CARTA ABERTAS AOS FISIOTERAPEUTAS - DIRETRIZES PRIORITÁRIAS DE ATENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PACIENTES CRÍTICOS ADULTOS.

Olá pessoal, esta semana vou abrir espaço para divulgar uma idéia muito interessante de um colega, para que possamos solidificar a Fisioterapia Hospitalar/em Terapia Intensiva de uma forma satisfatória.

CARTA ABERTA AOS FISIOTERAPEUTAS

São Paulo, 13 de Setembro de 2014.

Prezados colegas Fisioterapeutas Intensivistas,

Visando o pleno entendimento e conhecimento das ações de trabalho do Fisioterapeuta na Terapia Intensiva, descrevo através deste, as tarefas essenciais do Fisioterapeuta em Terapia Intensiva, para que fiquem bem definidas e claras suas ações, de forma ética, respeitosa e, com bom senso, em benefício do paciente.

Considerando a definição de fisioterapia, segundo o COFFITO-Conselho Federal de Fisioterapia:

"É uma ciência da Saúde que estuda, previne e trata os distúrbios cinéticos funcionais intercorrentes em órgãos e sistemas do corpo humano, gerados por alterações genéticas, por traumas, por doenças adquiridas. Fundamenta suas ações em mecanismos terapêuticos próprios, sistematizados pelos estudos da Biologia, das ciências morfológicas, das ciências fisiológicas, das patologias, da bioquímica, da biofísica, da biomecânica, da cinesia, da sinergia funcional, e da cinesia patológica de órgãos e sistemas do corpo humano e as disciplinas comportamentais e sociais"

Considerando a descrição sumária da profissão de Fisioterapeuta pela CBO-Classificação Brasileira de Ocupações, instituída pelo Ministério do Trabalho e Emprego:

"Aplicam técnicas fisioterapêuticas para prevenção, readaptação e recuperação de pacientes e clientes. Atendem e avaliam as condições funcionais de pacientes e clientes utilizando protocolos e procedimentos específicos da fisioterapia e suas especialidades".

Considerando a definição de fisioterapia pela Confederação Mundial de Fisioterapia (WCPT):

"Fisioterapeutas prestam serviços para desenvolver, manter e restaurar a capacidade funcional e o movimento humano".

Considerando a descrição da atividade contida no Edital de Ingresso na PMSP - Prefeitura do Município de São Paulo:

"É função do Fisioterapeuta, planejar, coordenar, executar e supervisionar os métodos e técnicas de avaliação e intervenção fisioterapêutica que visem à saúde funcional em todos os níveis de complexidade". 

Considerando a Resolução COFFITO nº 402 de 3 de agosto de 2011, que disciplina a Especialidade Profissional Fisioterapia Intensiva e a Resolução COFFITO nº 80: 

Artigo 1º: É competência do Fisioterapeuta, elaborar o Diagnóstico Fisioterapêutico compreendido como avaliação físico-funcional, sendo esta, um processo pelo qual, através de metodologias e técnicas fisioterapêuticas, são analisados e estudados os desvios físicos-funcionais intercorrentes, na sua estrutura e no seu funcionamento, com a finalidade de detectar e parâmetrar as alterações apresentadas, considerados os desvios dos graus de normalidade para os de anormalidade; prescrever, baseado no constatado na avaliação físico-funcional as técnicas próprias da Fisioterapia, qualificando-as e quantificando-as; dar ordenação ao processo terapêutico baseando-se nas técnicas fisioterapêuticas indicadas; induzir o processo terapêutico no paciente; dar alta nos serviços de Fisioterapia, utilizando o critério de reavaliações sucessivas que demonstrem não haver alterações que indiquem necessidade de continuidade destas práticas terapêuticas. 

O pleno conhecimento e divulgação contidas aqui, é uma tentativa de evitar situações que ferem os preceitos éticos da isonomia entre os profissionais e o respeito à autonomia da profissão, pressupondo assim, subalternidade, inadmissível e inconcebível, em se tratando de profissional de nível superior/universitário.

O Ambiente da UTI é um lugar extremamente estressante, não só ao fisioterapeuta, como também a qualquer outro profissional de saúde que nela atua. Durante o processo terapêutico interdisciplinar é imprescindível um bom relacionamento, uma perfeita interação das distintas profissões de forma organizada, cooperativa, complementar e responsável, resultando na adequada assistência de fisioterapia.

