Trabalho inspiratório e interface de VNI, o tipo importa?

Olá colegas. 

Quem trabalha em unidades hospitalares e principalmente em unidades de pronto socorro, lida diretamente com o manejo de Insuficiência Respiratória com Ventilação Não-Invasiva.

A escolha do tipo de interface a ser utilizada deveria ser tão importante como o ajuste dos parâmetros mais adequados.

Mas qual o motivo de estar abordando isso? O motivo é que a depender da interface utilizada, para certo perfil de função pulmonar, o Trabalho Respiratório (Wok-of-breathing - WOB) se comporta de forma diferente.

O estudo experimental Work of breathing using different interfaces in spontaneous positive pressure ventilation: helmet, face-mask, and endotracheal tube teve como objetivo comparar o WOB imposto pelas interfaces Máscara Facial, Helmet e a Cânula Orotraqueal, comparando também os níveis de pressão inspiratória utilizados. Foi demonstrado que a interface Máscara Facial induziu menor WOB em modelo pulmonar normal e restritivo, já o Helmet gerou menor WOB em modelo obstrutivo, em modelo misto, nenhuma das interfaces foi superior. Um dado interessante foi que o Helmet aumentou o Disparo retardado, importante causa de assincronia na VNI.

Mas mesmo com a superioridade estatística, o Helmet se torna uma opção viável? Sabemos que poucos centros possuem esse tipo de interface, seria mais um caso de Eficácia sem Efetividade? Talvez sim, mas temos que ter noção que o sucesso da terapia vai além do ajuste dos parâmetros da VNI, a interface importa sim!

Até a próxima!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referência

1- Oda S, Otaki K, Yashima N, Kurota M, Matsushita S, Kumasaka A, Kurihara H, Kawamae K. Work of breathing using different interfaces in spontaneous positive pressure ventilation: helmet, face-mask, and endotracheal tube. J Anesth. 2016 Aug;30(4):653-62. doi: 10.1007/s00540-016-2168-3.

Artigo científico é teoria?

Em alguns dos textos que escrevo, tenho visto respostas como esta de forma comum: "Sinceramente , a prática as vezes difere um pouco da teoria" ou "Você está se baseando em referências (artigos científicos) e não na realidade".

Após algum tempo me questionei, Artigo científico é apenas teoria? A prática/expertise é soberana?

Teoria científica é o conjunto de conhecimentos que procura explicar, com alto grau de exatidão, fenômenos abrangentes da natureza, ou seja, é diferente do significado da palavra "teoria" utilizada no dia a dia, no senso comum, quando dizemos que algo “é apenas uma teoria”, no sentido de que é uma mera especulação ou uma realidade distante da nossa.

As artigos em saúde são publicações, baseadas no método científico, de uma realidade controlada, com intuito de se responder a uma resposta clínica. Os estudos devem controlar o ambiente, pois assim pode-se minimizar os vieses e chegar a conclusões que se assemelham da realidade.

A Prática Baseada em Evidências possui três pilares: A melhor evidência disponível + Experiência do clínico + Preferência do paciente, então, de certa forma, utilizar o raciocínio de que artigo científico é somente teoria, é equivocado. Claro que na análise da melhor evidência, temos que levar em consideração a Validade Externa dos resultados, bem como o perfil específico, análise de subgrupos e Tamanho do efeito da terapia. Mas utilizar o subterfúgio de não realizar PBE pois é teoria, me soa meio incoerente para o profissional clínico.

Mas, e quando o raciocínio vem nesse formato: "Na realidade, a tal da Prática Baseada em Evidência é uma falha!!! Quem atua diariamente atendendo, sabe que PBE NÃO FUNCIONA!!!!". Mas quando as evidências confirmam a crença, a PBE é aplaudida de pé. Usar a evidência só quando convém também se torna incoerente

Na minha opinião, o profissional clínico que pauta suas ações na PBE, além de segurança para o paciente, traz custo-efetividade em seu serviço.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
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Sobre Nível de Evidência e Grau de Recomendação para a prática: Crônica de conceitos ignorados?

Olá colegas.

A Fisioterapia Hospitalar está passando por um momento de solidificação muito interessante. Escalas e testes para avaliação de funcionalidade e mobilidade surgindo, sendo validadas e utilizadas, preocupação com prescrição e dose terapêutica, cuidado com indicadores de qualidade assistencial e reconhecimento (ainda que engatinhando) das nossas competências.

