O Desmame Automático está chegando...

Olá pessoal, hoje vamos analisar um pouco o tema Desmame Automático. Quando eu era residente (que não faz tanto tempo), tive uma aula com o Professor Thiago Marraccini Cunha, que hoje é meu colega de trabalho, sobre Modalidades Avançadas e nela ele comentou sobre a ASV (Adaptative Support Ventilation) que se me lembro bem, até gerou uma polêmica sobre como isso poderia deixar vários Fisioterapeutas desempregados.

Mas o que é esse processo de Desmame Automático? Existem algumas modalidades que fazem regulação automática da Pressão de Suporte para se manter uma Frequência respiratória, Volume Minuto ou Trabalho respiratório pré-determinados até se conseguir o desfecho alvo que é o Processo de Extubação. As modalidades que possuem essas características são o ASV (Disponível no Galileo, Raphael, Hamilton S1, C2 ou G5), o MRV (Mandatory Rate Ventilation - Disponível no Taema Horus) e o Smartcare/PS (Disponível no Evita XL da Draeger).

Essas propostas não são recentes, alguns foram concebidos há mais de vinte anos, mas sua utilização era limitada a estudos, pois até o momento, essas modalidades ainda não haviam demonstrado superioridade em relação ao "Desmame Manual" em todos os desfechos de interesse.

Um desses estudos foi um Ensaio Clínico Randomizado, conduzido no Brasil pelo grupo da UTI do Hospital Israelita Albert Einstein (capitaneados pelo Dr. Elias Knobel e pela Drª Carmem Barbas). Foram avaliados 106 pacientes de perfil pós-operatório onde foram comparados o "Desmame Manual" que consistiu de ajuste a cada 30 minutos da PS para manter um Índice de Respiração Rápida e Superficial (IRSS) abaixo de 80 L até se obter uma PS de 5 a 8 cmH2O e o Automático foi ajustado para manter um PS que mantivesse a Frequência Respiratória abaixo de 15 rpm através do MRV. Os desfechos foram Duração do Desmame, IRRS, FiO2 e SpO2 durante o processo, taxa re-intubação e necessidade de VNI após 48h da extubação. O resultado foi que o tempo de desmame e outros desfechos foram semelhantes, mas com diferença na adaptação do paciente ao MRV, que foi mais difícil e maiores níveis de PS.

Mas como a tecnologia veio para ficar, um outro Ensaio Clínico Randomizado Multicêntrico, avaliou 92 pacientes comparando Desmame automático (Smartcare/PS) com Desmame convencional através de um protocolo conduzido por um Triunvirato  - Médico, Terapeuta Respiratório e Enfermeiro. Os pacientes tinham um alvo de RASS de -3 a 0 em ambos os grupos. Como resultados foram encontrados Menor tempo até o TRE (1 dia vs 4 dias p< 0,0001), Menor tempo de VM (4 dias vs 5 dias p: 0,01) e Menor tempo até a extubação (3 dias vs 4 dias p: 0,02) para o grupo de Desmame Automático.

Para engrossar mais o caldo em favor do Desmame Automático, foi publicada uma Revisão Sistemática da Cochrane analisando exatamente essa comparação. Foram utilizados 15 estudos (sendo um em pediatria) com um total de 1173 pacientes (30 crianças) e o resultado foi de Redução de 32% no tempo de desmame,  de 11% no tempo de UTI e 17 % no tempo total de VM em favor do uso de Desmame Automático com o subgrupo de pacientes Clínicos sendo os mais beneficiados. Não houve diferença na Mortalidade e Tempo de hospitalização.

Mas então os Fisioterapeutas de UTI que insistem em ser apenas Terapeutas Respiratórios estariam fadados a realizar somente MHB + MRP e Asp. TOT com MQS AM. SE + Troca de Filtro HME em pacientes em VM?

Devemos separar dois conceitos que são Eficácia e Efetividade. O Desmame Automático até o momento é Eficaz, mas questiono sua Efetividade, que se refere ao desempenho em relação ao custo, ou seja, Relação Custo-Benefício. Sinceramente desconheço o custo de um Ventilador, mas o Gestor do hospital tem que colocar na ponta do lápis se o investimento de um VM com essas modalidades traria, pelo menos a médio e longo prazo, uma economia financeira real, o que acho distante hoje, já que na saúde, toda nova tecnologia é cara. Outro ponto é que não envolve somente o preço fixo, mas exige treinamento das equipes ao novo equipamento, materiais de consumo específicos, conservação e manutenção. 