Na UTI, os pacientes têm múltiplos problemas que mudam rapidamente em resposta ao curso da enfermidade e à condição clínica. Isso faz com que o Fisioterapeuta realize intervenções de auxílio à equipe que, em muitas vezes, não caracterizam o arsenal de atribuições específicas e exclusivas deste profissional. Sabemos que muitas atividades são compartilhadas dentro da UTI, desde as mais simples, até as mais complexas e críticas. Essas atividades estão bem definidas, neste documento, com bom senso, de forma respeitosa e ética, em benefício do paciente.

Precisamos acatar e até mesmo resgatar aqui, as "DIRETRIZES PRIORITÁRIAS" de atenção fisioterapêutica em pacientes críticos adultos. Essas diretrizes seguem as recomendações do Departamento de Fisioterapia da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e  da ASSOBRAFIR, Ministério da Saúde e ANVISA, Diretrizes da Europa e EUA e das Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica de 2013.

DIRETRIZES  PRIORITÁRIAS:

1.    Terapia de higiêne brônquica;

2.    Terapia de expansão pulmonar;

3.    Ventilação mecânica invasiva e não invasiva;

4.    Desmame da ventilação mecânica;

5.    Posicionamento funcional;

6.    Mobilização precoce ou tardia;

7.    Treinamento muscular respiratório - TMR;

8.    Treinamento muscular global;

9.    Recondicionamento cardiopulmonar;

10. Eletroestimulação neuro muscular.

Ao longo desses anos, percebi que, as ações compartilhadas com a equipe se transformaram em atividades principais e primárias. É necessário e urgente lembrar que, NÃO fazem parte das atribuições isoladas do fisioterapeuta no âmbito de UTI e de hospitais, segundo Pareceres da ASSOBRAFIR-COFFITO e, principalmente nas novas ‘DIRETRIZES DE VENTILAÇÃO MECÂNICA-2013 - SBPT-Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, AMIB- Associação de Medicina Intensiva Brasileira, as seguintes atividades:

1.  Coleta de cultura de secreção traqueal;

2.  Transporte intra e extra-hospitalar de pacientes;

3. Executar atividades de limpeza, desinfecção, esterilização de ventiladores mecânicos, bem como seu armazenamento e distribuição;

4. Troca de circuitos e conexões do ventilador mecânico;

5.  Medida de pressão de cuff;

6. Auxílio na PCR- Parada cárdio-Respiratória e intubação traqueal, por impedimento do curso ACLS- Suporte Avançado de Vida;

7. Auxílio na realização de traqueostomia;

8. Administrar isoladamente inaloterapia de horário;

9.Troca de fixações cânulas de traqueostomia e oro-traqueais;

10. Sentar o paciente, de forma isolada;

11.Montar circuítos de ventiladores.

É oportuno lembrar que todos os Fisioterapeutas devem comunicar aos seus superiores e aos órgãos representativos, quando os preceitos, NÃO estão em conformidade em relação aos contidos nas Leis e da ética da profissão.

A partir do momento que o Fisioterapeuta contribui para preservar e prolongar a vida do paciente na UTI, tem a nobre missão e compromisso de colaborar com uma melhor qualidade de vida durante a internação. Executando prioritariamente, atividades que visem a FUNCIONALIDADE.

Luís Antônio Nunes, Fisioterapeuta em UTI na assistência há 25 anos, especialista em Fisioterapia em UTI Adulto-ASSOBRAFIR, especialista em Fisioterapia Respiratória pelo COFFITO.

Até a próxima e curtam a fanpage Reflexões sobre Fisioterapia Hospitalar no Facebook.

Quarteirização - A visão do Crefito-3.

Olá pessoal.

O post de hoje será uma divulgação de uma matéria publicada na Edição Especial Planos de Saúde de Julho de 2014 da Revista do Crefito-3.

Esta matéria retoma ao tema do post A Problemática da Quarteirização de Serviços de Fisioterapia.

Empresa é autuada por quarteirização de serviço de Fisioterapia

O Ministério do Trabalho e Emprego, da Gerência Regional em Ribeirão Preto, autuou mediante conclusão de auditoria fiscal, uma empresa responsável por prestar serviços de fisioterapia no Hospital Sinhá Junqueira. A ação fiscalizatória do Crefito-3, liderada pela agente fiscal Dra. Christiane Ribeiro, foi determinante no processo de denúncia das irregularidades constatadas.