Grande parte desse movimento, é baseado nas evidências científicas, e prática baseada em evidência é sinônimo de terapia segura e bem indicada.

Mas qual o motivo de ainda vermos terapias com ineficácia demonstrada ainda no nosso cotidiano?

Quando estava na graduação, muito escutei: "Ausência de evidências não significa evidência de ausência (de efeito)". E isso ainda continua sendo repetido, mas de uma forma diferente. Notei que existe uma confusão entre os termos Nível de Evidência e Grau de Recomendação, ou até mesmo pessoas que afirmam que são sinônimos.

O Nível de Evidência está relacionado diretamente aos estudos. Resultados de Ensaios Clínicos Randomizados que seguem o modelo CONSORT, com Intervalo de Confiança estreito e Relevância clínica, bem como Revisões Sistemáticas com Metanálises, constituem níveis de evidência alto.

Já o Grau de Recomendação, utiliza o nível de evidência, mas fazendo análise sobre conceitos como Eficácia, Eficiência e Efetividade. Mas vamos aos exemplos.

A Inspirometria de Incentivo, que faz parte da imensa maioria de protocolos hospitalares para prevenção de complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgias cardio-torácicas e abdominais. Essa técnica possui um ALTO Nível de Evidência, já que possui uma Revisão Sistemática com Metanálise (inclusive com uma atualização recente), mas possui um BAIXO Grau de Recomendação, já que essa mesma Revisão, traz a Ineficácia, quando comparado a outras terapias como Ventilação Não Invasiva, e nesse perfil de pacientes. Essa técnica até possui evidências (de baixa qualidade) de melhora de desfechos como aumento da oxigenação, volume corrente e expansibilidade visível de tórax, mas não, contra prevenção de complicações pulmonares.

Mas mesmo assim, ainda é baixo o grau de recomendação?

Sim, devemos analisar como o desfecho que utilizamos interfere na custo-efetividade da terapia. Nesse caso, o desfecho mais interessante são as complicações pulmonares (Atelectasia, Pneumonia e Hipoxemia). Devemos lembrar que esses desfechos aumentam o custo de internação hospitalar, já que predispõem a utilização de mais doses de antibióticos, exames diagnósticos, aumento do tempo de internação e uso de terapias adicionais, ou seja, se a Inspirometria de Incentivo, não possui efeito nesses desfechos, seu Grau de Recomendação é Baixo, então devemos considerar, digo, considerar não praticá-la para esse perfil específico de pacientes. Além disso Expansibilidade visível de tórax não é critério de melhora nem de alta hospitalar...

Outro exemplo é VNI em pacientes com Edema Agudo de Pulmão. Essa terapia possui ALTO Nível de Evidência de eficácia para Taxa de Intubação e Mortalidade Hospitalar através de Revisões Sistemáticas com Metanálise e ALTO Grau de Recomendação, já que possui custo-efetividade e o seu uso reduz em 53% a Taxa de IOT e em 60% a Mortalidade Hospitalar. É estimada uma economia de 3,787 euros por paciente durante uma internação quando se usa a VNI em pacientes com esse perfil.

Nós temos o dever analisar as evidências e os graus de recomendações e sempre eleger a terapia mais indicada, com melhor nível de evidência para aquele perfil de paciente, que o terapeuta tenha familiaridade e que respeite a preferência do paciente.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

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Referências:

1- do Nascimento Junior P, Módolo NSP, Andrade S, Guimarães MMF, Braz LG, El Dib Rdo Nascimento Junior P, Módolo NSP, Andrade S, Guimarães MMF, Braz LG, El Dib R. Incentive spirometry for prevention of postoperative pulmonary complications in upper abdominal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD006058.DOI: 10.1002/14651858.CD006058.pub3.

2- Barbas CSV, Ísola AM, Farias AM de C, et al. Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part I. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2014;26(2):89-121. doi:10.5935/0103-507X.20140017.

3- Vital FMR, Ladeira MT, Atallah ÁN.Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary oedema.Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 5. Art. No.: CD005351.DOI: 10.1002/14651858.CD005351.pub3.