Então na minha análise, ainda teremos um pouco de tempo para repensar sobre o que estamos fazendo na condição de Fisioterapeuta dentro da UTI, além disso, concordo com uma frase do III Consenso de Ventilação Mecânica que no capitulo de Desmame diz que o processo  pode ser considerado "uma mistura de arte e ciência".

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta da UTI Geral do Hospital Geral do Estado Professor Osvaldo Brandão Vilela - AL
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1. Taniguchi C, Eid RC, Saghabi C, Souza R, Silva E, Knobel E, Paes AT, Barbas CS. Automatic versus manual pressure support reduction in the weaning of post-operative patients: a randomised controlled trial. Crit Care.2009;13(1):R6.

2. Burns KEA, Meade MO, Lessard MR, Hand L,  Zhou Q, Keenan SP, Lellouche F.Wean earlier and automatcally with new technology (the WEAN Study). Am J Respir Care Med. 2013;187(11):1203-11.

3. Rose L, Schultz MJ, Cardwell CR, Jouvert P, McAuley DF, Blackwood B. Automated versus non-automated weaning for reducing the duration of mechanical ventilation for critically ill adults and children (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2013, Issue 6.

Há sim Reabilitação em Cuidados Paliativos.

Olá pessoal, hoje temos uma convidada especial. O post de hoje escrito pela Residente Bianca Orestes, Fisioterapeuta do Programa de Residência Multiprofissional em Urgência e Emergência do Hospital São Paulo-UNIFESP do qual sou Supervisor de Estágio.

A reabilitação em cuidados paliativos é possível? 

Quando pensamos em reabilitação em um paciente paliativo o que nos ocorre primeiro?

O cuidado paliativo está mais presente do que possamos  imaginar em nosso cotidiano, pois há um progressivo envelhecimento populacional, associado a um predomínio de doenças crônico-degenerativas de evolução lenta, aumento de novos casos oncológicos entre outros, que geram de forma direta comprometimento funcional e dependência.  Muitas vezes não paramos para refletir qual conduta realizar? O que ter como meta na reabilitação?

O tema ainda é visto com muita desconfiança e as vezes encarado como "Omissão de Terapêutica", porém é justamente nesses casos em que há um aumento do Cuidar (Figura abaixo).

Segundo a definição da Organização Mundial de Saúde - “cuidado paliativo é uma abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e seus familiares, que enfrentam doenças que ameaçam a continuidade da vida, através da prevenção e alívio do sofrimento. Requer a identificação precoce, avaliação e tratamento da dor e outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual”

Observando esta definição a reabilitação em Cuidados Paliativos parece algo que pode ser dinâmico, levando em consideração todo o espaço que o paciente está inserido e tudo que o envolve,  a família, a equipe, o meio externo, e claro, o próprio paciente, para que frente a todas as perdas decorrentes da doença, e nas limitações geradas, possamos recuperar, manter ou modificar o seu grau de funcionalidade. E como faremos?

Vamos ampliar ainda mais nossa visão e trabalhar a comunicação não verbal, olhar, tocar, observar em cada ação, o que modifica o paciente, e a comunicação verbal, explicando, avaliando com o objetivo de aumento de qualidade de vida. 

E se ocorrer “não quero fazer nada”, “quero ficar sozinho”? Podemos adaptar nossas ações, trabalhando com a equipe, estudando o paciente em todas as esferas, e se mesmo assim não conseguirmos, temos que entender que a nossa frustração pode vir a tona; porém temos que ter em mente que devemos respeitar autonomia do nosso paciente. Triste? Talvez não, estamos participando sempre de alguma forma neste processo. Além disso, tentativa de metas flexíveis e realistas com objetivos a curto prazo, reconhecer os pequenos avanços e sucessos e incluir tudo o que faz parte do momento.

Pode parecer subjetivo, mas como  todo o planejamento  de um reabilitador  este cuidado também traz escalas, avaliação de funcionalidade específica para melhor conduzir nosso tratamento.