Conforme Auto de Infração 203.527.135, o qual dispõe acerca da admissão de empregados sem respectivo registro, os funcionários não possuíam autorização para modificar a escala de horários de trabalho, nem mesmo liberdade de comparecimento ou não ao Hospital Sinhá Junqueira, em casos de impedimento ou doença. Segundo informações, a escala de trabalho havia sido elaborada pela empresa autuada, sem intervenção do hospital mencionado. Além disso, notificaram-se discrepâncias quanto à remuneração dos integrantes, já que alguns possuíam salário fixo e outros recebiam conforme os dias trabalhados.

Dentre as irregularidades apuradas, os auditores responsáveis notaram que a empresa autuada, desde sua constituição, nunca contratou um empregado como fisioterapeuta. Os trabalhadores que prestavam serviços de fisioterapia possuíam relação de subordinação com a empresa, embora constatassem no Contrato Social como sócios. A admissão de um novo sócio, segundo informações, era feita informalmente.

A conclusão do relatório considera que, com fundamento nos artigos 8º e 9º da Consolidação das Leis do Trabalho, o contrato de sociedade firmado foi um artifício utilizado para desvirtuar, impedir e fraudar a aplicação dos preceitos contidos na CLT. 

Para o Coordenador do Departamento de Fiscalização do Crefito-3, Dr. José Alberto Provenzano, esta ação representa uma vitória para o Conselho. "Embora não tenhamos legitimidade de atuar na seara trabalhista, buscamos alternativas com parceiros, no caso a Gerência Regional do Trabalho e Emprego, a fim de resolver questões trabalhistas."

Quarteirização e Fiscalização

A quarteirização consiste na contratação de uma empresa de serviços para gerenciar outras empresas.

De modo mais claro, empresas terceirizadas contratam outra empresa para que esta última execute o serviço de novas contratações, o que vem a ser a quarteirização. No entanto, considera-se ilegal a prática deste modelo de administração na área da saúde, por se tratar de uma atividade fim, na qual não se pode transferir a responsabilidade para um quarto. Além disso, em casos de quarteirização, constatam-se, também, relações fraudulentas de trabalho.

O Crefito-3 entende que a quarteirização de serviços de saúde é ilícita porque desvirtua e frauda os princípios da CLT. Neste caso, a quarteirização ocorre quando, por exemplo, um hospital terceiriza o serviço a um profissional que possui uma pessoa jurídica e este, por sua vez, quarteiriza o serviço para o qual ele foi contratado por meio de "Contrato de Sociedade", no qual ele detém 95% das cotas e 20 outros profissionais, denominados "sócios", detém apenas 0,5% das cotas.

Situação tal qual a descrita foi denunciada pela fiscalização do Crefito-3 e a Gerência Regional do Trabalho e Emprego autuou a empresa com fundamento nos artigos 8º e 9º da CLT.

Neste tipo de relação trabalhista podem-se notar diversas consequências, tais como um grande número de profissionais explorados por outros profissionais, a mercantilização da fisioterapia nos hospitais, alternância desmedida de profissionais sem vínculos com o ambiente hospitalar circulando por UTIs e enfermarias com quebra da necessária continuidade da assistência e consequente questionável resolutividade, baixa remuneração oferecida ao profissional e por meio de relações de trabalho ilegais e outros.

O profissional deve ficar atento a este tipo de prática, pois uma vez que se sujeita à quarteirização do serviço, passa a ser conivente com a mercantilização da saúde, problema que afeta também outros profissionais de diversas áreas da saúde e contribui para a desvalorização da profissão.

O Crefito-3 tem a firme convicção da importância de uma intensa fiscalização com consequentes denúncias das quarteirizações às delegacias regionais de trabalho. Iniciada há dois meses e com a primeira etapa concluída, a campanha de fiscalização do Crefito-3, juntamente com parceiros que atuam na seara trabalhista, tem por objetivo levantar quais os tipos de relações trabalhistas existentes entre profissionais e hospitais, a fim de apontar fraudes e outras irregularidades.