4- Dieperink W, Jaarsma T, van der Horst IC, Nieuwland W, Vermeulen KM, Rosman H, et al. Boussignac continuous positive airway pressure for the management of acute cardiogenic pulmonary edema: prospective study with a retrospective control group. BMC Cardiovasc Disord. 2007 Dec 20;7:40.

Devemos considerar o uso de VNI noturna em pacientes com DPOC, internados devido exacerbações?

Na minha realidade, me deparo com uma grande quantidade de pacientes com exacerbações de DPOC no Pronto Atendimento e muitos deles com retorno ao PA em períodos curtos de tempo. Terapias como Oxigenoterapia domiciliar (quando bem indicada e orientada), Adequado manejo farmacológico, Reabilitação Pulmonar e Educação são efetivas para reduzir rehospitalizações e aumentar Qualidade de Vida, Capacidade Funcional etc.

Fazendo uma breve busca, na tentativa de encontrar algo a mais de benéfico para esses pacientes, encontrei o uso de Ventilação Não Invasiva noturna como estratégia para melhorar esses desfechos.

O ensio clínico randomizado Two-year home-based nocturnal noninvasive ventilation added to rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease patients: A randomized controlled trial comparou o uso de VNI noturna associada a Reabilitação domiciliar vs Reabilitação domiciliar somente por um período de dois anos. Os desfechos avaliados foram Qualidade de Vida (Maugeri Respiratory Failure questionnaire), Dispnéia (Medical Research Council), Troca gasoso (PaO2 e PaCO2), Capacidade Funcional (Distância caminhada em 6'), Função Pulmonar (VEF1) e Taxa de Exacerbações. 

Foram estudados 66 pacientes com DPOC estágio 3 e 4 (GOLD), que inicialmente receberam 12 semanas de Reabilitação Pulmonar. Após a Reabilitação, foram randomizados para 2 grupos. O Grupo 1 foi submetido a uma visita semanal de um Fisioterapeuta Respiratório (30' de programação terapêutica: Cicloergometria - 140% da potência inicial + Deambulação + Treinamento Muscular Inspiratório - iniciando com 30% da PImáx até se atingir 70%). O Grupo 2 além da visita do Fisioterapeuta, recebeu VNI noturna com parâmetros ajustados para manter PaO2 maior que 80 mmHg e PaCO2 menor que 60 mmHg. Os pacientes foram acompanhados por 2 anos. Foi encontrado uma melhora nos desfechos à exceção da Taxa de Exacerbação, que foi de 3/ano em ambos os grupos.

Já o estudo coorte retrospectivo Retrospective Assessment of Home Ventilation to Reduce Rehospitalization in Chronic Obstructive Pulmonary Disease, estudou 397 pacientes que haviam sido internados, por exacerbação da DPOC, pelo menos 2 vezes no ano anterior a seleção para o estudo. Foi instituído um programa que envolvia Prescrição adequada de oxigenoterapia, Ajuste e acompanhamento medicamentoso, Acompanhamento com Fisioterapia Respiratória (focada em educação e aderência à terapia proposta) e VNI noturna (modo AVAPS ajustado para manter um volume corrente de 5-8 mL/Kg de peso corporal predito e EPAP mínimo de 5 cmH2O e máximo de 26 cmH2O) e nos cochilos diurnos. Os resultados foram bem interessantes, já que a Taxa de exacerbação caiu de 397 (corte inicial, ou seja 397/397) para 9 (9/397), um decréscimo de 97,8%.

Esses estudos podem servir para a criação de contra-referência específica para esse perfil de paciente, além de mostrar a importância dos nossos colegas Fisioterapeutas que trabalham com Sono. 

Até a próxima.

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1- Duiverman ML, Wempe JB, Bladder G, et al. Two-year home-based nocturnal noninvasive ventilation added to rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease patients: A randomized controlled trial. Respiratory Research. 2011;12(1):112. doi:10.1186/1465-9921-12-112.

2- Coughlin S, Liang WE, Parthasarathy S. Retrospective Assessment of Home Ventilation to Reduce Rehospitalization in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Journal of Clinical Sleep Medicine : JCSM : Official Publication of the American Academy of Sleep Medicine. 2015;11(6):663-670. doi:10.5664/jcsm.4780.

Hiperinsuflação manual como técnica de remoção de secreção: Como estamos fazendo?