Por todo este conceito de reabilitação, que não nos parece seguir a idéia clássica de paciente no leito imóvel para um resultado deste deambulando e com vida funcional, segue um preconceito e confusão de nosso papel no paliativo, mas a idéia é de modificar e adaptar todas as nossas condutas, mesmo realizando sedestação, deambulação com um único objetivo: melhorar a qualidade de vida analisando todos os sintomas e melhora deles a partir de nossa reabilitação.

Será que escrevi errado, sedestação beira leito? Não, escrevi para refletirmos que esse procedimento pode ser um posicionamento de alívio, de conforto respiratório, de melhora da dor, da autoestima, do despertar com a família, enfim a finitude também é presente em nós, e será que não gostaríamos de sentar  quando estivermos nesta situação?

De acordo com o World Journal Clinical Oncology, 2014 em artigo publicado, menciona que apesar de a qualidade de vida ser diminuída nos pacientes em cuidados paliativos, especificamente nos oncológicos, os que realizaram programa de exercícios obtiveram  56% da melhora da funcionalidade resultando em melhora da qualidade de vida.

Somando a isso para completar todo o processo de acompanhamento é essencial que as equipes multiprofissionais estejam em transição para uma transdisciplinaridade e que haja sempre uma decisão compartilhada. No final da história o paciente e sua família serão beneficiados e acompanhados nesse processo de finitude que tanto assusta.

Então vamos realizar junto com a equipe essa mudança no olhar em um paciente que precisa de nós?

É uma tarefa possível, o fazer diferenciado e ainda estamos engatinhando.

Até a próxima!

Referências:

Cook D, Rocker G. Dying with Dignity in the Intensive Care Unit. N Engl J Med.2014;370:2506-14;

Eyigor  S, Akdeniz S. Is exercise ignored in palliative cancer patients?. World J Clin Oncol. 2014 August 10; 5(3): 554-559.

A Problemática da Quarteirização de Serviços de Fisioterapia

Olá pessoal, hoje escreverei sobre um tema muito sério e que requer muito cuidado na sua análise e discussão. Quero deixar claro que a minha intenção não é apontar o dedo para ninguém, mas apenas estimular a reflexão sobre o tema; e reflexão sobre a nossa profissão é o tema central desse blog.

O tema em questão é sobre a Quarteirização de serviço e vou me restringir sobre a realidade que conheço que é a cidade de São Paulo.

Mas o que seria a Quarteirização?

É a contratação de serviço especializado por um outro serviço que já possui um contrato de serviço terceirizado. Complicado? Bem, um pouco. Para dar um exemplo, vamos supor que você contrate uma empresa de limpeza para a sua casa, mas ao longo do tempo precise também de serviços de jardinagem, mas a empresa de limpeza não tenha esse serviço. Então para não contratar outra empresa você propõe a empresa de limpeza que faça o serviço e ela contrata uma outra empresa para fazer a jardinagem com um custo a mais para você, mas com menos dor de cabeça de contratar uma outra empresa para que tenha o serviço desejado.

Mas isso é ilegal?

Depende do caso, no que ilustrei se pode interpretar pela legalidade, o problema, e é o ponto onde quero chegar, é uma empresa contratar uma outra empresa para fazer o mesmo serviço, mas com preço de contrato e de serviços mais baratos.

Quando um hospital contrata um Serviço de Fisioterapia, ele espera que sejam prestados serviços de Fisioterapia, mas a realidade é que esse Serviço contrata outros Fisioterapeutas para realizar os atendimentos através de contratos de Pessoa Jurídica, ou seja, uma Empresa de Fisioterapia que contrata outra Empresa de Fisioterapia (no caso um(a) Fisioterapeuta), aí é que existe o problema.

Esse tipo de prestação de serviço é considerado irregular, pois impede o acesso a Direitos Trabalhistas como 13º Salário, Férias Remuneradas, Recolhimento do INSS e FGTS, Aumento de Salário através das convenções coletivas do respectivo sindicato, entre outras,  jogando para o próprio Trabalhador (através de sua própria empresa) as despesas  trabalhistas. Sem falar que você, contratado pela sua PJ, tem que pagar DUAS anuidades para o CREFITO, DOIS Impostos de Renda (a sua e a da sua Empresa de Fisioterapia) e assim vai. 

O contratante justamente tem o interesse de se eximir de ceder esses direitos, sob justificativa que encareceria a contratação do trabalhador, diminuindo assim postos de trabalho e salários... Que bela desculpa e descabida também. Se você por algum acaso for demitido, não verá nem sinal de 3G da TIM do FGTS, Seguro Desemprego e outras verbas rescisórias, que você Trabalhador tem direito.