Como meu comentário, fica clara a posição do conselho em relação a essa prática, além de nos dar mais uma ferramenta de denúncia dessa irregularidade. Sinceramente desconhecia a forma de Sociedade na tentativa de burlar a CLT, mais foi um ponto importante de esclarecimento. Lembrando que o regime de Cooperativa não se enquadra nessas irregularidades.

Mais uma vez, se torna necessário que tomemos posição em relação a essa exploração, que sofremos infelizmente de outros Fisioterapeutas, para que tenhamos melhores condições de trabalho e salariais.

Até a próxima!!! 

O Desmame Automático está chegando...

Olá pessoal, hoje vamos analisar um pouco o tema Desmame Automático. Quando eu era residente (que não faz tanto tempo), tive uma aula com o Professor Thiago Marraccini Cunha, que hoje é meu colega de trabalho, sobre Modalidades Avançadas e nela ele comentou sobre a ASV (Adaptative Support Ventilation) que se me lembro bem, até gerou uma polêmica sobre como isso poderia deixar vários Fisioterapeutas desempregados.

Mas o que é esse processo de Desmame Automático? Existem algumas modalidades que fazem regulação automática da Pressão de Suporte para se manter uma Frequência respiratória, Volume Minuto ou Trabalho respiratório pré-determinados até se conseguir o desfecho alvo que é o Processo de Extubação. As modalidades que possuem essas características são o ASV (Disponível no Galileo, Raphael, Hamilton S1, C2 ou G5), o MRV (Mandatory Rate Ventilation - Disponível no Taema Horus) e o Smartcare/PS (Disponível no Evita XL da Draeger).

Essas propostas não são recentes, alguns foram concebidos há mais de vinte anos, mas sua utilização era limitada a estudos, pois até o momento, essas modalidades ainda não haviam demonstrado superioridade em relação ao "Desmame Manual" em todos os desfechos de interesse.

Um desses estudos foi um Ensaio Clínico Randomizado, conduzido no Brasil pelo grupo da UTI do Hospital Israelita Albert Einstein (capitaneados pelo Dr. Elias Knobel e pela Drª Carmem Barbas). Foram avaliados 106 pacientes de perfil pós-operatório onde foram comparados o "Desmame Manual" que consistiu de ajuste a cada 30 minutos da PS para manter um Índice de Respiração Rápida e Superficial (IRSS) abaixo de 80 L até se obter uma PS de 5 a 8 cmH2O e o Automático foi ajustado para manter um PS que mantivesse a Frequência Respiratória abaixo de 15 rpm através do MRV. Os desfechos foram Duração do Desmame, IRRS, FiO2 e SpO2 durante o processo, taxa re-intubação e necessidade de VNI após 48h da extubação. O resultado foi que o tempo de desmame e outros desfechos foram semelhantes, mas com diferença na adaptação do paciente ao MRV, que foi mais difícil e maiores níveis de PS.

Mas como a tecnologia veio para ficar, um outro Ensaio Clínico Randomizado Multicêntrico, avaliou 92 pacientes comparando Desmame automático (Smartcare/PS) com Desmame convencional através de um protocolo conduzido por um Triunvirato  - Médico, Terapeuta Respiratório e Enfermeiro. Os pacientes tinham um alvo de RASS de -3 a 0 em ambos os grupos. Como resultados foram encontrados Menor tempo até o TRE (1 dia vs 4 dias p< 0,0001), Menor tempo de VM (4 dias vs 5 dias p: 0,01) e Menor tempo até a extubação (3 dias vs 4 dias p: 0,02) para o grupo de Desmame Automático.

Para engrossar mais o caldo em favor do Desmame Automático, foi publicada uma Revisão Sistemática da Cochrane analisando exatamente essa comparação. Foram utilizados 15 estudos (sendo um em pediatria) com um total de 1173 pacientes (30 crianças) e o resultado foi de Redução de 32% no tempo de desmame,  de 11% no tempo de UTI e 17 % no tempo total de VM em favor do uso de Desmame Automático com o subgrupo de pacientes Clínicos sendo os mais beneficiados. Não houve diferença na Mortalidade e Tempo de hospitalização.

Mas então os Fisioterapeutas de UTI que insistem em ser apenas Terapeutas Respiratórios estariam fadados a realizar somente MHB + MRP e Asp. TOT com MQS AM. SE + Troca de Filtro HME em pacientes em VM?