Olá caros colegas.

Na postagem Hiperinsuflação mecânica e Higiene brônquica, discutimos sobre a utilização de parâmetros de ventilação mecânica com o objetivo de se promover remoção de secreção. Fatores como melhor limite de pressão de vias aéreas e ausência de necessidade de desconexão do ventilador, constituem fatores importantes que devemos considerar para otimizar a segurança do paciente.

Além do ventilador mecânico, o ventilador manual (dispositivo bolsa-válvula-máscara), comumente chamado pelo nome de um dos fabricantes (Ambú®) é amplamente utilizado para promover remoção de secreção. Mas como estamos utilizando esta ferramenta?

O estudo brasileiro Estudo experimental sobre a eficiência e segurança da manobra de hiperinsuflação manual como técnica de remoção de secreção, testou a eficiência e segurança desta técnica com o intuito de aumentar a remoção de secreção, em duas condições diferentes: Hiperinsuflação Manual (HM) realizada de acordo com a prática clínica diária dos fisioterapeutas e HM realizada de acordo com as recomendações de especialistas. A eficiência da HM foi determinada pela análise do volume e dos padrões de fluxo gerados em relação aos efeitos previstos sobre a remoção de secreção. O estudo compreendeu duas fases, avaliando os efeitos da HM, realizada por fisioterapeutas, na promoção da remoção de secreções pulmonares. Na primeira fase, os fisioterapeutas não receberam nenhuma instrução verbal sobre como aplicar a manobra. Na segunda fase, os fisioterapeutas receberam instruções baseadas em recomendações de especialistas.

A manobra foi aplicada por oito fisioterapeutas experientes, com uma média de 2,6 anos de prática em UTIs na cidade de São Paulo. Cinco dos oito haviam se formado em universidades localizadas no estado de São Paulo, e todos haviam concluído um dos programas de treinamento de pós-graduação em fisioterapia respiratória, com duração de um ano, oferecidos por hospitais universitários.

Em ambas a fases do estudo, a resistência e a complacência do modelo pulmonar foram alteradas para simular três cenários clínicos: um paciente com doença pulmonar obstrutiva (resistência de 20 cmH2O/L por segundo e complacência de 0,08 L/cmH2O); um paciente normal (resistência de 5 cmH2O/L por segundo e complacência de 0,05 L/cmH2O); e um paciente com doença pulmonar restritiva (resistência de 5 cmH2O/L por segundo e complacência de 0,025 L/cmH2O).

Foi encontrado um dado interessante, durante a fase pré-instrução, seis dos oito fisioterapeutas realizaram HM usando duas compressões do ressuscitador e produziram um Pico de Fluxo Inspiratório - PFI mais alto do que o Pico de Fluxo Expiratório - PFE (1,84 L/s vs 1,04 L/s p < 0,02) e isso é justamente o contrário do que deve ocorrer para se obter um deslocamento de secreção para vias aéreas mais proximais, ou seja, o PFE deve ser Maior que o PFI durante a manobra e vai de encontro à descrição original da manobra, que deve ser feita com uma inspiração lenta e profunda, com uma pausa inspiratória e uma rápida liberação do ressuscitador. Os autores atentam para este fato e fazem a hipótese de que a manobra aplicada dessa forma (aplicando duas compressões do ressuscitador, sem pausa inspiratória, fazendo com que o PFI seja mais alto que o PFE) estimula a tosse. 

Claro que este é um estudo experimental, mas nos alerta para como estamos realizando a nossa terapia no cotidiano, bem como as técnicas estão sendo ensinadas no ambiente acadêmico.

Até a próxima.

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

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Referências: 

1- Ortiz TA, Forti G, Volpe MS, Carvalho CRR, Amato MBO, Tucci MR. Estudo experimental sobre a eficiência e segurança da manobra de hiperinsuflação manual como técnica de remoção de secreção. J. bras. pneumol. 2013 ; 39( 2 ): 205-13.

2- Clement AJ, Hübsch SK. Chest physiotherapy by the ‘bag squeezing’ method: a guide to technique. Physiotherapy. 1968;54(10):355-9.

3- Denehy L. The use of manual hyperinflation in airway clearance. Eur Respir J. 1999;14(4):958-65.

