubation in Subjects With Hypoxemic Respiratory Failure. Respir Care. 2016 Sep;61(9):1160-7. doi: 10.4187/respcare.04413.

4. Miguel-Montanes R, Hajage D, Messika J, Bertrand F, Gaudry S, Rafat C, Labbé V, Dufour N, Jean-Baptiste S, Bedet A, Dreyfuss D, Ricard JD. Use of high-flow nasal cannula oxygen therapy to prevent desaturation during tracheal intubation of intensive care patients with mild-to-moderate hypoxemia. Crit Care Med. 2015 Mar;43(3):574-83. doi: 10.1097/CCM.0000000000000743.

Temas de Fisioterapia em Urgência e Emergência - Cânulas Nasais de Alto Fluxo em Unidades de Emergência: o que mostram os estudos?

Olá colegas.

No post Cânulas Nasais de Alto Fluxo. Já escutou falar?, discutimos sobre o uso dessa recente modalidade terapêutica para manejo da Insuficiência Respiratória Hipoxêmica em adultos. Dentre os efeitos benéficos das CNAF estão o Condicionamento adequado do gás inspirado, Redução do risco de formação de tampão mucoso, Redução do trabalho respiratório, Redução do espaço morto e Melhora nas tocas gasosas.

Os estudos prévios que demonstraram seus benefícios não foram locados em Salas de Emergência, mas felizmente dois recentes estudos testaram o uso da CNAF para manejo de IRpA em Unidades de Emergência (UE).

O estudo Heated, humidified, high-flow nasal oxygen usage in the adult Emergency Department, estudou os efeitos da CNAF em 39 pacientes admitidos na UE com idade média de 60 anos. 89% dos pacientes foram admitidos proveniente de serviços de resgate e com oxigenoterapia sob Máscara Facial. 60% dos pacientes que utilizaram a CNAF, tiveram a IRpA derivada de DPOC ou Pneumonia, 10% por Asma e 10% por EAP.

O uso da CNAF foi responsável por um adequado manejo da IRpA, já que houve queda significante na Frequência Respiratória (P = 0.004), Frequência Cardiaca (P = 0.024) e aumento da SpO2 (P = 0.048). 13 dos pacientes apresentavam hipercapnia na admissão (média de PaCO2 de 64,6 mmHg) e o uso da CNAF foi capaz de reduzir os níveis de PaCO2 (70.33 mmHg para 55 mmHg P = 0.041). 69% dos pacientes continuaram usando a CNAF após transferência para uma enfermaria/ala e 30% cessaram o uso na própria UE. Interessante citar que apenas 5% necessitaram evoluir para uso de VNI. Temos que salientar que esse foi um estudo retrospectivo e não cita a gravidade dos pacientes; pode ser que esses pacientes fosse mais estáveis durante a admissão.

Já no estudo Randomized Controlled Trial of Humidified High-Flow Nasal Oxygen for Acute Respiratory Distress in the Emergency Department: The HOT-ER Study, que é um ensaio clínico randomizado, onde foram estudados 303 pacientes com IRpA Hipoxêmica (165 no Grupo CNAF e 138 no Crupo Controle que recebeu somente oxigenoterapia). Esse estudo mostrou que o uso da CNAF reduziu a necessidade de VM durante a internação (Não Invasiva ou Invasiva), mas essa redução não teve significância (3.6% vs 7.3% P .16). 

Já para o uso de VM nas primeiras 24h, na UE, a CNAF reduziu sua necessidade (5.5% vs 11.6%  P .05).

O estudo Use of High-Flow Nasal Cannula for Acute Dyspnea and Hypoxemia in the Emergency Department testou o uso da CNAF e seus efeitos na Dispneia e Hipoxemia em UE. As causas de dispneia mais comuns foram DPOC, Asma, Pneumonia e ICC. A CNAF foi eficaz em reduzir o sintoma de Dispneia, bem como foi relatado como Mais Confortável, quando comparado à Oxigenoterapia. A Taxa de Hospitalização foi menor nos pacientes que utilizaram CNAF, mas sem diferença significante (50% vs 65%, P = .34).

Esses resultados são muito interessantes e nos mostram que essa é mais uma ferramenta terapêutica que os Fisioterapeutas podem utilizar em UE. Mas temos que ter noção que ainda precisamos de mais estudos para determinar outros aspectos da terapia, como tempo de terapia, taxa de falha para cada perfil de paciente etc.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1- Hughes J, Doolabh A. Heated, humidified, high-flow nasal oxygen usage in the adult Emergency Department. Australas Emerg Nurs J. 2016 Jun 6. pii: S1574-6267(16)30015-5. doi: 10.1016/j.aenj.2016.05.003.