Devemos separar dois conceitos que são Eficácia e Efetividade. O Desmame Automático até o momento é Eficaz, mas questiono sua Efetividade, que se refere ao desempenho em relação ao custo, ou seja, Relação Custo-Benefício. Sinceramente desconheço o custo de um Ventilador, mas o Gestor do hospital tem que colocar na ponta do lápis se o investimento de um VM com essas modalidades traria, pelo menos a médio e longo prazo, uma economia financeira real, o que acho distante hoje, já que na saúde, toda nova tecnologia é cara. Outro ponto é que não envolve somente o preço fixo, mas exige treinamento das equipes ao novo equipamento, materiais de consumo específicos, conservação e manutenção. 

Então na minha análise, ainda teremos um pouco de tempo para repensar sobre o que estamos fazendo na condição de Fisioterapeuta dentro da UTI, além disso, concordo com uma frase do III Consenso de Ventilação Mecânica que no capitulo de Desmame diz que o processo  pode ser considerado "uma mistura de arte e ciência".

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta da UTI Geral do Hospital Geral do Estado Professor Osvaldo Brandão Vilela - AL
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1. Taniguchi C, Eid RC, Saghabi C, Souza R, Silva E, Knobel E, Paes AT, Barbas CS. Automatic versus manual pressure support reduction in the weaning of post-operative patients: a randomised controlled trial. Crit Care.2009;13(1):R6.

2. Burns KEA, Meade MO, Lessard MR, Hand L,  Zhou Q, Keenan SP, Lellouche F.Wean earlier and automatcally with new technology (the WEAN Study). Am J Respir Care Med. 2013;187(11):1203-11.

3. Rose L, Schultz MJ, Cardwell CR, Jouvert P, McAuley DF, Blackwood B. Automated versus non-automated weaning for reducing the duration of mechanical ventilation for critically ill adults and children (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2013, Issue 6.

Há sim Reabilitação em Cuidados Paliativos.

Olá pessoal, hoje temos uma convidada especial. O post de hoje escrito pela Residente Bianca Orestes, Fisioterapeuta do Programa de Residência Multiprofissional em Urgência e Emergência do Hospital São Paulo-UNIFESP do qual sou Supervisor de Estágio.

A reabilitação em cuidados paliativos é possível? 

Quando pensamos em reabilitação em um paciente paliativo o que nos ocorre primeiro?

O cuidado paliativo está mais presente do que possamos  imaginar em nosso cotidiano, pois há um progressivo envelhecimento populacional, associado a um predomínio de doenças crônico-degenerativas de evolução lenta, aumento de novos casos oncológicos entre outros, que geram de forma direta comprometimento funcional e dependência.  Muitas vezes não paramos para refletir qual conduta realizar? O que ter como meta na reabilitação?

O tema ainda é visto com muita desconfiança e as vezes encarado como "Omissão de Terapêutica", porém é justamente nesses casos em que há um aumento do Cuidar (Figura abaixo).

Segundo a definição da Organização Mundial de Saúde - “cuidado paliativo é uma abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e seus familiares, que enfrentam doenças que ameaçam a continuidade da vida, através da prevenção e alívio do sofrimento. Requer a identificação precoce, avaliação e tratamento da dor e outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual”

Observando esta definição a reabilitação em Cuidados Paliativos parece algo que pode ser dinâmico, levando em consideração todo o espaço que o paciente está inserido e tudo que o envolve,  a família, a equipe, o meio externo, e claro, o próprio paciente, para que frente a todas as perdas decorrentes da doença, e nas limitações geradas, possamos recuperar, manter ou modificar o seu grau de funcionalidade. E como faremos?

Vamos ampliar ainda mais nossa visão e trabalhar a comunicação não verbal, olhar, tocar, observar em cada ação, o que modifica o paciente, e a comunicação verbal, explicando, avaliando com o objetivo de aumento de qualidade de vida. 

E se ocorrer “não quero fazer nada”, “quero ficar sozinho”? Podemos adaptar nossas ações, trabalhando com a equipe, estudando o paciente em todas as esferas, e se mesmo assim não conseguirmos, temos que entender que a nossa frustração pode vir a tona; porém temos que ter em mente que devemos respeitar autonomia do nosso paciente. Triste? Talvez não, estamos participando sempre de alguma forma neste processo. Além disso, tentativa de metas flexíveis e realistas com objetivos a curto prazo, reconhecer os pequenos avanços e sucessos e incluir tudo o que faz parte do momento.