4- McCarren B, Chow CM. Manual hyperinflation: a description of the technique. Aust J Physiother. 1996;42(3):203-8.

Vamos instalar oxigênio em pacientes com infarto agudo do miocárdio com Supra de ST?

Saudações colegas!!

Recentemente fui abordado por um enfermeiro, no pronto atendimento onde trabalho:

- Caio, vamos instalar oxigênio nessa paciente? Perguntou o enfermeiro.

- Não tem indicação, ela está com saturação periférica de 99%.

- Mas é infarto agudo do miocárdio, e o MONACH? Perguntou.

- Temos alguns resultados bem recentes sobre este tema Jorge (nome fictício). Respondi.

Durante todo o meu tempo de residência em fisioterapia, sempre me questionei sobre o uso de oxigênio em pacientes com IAM. Mas devemos sempre nos basear no "O" - Oxigênio do acrônimo para esses pacientes?

Em junho do ano passado, no periódico Circulation, foi publicado o Estudo AVOID - Air Versus Oxygen in ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction, que foi um Ensaio Clínico Randomizado e Multicêntrico com 441 pacientes com supra-desnivelamento de segmento ST. 

O Grupo experimental, utilizou oxigênio (8 L/min) e o Grupo controle ficou em ar ambiente. Os desfechos avaliados foram Níveis das enzimas Troponina e Creatina quinase (CK), Taxa de reinfarto, Taxa de arritmia e Extensão do infarto após 6 meses (avaliada através de ressonância magnética). Foi demonstrado que o uso do oxigênio suplementar foi associado a Maiores níveis de CK (1948 vs 1543 U/L; means ratio, 1.27; 95% IC, 1.04-1.52; P=0.01), Maior taxa de reinfarto (5.5% vs 0.9%; P=0.006), Maior taxa de arritmias (40.4% vs 31.4%; P=0.05) e Maior extensão do infarto após 6 meses (20.3 vs 13.1 g; P=0.04).

Já o recente estudo Effect of supplemental oxygen exposure on myocardial injury in ST-elevation myocardial infarction, realizado pelos grupo de pesquisadores do Estudo AVOID, tentou verificar os efeitos da dose de oxigênio em desfechos parecidos com o estudo anterior. A oxigenoterapia foi instituída e mantida por 12 horas. A mediana de dose de oxigênio foi de 1746 L. Foi encontrado que a cada 100 litros de O2 nessas primeiras 12 horas está associada a um aumento de 1,4% nos níveis de Troponina (IC 95% 0.6% - 2.2%, p<0.001) e 1,2% de CK (IC 95% 0.7% - 1.8%, p<0.001). 

Excluindo os pacientes que desenvolveram Choque Cardiogênico ou Queda na SpO2, a cada 100 litros de O2, foi associado a um aumento de 1.2% (IC 95% 0.2% - 2.1%, p=0.01) nos níveis de Troponina e 1.0% (IC 95% 0.3% - 1.7%, p=0.003) nos níveis de CK.

A V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST indica a administração de oxigênio somente na presença de saturação de oxigênio < 94%, congestão pulmonar ou na presença de desconforto respiratório. Quando utilizada de forma desnecessária, a administração de oxigênio por tempo prolongado pode causar vasoconstrição sistêmica, e aumento da resistência vascular sistêmica e da pressão arterial, reduzindo o débito cardíaco, sendo, portanto, prejudicial .

Esses resultados demonstram que, como toda terapia, devemos sempre prezar pela indicação correta das nossas condutas.

Ao final, discutimos sobre esses estudos. Foi uma das primeiras vezes, fora da Residência, que discuti prazerosamente com colegas de equipe sobre prática baseada em evidências.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1- Stub D1, Smith K, Bernard S, Nehme Z, Stephenson M, Bray JE, Cameron P, Barger B, Ellims AH, Taylor AJ, Meredith IT, Kaye DM; AVOIDInvestigators. Air Versus Oxygen in ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2015 Jun 16;131(24):2143-50. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014494.

2- Nehme Z, Stub D, Bernard S, Stephenson M, Bray JE, Cameron P, Meredith IT, Barger B, Ellims AH, Taylor AJ, Kaye DM, Smith K; AVOIDInvestigators. Effect of supplemental oxygen exposure on myocardial injury in ST-elevation myocardial infarction. Heart. 2016 Mar;102(6):444-51. doi: 10.1136/heartjnl-2015-308636.