Apenas reflita: Quanto sou pago pelo meu Plantão e quantos dias tenho que trabalhar para ganhar um salário que podemos considerar justo e quanto o Hospital e a Empresa que está me contratando ganha com meu atendimento? E se eu adoecer, tiver de tirar uma licença, tirar férias...

Mas quem poderá nos defender, o CREFITO ou o Sindicato?

Existe atuação para ambas entidades, já que além de precarização nas relações de trabalho, é uma Empresa com registro no CREFITO que está cometendo o ato. 

Alguém pode gritar: Nunca vi nem CREFITO nem Sindicato a não ser no início do ano para coletar a Anuidade e Contribuição Sindical!!!

Temos que nos lembrar que as entidades fazem fiscalizações com base em DENÚNCIAS... Você que é exposto a esse sistema e se acha prejudicado, vá atrás de seus direitos; os que são mas estão felizes assim, só resta se contentar com a esperança para que venha o Paladino da Justiça  e aumente os nossos Salários, diminua a quantidade de Plantões e de Pacientes que temos que atender para proporcionar um bom atendimento a eles.

Então, isso acontece com você, na sua cidade, no seu Estado?

Vamos refletir e Discutir!

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Escala Perme de Avaliação Funcional em UTI. Estamos no caminho certo!

Olá pessoal, nos últimos posts, venho discutindo sobre a Mobilização Precoce em Pacientes internados em UTI's. Esse post vai se concentrar em mais uma ferramenta que irá nos auxiliar a sistematizar a nossa terapia.

Em um dos posts falei sobre a PFIT e sua utilidade, pois além de avaliar o status funcional dos pacientes em UTI's, nos dá um norte sobre a prescrição da Mobilização.

Este irá falar sobre uma nova alternativa de se avaliar a Funcionalidade em Terapia Intensiva. Recentemente assisti a uma palestra do Fisioterapeuta Ricardo Kenji, de Ribeirão Preto e que realizou parte de seu doutorado em Houston. Nessa palestra, ele comentou sobre Escalas Funcionais em UTI e dentre elas a Perme ICU Mobility Scale, que inclusive, é um dos autores.

A proposta em contraste às outras escalas, era a de Identificar e Eleger os possíveis pacientes para a Mobilização Precoce, além de verificar a Funcionalidade. Acho, que essa foi a Grande Idéia desse grupo. Se analisarmos A ICU Mobility Scale ou a Functional Status Score-ICU, elas me dão apenas o quadro Funcional e a FSS soa muito mais como uma MIF adaptada. Além disso a Perme apresenta instruções mais detalhadas.

A Perme possui 7 categorias: Status mental, Possíveis Barreiras à mobilização, Força, Mobilidade no leito, Transferências, Marcha e Endurance. Com um total de 15 itens a serem avaliados, com pontuação que varia de 0 a 32 pontos.

A Categoria Status mental se propõe a verificar se os pacientes são hábeis a obedecer comandos, o que é de extrema importância para a execução de exercícios; Nas Possíveis barreiras, são verificados os dispositivos que podem impossibilitar a mobilização como tubos, cateteres, dor, uso de medicamentos vasopressores, entre outros. Esse, na minha opinião, é um dos pontos chave da escala, pois ela me dá subsídios objetivos de discussão com a equipe para a sistematização da Mobilização desses pacientes.

Na categoria Força, é avaliada o que eles denominaram de Força Funcional, avaliada em Membros Superiores e Inferiores bilateralmente, avaliando a capacidade de realização de Flexão de quadril acima de 20º com joelho estendido, com o paciente em DD e realização de Flexão de ombros acima de 45º com cotovelos estendidos.

Mobilidade no leito se refere a capacidade de se transferir de DD para sentado (Não realiza ou total assistência, Realiza com muita ajuda, pouca ajuda ou mínima ajuda) e manutenção da posição sentada na beira do leito (Não realiza ou total assistência, Realiza com muita ajuda, pouca ajuda ou mínima ajuda). Nas Transferências, se avalia a capacidade de Sentado para em pé, Ortostatismo e Transferência do leito para a Poltrona, assim como na categoria mobilidade, os níveis de assistência avaliados são os mesmos.