Pode parecer subjetivo, mas como  todo o planejamento  de um reabilitador  este cuidado também traz escalas, avaliação de funcionalidade específica para melhor conduzir nosso tratamento.

Por todo este conceito de reabilitação, que não nos parece seguir a idéia clássica de paciente no leito imóvel para um resultado deste deambulando e com vida funcional, segue um preconceito e confusão de nosso papel no paliativo, mas a idéia é de modificar e adaptar todas as nossas condutas, mesmo realizando sedestação, deambulação com um único objetivo: melhorar a qualidade de vida analisando todos os sintomas e melhora deles a partir de nossa reabilitação.

Será que escrevi errado, sedestação beira leito? Não, escrevi para refletirmos que esse procedimento pode ser um posicionamento de alívio, de conforto respiratório, de melhora da dor, da autoestima, do despertar com a família, enfim a finitude também é presente em nós, e será que não gostaríamos de sentar  quando estivermos nesta situação?

De acordo com o World Journal Clinical Oncology, 2014 em artigo publicado, menciona que apesar de a qualidade de vida ser diminuída nos pacientes em cuidados paliativos, especificamente nos oncológicos, os que realizaram programa de exercícios obtiveram  56% da melhora da funcionalidade resultando em melhora da qualidade de vida.

Somando a isso para completar todo o processo de acompanhamento é essencial que as equipes multiprofissionais estejam em transição para uma transdisciplinaridade e que haja sempre uma decisão compartilhada. No final da história o paciente e sua família serão beneficiados e acompanhados nesse processo de finitude que tanto assusta.

Então vamos realizar junto com a equipe essa mudança no olhar em um paciente que precisa de nós?

É uma tarefa possível, o fazer diferenciado e ainda estamos engatinhando.

Até a próxima!

Referências:

Cook D, Rocker G. Dying with Dignity in the Intensive Care Unit. N Engl J Med.2014;370:2506-14;

Eyigor  S, Akdeniz S. Is exercise ignored in palliative cancer patients?. World J Clin Oncol. 2014 August 10; 5(3): 554-559.

A Problemática da Quarteirização de Serviços de Fisioterapia

Olá pessoal, hoje escreverei sobre um tema muito sério e que requer muito cuidado na sua análise e discussão. Quero deixar claro que a minha intenção não é apontar o dedo para ninguém, mas apenas estimular a reflexão sobre o tema; e reflexão sobre a nossa profissão é o tema central desse blog.

O tema em questão é sobre a Quarteirização de serviço e vou me restringir sobre a realidade que conheço que é a cidade de São Paulo.

Mas o que seria a Quarteirização?

É a contratação de serviço especializado por um outro serviço que já possui um contrato de serviço terceirizado. Complicado? Bem, um pouco. Para dar um exemplo, vamos supor que você contrate uma empresa de limpeza para a sua casa, mas ao longo do tempo precise também de serviços de jardinagem, mas a empresa de limpeza não tenha esse serviço. Então para não contratar outra empresa você propõe a empresa de limpeza que faça o serviço e ela contrata uma outra empresa para fazer a jardinagem com um custo a mais para você, mas com menos dor de cabeça de contratar uma outra empresa para que tenha o serviço desejado.

Mas isso é ilegal?

Depende do caso, no que ilustrei se pode interpretar pela legalidade, o problema, e é o ponto onde quero chegar, é uma empresa contratar uma outra empresa para fazer o mesmo serviço, mas com preço de contrato e de serviços mais baratos.

Quando um hospital contrata um Serviço de Fisioterapia, ele espera que sejam prestados serviços de Fisioterapia, mas a realidade é que esse Serviço contrata outros Fisioterapeutas para realizar os atendimentos através de contratos de Pessoa Jurídica, ou seja, uma Empresa de Fisioterapia que contrata outra Empresa de Fisioterapia (no caso um(a) Fisioterapeuta), aí é que existe o problema.

Esse tipo de prestação de serviço é considerado irregular, pois impede o acesso a Direitos Trabalhistas como 13º Salário, Férias Remuneradas, Recolhimento do INSS e FGTS, Aumento de Salário através das convenções coletivas do respectivo sindicato, entre outras,  jogando para o próprio Trabalhador (através de sua própria empresa) as despesas  trabalhistas. Sem falar que você, contratado pela sua PJ, tem que pagar DUAS anuidades para o CREFITO, DOIS Impostos de Renda (a sua e a da sua Empresa de Fisioterapia) e assim vai. 