2- Jones PG, Kamona S, Doran O, Sawtell F, Wilsher M. Randomized Controlled Trial of Humidified High-Flow Nasal Oxygen for Acute Respiratory Distress in theEmergency Department: The HOT-ER Study. Respir Care. 2016 Mar;61(3):291-9. doi: 10.4187/respcare.04252.

3- Rittayamai N, Tscheikuna J, Praphruetkit N, Kijpinyochai S.  Use of High-Flow Nasal Cannula for Acute Dyspnea and Hypoxemia in the Emergency Department. Respir Care. 2015 Oct;60(10):1377-82. doi: 10.4187/respcare.03837.

Temas de Fisioterapia em Urgência e Emergência: Ventilação Não Invasiva - O que podemos aprender com a percepção dos pacientes?

Saudações caros colegas.

A Ventilação Não Invasiva (VNI) é largamente utilizado no manejo clínico da DPOC, sendo uma das terapias de maior efetividade, levando a redução do risco de IOT (41%), Tempo de Internação Hospitalar e Mortalidade (52%). 

Sabemos as recomendações, os efeitos e como monitorizar a terapia, mas e a percepção dos pacientes?

O estudo What can we learn from patients to improve their non-invasive ventilation experience? ‘It was unpleasant; if I was offered it again, I would do what I was told’, é um estudo Neozelandês, de caráter Qualitativo, onde foram estudados 15 pacientes com DPOC, que utilizaram VNI e realizadas algumas perguntas relacionadas ao uso da ferramenta. A idade média dos pacientes foi de 69 anos (55-89 anos), com VEF1 médio de 26% do predito (DPOC Grave) e valores gasométricos na admissão (pH:7,28; PaO2: 73 mmHg e PaCO2: 53 mmHg). A análise foi baseada na Metodologia de Análise de discurso do sujeito.

Tema 1: Desconforto

"era horroroso ! Eu me senti um pouco como o homem da máscara de ferro" , "Isso foi terrível , eu arranquei fora! Senti que tinha sido sufocada ..."

Tema 2: Coleta da Gasometria

"Teve muito de testes de gases sanguíneos, depende de quem faz. Algumas pessoas fazem bem, e outras pessoas fazem doer como o inferno" 

Tema 3: Fluxo

"Dessa vez não foi tão ruim, já que eles iniciaram com fluxo baixo e foram aumentando"

Tema 4: Sincronia Paciente - VNI

"Você tem que se ajustar a ele. Você quer tomar um fôlego, mas a máquina decide que é outra vez que você quiser tomar um fôlego. É um pouco difícil às vezes"

Tema 5: Adaptação

"Não é agradável, mas está tudo bem , eu entendo algumas pessoas entram em pânico sob ela, eu não achei que um problema", "Ele estava respirando para mim e fazendo o trabalho que tinha de fazer, e os desconfortos você tem que aturar porque é do seu interesse"

Tema 5: Relação com a Equipe

"Eu senti remorso do modo como agi, pois acho abusei, mas ela ainda continuou segurando minha mão", "e eu admito que estava envergonhado de mim mesmo , porque eu estava abusando da equipe"

Esses respostas nos mostram como é importante os ajustar os parâmetros de forma adequada, para promover uma melhor experiência, já que muitas vezes, são fatores como Adaptação que estão relacionados a Falha da VNI. O que encontramos, muitas vezes no cotidiano, são ajustes padronizados (IPAP: 14 cmH2O e EPAP: 8 cmH2O) e frequentemente, o Fisioterapeuta não faz os ajustes finos buscando a sincronia. Claro, que em muitos centros do Brasil, a infraestrutura é muito precária, e um CPAP por gerador de fluxo é a VNI mais tecnológica disponível, mas essa realidade está mudando, pouco, mas está.

Quem nunca escutou ou escuta todos os dias essas respostas?

Até a próxima!!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referência:

1- Beckert L, Wiseman R, Pitama S, Landers A. What can we learn from patients to improve their non-invasive ventilation experience? 'It was unpleasant; if I was offered it again, I would do what I was told'. BMJ Support Palliat Care. 2016 Aug 31. pii: bmjspcare-2016-001151. doi: 10.1136/bmjspcare-2016-001151.