Nas últimas categorias, são avaliadas Marcha e Endurance, a Marcha como capacidade de Deambular (ou não) com muita, moderada ou pouca assistência e Endurance como a capacidade de dar uma certa quantidade de passos em 2 minutos.

Nessa escala, quanto maior a pontuação, maior o Status funcional do paciente. Mas essa escala é reprodutível?

O primeiro ponto, é que o processo de validação da Perme foi realizada em uma UTI de pacientes com enfermidades Cardiovasculares e a amostra foi obtida através de avaliação consecutiva de 35 pacientes em dois meses no ano de 2012. A aplicação da escala foi  feita por dois Fisioterapeutas independentes, com mais de 5 anos de prática clínica, excluindo os autores da escala. Os avaliadores receberam treinamento para execução da escala. 

Para se estimar a variação entre diferentes avaliadores, é utilizado o Coeficiente de Correlação Intraclasse com seu valor K, quanto mais próximo de 1, mais reprodutível é o objeto estudado. O resultado encontrado foi uma concordância de 94,29%, porém com variação entre cada item. Esse é um bom resultado e mostra a reprodutibilidade geral da Perme. Mas antes de sairmos aplicando a escala nas nossas UTI's, temos de nos lembrar que a escala ainda não foi Traduzida, Adaptada e Validada para o Português brasileiro.

O que me deixa empolgado com o surgimento dessas escalas é que estamos tomando o caminho certo na solidificação da Fisioterapia em UTI, para que possamos nos libertar do Terapeuta Respiratório como atuação exclusiva.

Então, vamos Mobilizar nossos pacientes?

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referência: Perme C, Nawa RK, Winkelman C, Masud F.A Tool to Assess Mobility Status in Critically Ill Patients: The Perme Intensive Care Unit Mobility Score.Methodist Debakey Cardiovasc J. 2014;10(1):41-9.

Mobilização Precoce é essencial à Funcionalidade no paciente sobrevivente à Terapia Intensiva.

Olá pessoal, o tema desta semana é sobre as possíveis intervenções que podem ter influência no status funcional dos nossos pacientes que sobreviveram à internação na UTI.

Existem alguns estudos que correlacionam a internação em UTI com pobre status funcional no momento da alta e um ano após.

Algumas intervenções como traqueostomia precoce, testes de respiração espontânea rotineiros  e mobilização precoce, são descritas como medidas que podem auxiliar no status funcional no período após a alta desses pacientes.

Para tentar responder a essa questão, um grupo composto por profissionais de Indianápolis e Nashville (EUA), realizou uma revisão sistemática, na qual verificaram se os procedimentos Fisioterapia, Traqueostomia precoce, Testes de Respiração Espontânea rotineiros, Nutrição parenteral e Despertar diário seriam intervenções eficazes na prevenção de queda da funcionalidade de pacientes sobreviventes à Terapia Intensiva.

A revisão compreendeu as bases MedLine, Embase, CINAHL e PEDro e foi realizada por dois avaliadores independentes. Foram incluídos 14 estudos e os resultados foram interessante.

Apenas o procedimento Fisioterapia/Exercício teve impacto positivo a longo prazo nessa variável e nesse perfil de paciente.

Importante salientar, que apesar desse resultado, não podemos desprezar que as outras intervenções ajudam, e muito, o nosso trabalho. Pois sedação é uma das maiores barreiras a nossa terapia, e que uma traqueostomia facilita bastante o nosso trabalho. 

Existem alguns protocolos que estão propondo follow-up de reabilitação para pacientes no pós-alta de UTI, imagino que os resultados serão bons.

Então, vamos mobilizar nossos pacientes?

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referência;

1: Calvo-Ayala E, Khan BA, Farber MO, Ely EW, Boustani MA. Intervensions to improve the Physical Function in ICU survivors: A sistematic review. Chest. 2013;144(5):1460-80 

É seguro mobilizar um paciente com Cateter Femural?

Olá pessoal, o tema de hoje é inspirado em uma situação que ocorreu em uma UTI do hospital em que fiz residência. A equipe na época, se deparou com a situação de que o restante da equipe não nos deixava mobilizar um dos pacientes, pois o mesmo estava com um Cateter na Veia Femural.