O contratante justamente tem o interesse de se eximir de ceder esses direitos, sob justificativa que encareceria a contratação do trabalhador, diminuindo assim postos de trabalho e salários... Que bela desculpa e descabida também. Se você por algum acaso for demitido, não verá nem sinal de 3G da TIM do FGTS, Seguro Desemprego e outras verbas rescisórias, que você Trabalhador tem direito.

Apenas reflita: Quanto sou pago pelo meu Plantão e quantos dias tenho que trabalhar para ganhar um salário que podemos considerar justo e quanto o Hospital e a Empresa que está me contratando ganha com meu atendimento? E se eu adoecer, tiver de tirar uma licença, tirar férias...

Mas quem poderá nos defender, o CREFITO ou o Sindicato?

Existe atuação para ambas entidades, já que além de precarização nas relações de trabalho, é uma Empresa com registro no CREFITO que está cometendo o ato. 

Alguém pode gritar: Nunca vi nem CREFITO nem Sindicato a não ser no início do ano para coletar a Anuidade e Contribuição Sindical!!!

Temos que nos lembrar que as entidades fazem fiscalizações com base em DENÚNCIAS... Você que é exposto a esse sistema e se acha prejudicado, vá atrás de seus direitos; os que são mas estão felizes assim, só resta se contentar com a esperança para que venha o Paladino da Justiça  e aumente os nossos Salários, diminua a quantidade de Plantões e de Pacientes que temos que atender para proporcionar um bom atendimento a eles.

Então, isso acontece com você, na sua cidade, no seu Estado?

Vamos refletir e Discutir!

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Escala Perme de Avaliação Funcional em UTI. Estamos no caminho certo!

Olá pessoal, nos últimos posts, venho discutindo sobre a Mobilização Precoce em Pacientes internados em UTI's. Esse post vai se concentrar em mais uma ferramenta que irá nos auxiliar a sistematizar a nossa terapia.

Em um dos posts falei sobre a PFIT e sua utilidade, pois além de avaliar o status funcional dos pacientes em UTI's, nos dá um norte sobre a prescrição da Mobilização.

Este irá falar sobre uma nova alternativa de se avaliar a Funcionalidade em Terapia Intensiva. Recentemente assisti a uma palestra do Fisioterapeuta Ricardo Kenji, de Ribeirão Preto e que realizou parte de seu doutorado em Houston. Nessa palestra, ele comentou sobre Escalas Funcionais em UTI e dentre elas a Perme ICU Mobility Scale, que inclusive, é um dos autores.

A proposta em contraste às outras escalas, era a de Identificar e Eleger os possíveis pacientes para a Mobilização Precoce, além de verificar a Funcionalidade. Acho, que essa foi a Grande Idéia desse grupo. Se analisarmos A ICU Mobility Scale ou a Functional Status Score-ICU, elas me dão apenas o quadro Funcional e a FSS soa muito mais como uma MIF adaptada. Além disso a Perme apresenta instruções mais detalhadas.

A Perme possui 7 categorias: Status mental, Possíveis Barreiras à mobilização, Força, Mobilidade no leito, Transferências, Marcha e Endurance. Com um total de 15 itens a serem avaliados, com pontuação que varia de 0 a 32 pontos.

A Categoria Status mental se propõe a verificar se os pacientes são hábeis a obedecer comandos, o que é de extrema importância para a execução de exercícios; Nas Possíveis barreiras, são verificados os dispositivos que podem impossibilitar a mobilização como tubos, cateteres, dor, uso de medicamentos vasopressores, entre outros. Esse, na minha opinião, é um dos pontos chave da escala, pois ela me dá subsídios objetivos de discussão com a equipe para a sistematização da Mobilização desses pacientes.

Na categoria Força, é avaliada o que eles denominaram de Força Funcional, avaliada em Membros Superiores e Inferiores bilateralmente, avaliando a capacidade de realização de Flexão de quadril acima de 20º com joelho estendido, com o paciente em DD e realização de Flexão de ombros acima de 45º com cotovelos estendidos.