3- Piegas LS, Timerman A, Feitosa GS, Nicolau JC, Mattos LAP, Andrade MD et al . V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arq. Bras. Cardiol. [Internet]. 2015 Aug [cited 2016 May 26] ; 105( 2 Suppl 1 ): 1-121. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2015003000001&lng=en. http://dx.doi.org/10.5935/abc.20150107.

Mas, e a Mobilização Passiva?

Olá colegas!

A Mobilização Passiva de pacientes críticos é uma das técnicas mais executadas nesse perfil de pacientes. Apesar de amplamente observada no Brasil, na Austrália, apenas 14% dos Fisioterapeutas relatam fazer a Mobilização Passiva de forma rotineira.

Mas qual o objetivo real de se fazer essa estratégia terapêutica? Quais os benefícios a curto e longo prazo? Como fazer? Quanto fazer? São muitas perguntas e vamos aos estudos.

Apesar de fazer parte da imensa maioria dos protocolos de Mobilização Precoce, a literatura sobre Mobilização Passiva não é extensa.

Um estudo clássico é o Physiological responses to passive exercise in adults receiving mechanical ventilation, publicado em 2013. Nele, foi demonstrado que a Mobilização Passiva reduz marcadores inflamatórios (interleucinas 6 e 10) e dor, mas sem alterações hemodinâmicas (frequência cardíaca, pressão arterial média e saturação periférica de O2). Nesse estudo é importante ressaltar que o tempo de mobilização foi de 20 minutos nos MMII.

Em estudo brasileiro semelhante, 13 pacientes em ventilação mecânica e com nível de sedação de 4-6 na Escala de Ramsay, foram submetidos a 5 minutos de Mobilização Passiva de MMII + 10 minutos de repouso + 5 minutos de MMSS. Foi observado aumento da frequência cardíaca, do duplo produto e do consumo ou captação de oxigênio pelo miocárdio, mas sem alteração da pressão arterial média. 

Já no estudo Mechanisms underlying ICU muscle wasting and effects of passive mechanical loading, 7 pacientes em VM foram submetidos a Mobilização Passiva em apenas 1 dos MMII, sendo o outro, o controle. Foi realizada mobilização por 10 horas por dia, isso mesmo, 10 horas por dia, divididas em 4 sessões de 2,5 h, por 7 a 11 dias. Os resultados foram impressionantes, já que a força específica do membro mobilizado foi 35% maior que o controle, mas ambos os membros, tiveram perda de massa muscular.

A despeito desses resultados e da duração da terapia utilizada nos 3 estudos, ainda não sabemos se a utilização dessa modalidade terapêutica possui algum efeito benéfico na Funcionalidade, Força ou Capacidade Funcional. Outra coisa que temos que ter em mente é: temos tempo de realizar de 10 a 20 minutos para cada paciente, além de dispender tempo para a realização da Terapia Respiratória para todos os pacientes que não conseguem sair do leito?

Terapias como Eletroestimulação Neuromuscular e Cicloergômetro possuem mais evidências de eficácia em desfechos de interesse como os citados acima, além de cada vez mais, estarem acessíveis nas UTI's.

Temos que ter completo entendimento sobre os efeitos das nossas terapias, pois Fisioterapia baseada em evidências, é terapia segura e eficaz.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1- Wiles L, Stiller K. Passive limb movements for patients in an intensive care unit: a survey of physiotherapy practice in Australia. J Crit Care. 2010 Sep;25(3):501-8.

2- Amidei C,Sole ML. Physiological responses to passive exercise in adults receiving mechanical ventilation. American Journal of Critical Care. 2013;22:337-49.

3- Freitas ERFS, Bersi RSS, Kuromoto MY, Slembarski SC, Sato APA, Carvalho MQ. Efeitos da mobilização passiva nas respostas hemodinâmicas agudas em pacientes sob ventilação mecânica. Rev Bras Ter Intensiva. 2012; 24(1):72-8.

4- Llano-Diez M, Renaud G, Andersson M, et al. Mechanisms underlying ICU muscle wasting and effects of passive mechanical loading. Critical Care. 2012;16(5):R209. doi:10.1186/cc11841.