Justificativas foram várias: "Ah, vai translocar o cateter", "Ele (cateter) foi tão ruim de passar, vamos deixar quieto.", "Eu NUNCA vi ninguém mobilizando alguém com cateter!", "Vão acabar fazendo um trombo no Central.".

Mas será que essas justificativas têm algum fundamento, ou apenas estamos nos deparando com o medo do novo?

Para ser sincero, até a nossa equipe (Fisioterapeutas) ficou com dúvidas quanto ao assunto, então fomos levantar referências que sustentassem (ou não) a nossa terapia.

Conseguimos achar três trabalhos, inclusive um brasileiro, muito interessantes que verificaram a segurança e a viabilidade de se mobilizar pacientes com Cateter Femural.

Um dos estudos foi feito em Houston e tem um brasileiro como um dos autores (nosso amigo Dr. Kenji Nawa), avaliou prospectivamente 77 pacientes que possuíam Cateter Femural num total de 92 cateteres (50 arteriais, 15 venosos e 27 de diálise). Foram realizadas um total de 210 sessões de Fisioterapia, que incluíram Sedestação no leito, Sedestação na poltrona, Ortostatismo e Deambulação. O resultado? NENHUM evento adverso como remoção do cateter ou evento tromboembólico foi encontrado. Vale ressaltar que nas sessões, além do Fisioterapeuta tinha uma Enfermeira acompanhando.

O outro estudo foi feito no Johns Hopkins e também teve corte prospectivo. Eles avaliaram 239 pacientes também com Cateter Femural (81% eram venoso, 29% arterial e 6% de diálise). Foram realizadas 101 sessões de Fisioterapia que incluíram Sedestação, Deambulação, Cicloergômetro de MMSS e Cinesioterapia no leito. O resultado não foi diferente do estudo anterior, 0% de efeitos adversos. E olhem que a atividade mais realizada foi o Ortostatismo/Deambulação.

O estudo brasileiro foi realizado no HC-FMUSP. Foi realizada uma análise retrospectiva que encontrou 1.268 sessões de fisioterapia motora, neste estudo, a minoria dos pacientes possuíam a região femural como sítio de inserção do acesso. Os eventos adversos relacionados à inserção dos dispositivos ocorreram em apenas 20 pacientes, totalizando 22 ocorrências: 32% (infecção), 32%(obstrução) e 32%(retirada acidental). Verificou-se que não existe relação entre eventos adversos nos cateteres e a realização de fisioterapia motora.

Esses resultados só mostram o quanto a Mobilização Precoce pode ser segura e viável, o máximo de tecnologia utilizada foi o Cicloergômetro de MMSS.

Acho que cabe a nós o papel de educação da equipe quanto o assunto é Mobilização, nós que temos que saber as indicações, contraindicações, cuidados, entre outros. 

Então, vamos mobilizar nossos pacientes?!

Até a próxima.

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
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Referências.

1- Perme C, Nalty T, Winkelman C, Nawa RK, Masud F. Safety and Efficacy of Mobility Interventions in Patients with Femoral Catheters in the ICU: A Prospective Observational Study. Cardiopulm Phys Ther J.2013;24(2):12-17.

2- Damluji A, Zanni JM, Mantheiy E, Colantuoni E, Kho ME, Needham DM. Safety and feasibility of femoral catheters during physical rehabilitation in the intensive care unit. Journal of Critical Care.2013;28(4):535

3- Lima NP, Silva GMC, Park M, Pires-Neto RC. Realização de fisioterapia motora e ocorrência de eventos adversos relacionados a cateteres centrais e periféricos em uma UTI brasileira. J. bras. pneumol. 2015;  41( 3 ): 225-230.

Como prescrever a minha terapia? Physical Function ICU Test.

Olá pessoal. Prescrever tratamento fisioterápico no hospital, principalmente em UTI não é tarefa das mais fáceis, porém deve ser um dos nortes que devemos seguir.

Existem algumas ferramentas que podem nos auxiliar nessa tarefa. Vou discutir um pouco sobre uma dessas.

A Physical Function ICU Test é uma proposta, bem interessante, de um grupo de Fisioterapeutas australianos capitaneados pelas Professoras Elizabeth H Skinner, Linda Denehy entre outros. O objetivo delas, foi criar um instrumento que fosse a base para uma prescrição de exercício em pacientes internados em UTI.