Mobilidade no leito se refere a capacidade de se transferir de DD para sentado (Não realiza ou total assistência, Realiza com muita ajuda, pouca ajuda ou mínima ajuda) e manutenção da posição sentada na beira do leito (Não realiza ou total assistência, Realiza com muita ajuda, pouca ajuda ou mínima ajuda). Nas Transferências, se avalia a capacidade de Sentado para em pé, Ortostatismo e Transferência do leito para a Poltrona, assim como na categoria mobilidade, os níveis de assistência avaliados são os mesmos.

Nas últimas categorias, são avaliadas Marcha e Endurance, a Marcha como capacidade de Deambular (ou não) com muita, moderada ou pouca assistência e Endurance como a capacidade de dar uma certa quantidade de passos em 2 minutos.

Nessa escala, quanto maior a pontuação, maior o Status funcional do paciente. Mas essa escala é reprodutível?

O primeiro ponto, é que o processo de validação da Perme foi realizada em uma UTI de pacientes com enfermidades Cardiovasculares e a amostra foi obtida através de avaliação consecutiva de 35 pacientes em dois meses no ano de 2012. A aplicação da escala foi  feita por dois Fisioterapeutas independentes, com mais de 5 anos de prática clínica, excluindo os autores da escala. Os avaliadores receberam treinamento para execução da escala. 

Para se estimar a variação entre diferentes avaliadores, é utilizado o Coeficiente de Correlação Intraclasse com seu valor K, quanto mais próximo de 1, mais reprodutível é o objeto estudado. O resultado encontrado foi uma concordância de 94,29%, porém com variação entre cada item. Esse é um bom resultado e mostra a reprodutibilidade geral da Perme. Mas antes de sairmos aplicando a escala nas nossas UTI's, temos de nos lembrar que a escala ainda não foi Traduzida, Adaptada e Validada para o Português brasileiro.

O que me deixa empolgado com o surgimento dessas escalas é que estamos tomando o caminho certo na solidificação da Fisioterapia em UTI, para que possamos nos libertar do Terapeuta Respiratório como atuação exclusiva.

Então, vamos Mobilizar nossos pacientes?

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referência: Perme C, Nawa RK, Winkelman C, Masud F.A Tool to Assess Mobility Status in Critically Ill Patients: The Perme Intensive Care Unit Mobility Score.Methodist Debakey Cardiovasc J. 2014;10(1):41-9.

Mobilização Precoce é essencial à Funcionalidade no paciente sobrevivente à Terapia Intensiva.

Olá pessoal, o tema desta semana é sobre as possíveis intervenções que podem ter influência no status funcional dos nossos pacientes que sobreviveram à internação na UTI.

Existem alguns estudos que correlacionam a internação em UTI com pobre status funcional no momento da alta e um ano após.

Algumas intervenções como traqueostomia precoce, testes de respiração espontânea rotineiros  e mobilização precoce, são descritas como medidas que podem auxiliar no status funcional no período após a alta desses pacientes.

Para tentar responder a essa questão, um grupo composto por profissionais de Indianápolis e Nashville (EUA), realizou uma revisão sistemática, na qual verificaram se os procedimentos Fisioterapia, Traqueostomia precoce, Testes de Respiração Espontânea rotineiros, Nutrição parenteral e Despertar diário seriam intervenções eficazes na prevenção de queda da funcionalidade de pacientes sobreviventes à Terapia Intensiva.

A revisão compreendeu as bases MedLine, Embase, CINAHL e PEDro e foi realizada por dois avaliadores independentes. Foram incluídos 14 estudos e os resultados foram interessante.

Apenas o procedimento Fisioterapia/Exercício teve impacto positivo a longo prazo nessa variável e nesse perfil de paciente.

Importante salientar, que apesar desse resultado, não podemos desprezar que as outras intervenções ajudam, e muito, o nosso trabalho. Pois sedação é uma das maiores barreiras a nossa terapia, e que uma traqueostomia facilita bastante o nosso trabalho. 

Existem alguns protocolos que estão propondo follow-up de reabilitação para pacientes no pós-alta de UTI, imagino que os resultados serão bons.

Então, vamos mobilizar nossos pacientes?

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referência;

1: Calvo-Ayala E, Khan BA, Farber MO, Ely EW, Boustani MA. Intervensions to improve the Physical Function in ICU survivors: A sistematic review. Chest. 2013;144(5):1460-80