O teste tem quatro itens que são avaliados: De sentado para em pé, Cadência em Marcha estacionária (passos/min), Força de Extensores de Joelho e Força de Flexores de Ombro.

1. De sentado para em pé: Com os pacientes na poltrona, é avaliado a necessidade de ajuda por uma ou duas pessoas, para o paciente ficar de pé (0-3, sendo 0= Não realiza mesmo com auxílio de duas pessoas  e 3= sem ajuda);

2. Cadência em Marcha Estacionária: Número máximo de passos possível sem tempo limite. Avaliado a cadência (0-3, sendo 0= Nenhum passo e 3= Acima de 80 passos/min.;

3. Força de Extensores de Joelho e Flexores de Ombro: Utilizado a Avaliação de Oxford, neste teste (0= Grau 0, 1 e 2 e 3= Grau 5).

Após a avaliação se tem um Escore de  0 a 12 (original) ou de 0 a 10 (modificado).

Mas como isso poderia nos ajudar a prescrever a nossa terapia?

Após a proposta de criação deste instrumento, também foi proposta uma intervenção através da escala, por meio de um estudo piloto.

A prescrição foi feita da seguinte forma:

1. 3 séries de 70% do tempo máximo no teste de Marcha estacionária com um tempo máximo de 15 minutos sempre tentando manter a cadência média encontrada;

2. Não conseguindo ficar 15 minutos Marchando ou Deambulando, tentava-se complementar a terapia com Treino de Sentar-Levantar até se obter 15 minutos de terapia;

3. Mesmo não conseguindo com essas duas terapias combinadas, era acrescentado Exercício de flexão de ombro sem resistência até se obter os 15 minutos;

4. A terapia foi feita por 6 dias/semana, uma vez ao dia se o paciente estava em Ventilação, progredindo para duas vezes se o paciente estava a mais de 4 horas por dia fora da VM;

5. O momento de avaliação inicial foi quando os pacientes eram traqueostomizados e o reteste feito após o Sucesso no Desmame.

6. Posteriormente o objetivo era aumentar gradualmente para 30 minutos e depois para 60 minutos.

Apesar de simples e de só tomar 15 minutos com o paciente, o resultado foi promissor, conforme a tabela a terapia resultou em um incremento muito bom no número de passos dados, bem como houve melhora na cadência e no tempo de execução, além disso houve melhora no número de repetições de flexão de ombro.

Além disso foi feita correlação com outros testes para verificar a Utilidade Clínica, a Segurança, Reprodutibilidade e Validação (na Austrália). Foi encontrada Moderada Correlação do Teste com os Testes Timed up and go, Teste de Caminhada de 6 Minutos e MRC, além disso, foi encontrado que quanto maior o score na admissão, maior chance de alta para casa e menor tempo de internação hospitalar. 

Além dos resultados positivos, os estudos realizados foram Ensaios Clínicos Randomizado, um deles cego com amostra calculada e as Características Demográficas eram semelhantes. Foram excluídos os pacientes com FiO2 acima de 60%, PEEP maior que 8 cmH2O e lesão permanente (como TRM ou AVE extenso), além disso eram retirados temporariamente aqueles que instabilizavam. Isso nos dá uma tranquilidade maior na análise dos dados.

Bom pessoal, espero ter ajudado vocês a ter um norte para a partir de agora, prescrever a nossa terapia e garantir um melhor tratamento para os pacientes, pois eles merecem.

Até a próxima.

Caio Veloso da Costa

Fisioterapeuta do Pronto Atendimento Sanca Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO

Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

Professor da Liga Nacional da FisioIntensiva

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências.

1. Skinner EH, Berney S, Warrillow S, Denehy L. Development of a physical function outcome measure (PFIT) and a pilot exercise training protocol for use in intensive care unit. Crit Care and Resusc. 2009;11(2):110-115

2. Denehy L, Berney S, Skinner E, et al. Evaluation of exercise rehabilitation for survivors of intensive care: protocol for a single blind randomised controlled trial. Open Crit Care Med J. 2008;1:39–47.

3. Denehy L, de Morton NA, Skinner EH, Edbrooke L, Haines K, Warrillow S, Berney S. A Physical Function Test for Use in the Intensive Care Unit: Validity, Responsiveness, and Predictive Utility of the Physical Function ICU Test (Scored). Phys Ther. 2013;93(12):1-10.