Temas de Fisioterapia em Urgência e Emergência: VNI no Edema Agudo Pulmonar

Olá colegas!!!

Dentre as condições clínicas que nos levam a utilizar a VNI na Sala de Emergência, o Edema Agudo Pulmonar está entre as mais prevalentes.

O EAP é uma forma grave de apresentação das descompensações cardíacas, constituindo uma emergência clínica que se manifesta por um quadro de insuficiência respiratória de rápido início e evolução. O EAP ocorre quando a pressão capilar pulmonar excede as forças que mantêm o líquido no espaço vascular (P oncótica sérica e P hidrostática intersticial), levando a um aumento da Barreira Alvéolo-Capilar e consequente Hipoxemia.

A VNI constitui tratamento de primeira linha para esta condição clínica na Sala de Emergência. Seu uso pode reduzir em 53% a Necessidade de Intubação Orotraqueal com NNT de 8 e também reduz em 60% a Mortalidade com NNT de 13, quando comparado ao uso de Oxigenoterapia. 

Como devemos iniciar a VNI?

Após fazer a identificação de necessidade do uso de VNI, verificar se há Contraindicações, escolher a Modalidade, a Interface e explicar a terapia para o seu paciente, devemos ajustar:

• Pressão Inspiratória

1.Iniciar com IPAP 2 cmH2O acima da PEEP

2.Elevar 2-2 cmH2O até atingir Vt 6-8 mL/Kg

3.Evitar IPAP acima de 25 cmH2O

• Pressão Expiratória/CPAP

1.Mínimo de 5 cmH2O

2.Menor PEEP para SaO2 > 92% com FiO2 < 60%

CPAP ou BiPAP?

A Revisão Sistemática com Metanálise Efficacy and safety of non-invasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema: a systematic review and metaanalysis, demonstrou que ambas modalidades são eficazes e podem ser utilizadas nesse perfil de paciente. Eu costumo utilizar BiPAP (preferência pessoal). Quando eu era estudante e residente, existia a crença que a modalidade BiPAP induzia piora do IAM, mas foi demonstrado pela Revisão Sistemática com Metanálise da Cochrane Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary oedema, que o uso da VNI não induz ao, ou piora o IAM.

Ventilação Servo-Controlada

A VNI Servo-Controlada é descrita pelas modalidades iVAPS (que possui um volume alvo, baseado na altura, e realiza os ajustes para manter o volume alvo) e AVAPS (onde se coloca dois limites de pressão inspiratória, mínima e máxima, para se atingir um volume alvo). Essas modalidades estão muito presente nos aparelhos de BiPAP atuais.

O estudo Beneficial effects of rapid introduction of adaptive servo-ventilation in the emergency room in patients with acute cardiogenic pulmonary edema comparou o uso da VNI Servo-controlada em pacientes com EAP na Sala de Emergência. A ventilação foi ajustada com EPAP de 5-10 cmH2O e o IPAP mínimo de 3 cmH2O e o máximo de 10 cmH2O. O Grupo Controle utilizou Oxigenoterapia de alto fluxo. Ambos os grupos utilizaram manejo farmacológico associado. O resultado foi que o uso da VNI Servo-controlada reduziu a Taxa de IOT (3% vs. 21%, p < 0.01), o Tempo de Internação em UTI (1.9 dias vs. 5.3 dias, p < 0.01)  e Hospitalar (19.3 dias vs. 26.3 dias, p < 0.01), bem como o uso de O2 (12.5 dias vs. 18.9 dias, p < 0.01).

O estudo The effect of adaptive servo-ventilation on dyspnoea, haemodynamic parameters and plasma catecholamine concentrations in acute cardiogenic pulmonary oedema teve como objetivo verificar os efeitos da VNI Servo-controlada em desfechos clínicos em pacientes com EAP. A VNI foi ajustada com EPAP de 5 cmH2O e IPAP mínimo de 3 cmH2O e máximo de 10 cmH2O. O Grupo Controle utilizou O2. Foi constatado que a utilização da VNI Servo-controlada reduziu a FC, Fr e PaCO2, além de aumentar níveis de HCO3 e pH.

Taxa de Falha

É demostrado que a Taxa de Falha da VNI nesse perfil de paciente é de 18%.

Fatores de Risco para Falha

Os fatores de risco não são contraindicações, mas são sinais de alerta para monitorizarmos, com intuito de não retardar a IOT. Os fatores de risco mais descritos são pH< 7.25, FC > 120/min, APACHE II > 29, Glasgow < 11, FR > 35 rpm, Presença de Assincronias, Baixa Tolerância e Necessidade de uso de sedativos para aumentar a tolerância. Sabendo disso, podemos ficar atentos a esses sinais para interromper de forma precoce a terapia, já que o atraso de IOT de 1 hora pode aumentar a Mortalidade em 2x.

Custo-efetividade

O estudo Boussignac continuous positive airway pressure for the management of acute cardiogenic pulmonary edema: prospective study with a retrospective control group, demontrou que o uso da VNI nesse perfil de paciente reduz os custos em até 3.787,00 Euros para cada paciente.

Esses dados e resultados são muito importantes para a tomada de decisão e adequado manejo desses pacientes na Sala de Emergência.

Espero ter ajudado.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa

Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1- Hess DR. Noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Respir Care. 2013 Jun;58(6):950-72. doi: 10.4187/respcare.02319.

2- Mas A, Masip J. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure. International Journal of COPD. 2014. 9: 838-52.

3- Vital FM, Ladeira MT, Atallah AN. Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary oedema. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;(5):CD005351. doi: 10.1002/14651858.CD005351.pub3.

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5- Nakano S, Kasai T, Tanno J, Sugi K, Sekine Y, Muramatsu T, Senbonmatsu T, Nishimura S. The effect of adaptive servo-ventilation on dyspnoea, haemodynamic parameters and plasma catecholamine concentrations in acute cardiogenic pulmonary oedema. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2015 Aug;4(4):305-15. doi: 10.1177/2048872614549103.

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7- Schettino G, Altobelli N, Kacmarek RM. Noninvasive positive-pressure ventilation in acute respiratory failure outside clinical trials: experience at the Massachusetts General Hospital. Crit Care Med. 2008 Feb;36(2):441-7.

8- Hsieh CC, Lee CC, Hsu HC, Shih HI, Lu CH, Lin CH. Impact of delayed admission to intensive care units on patients with acute respiratory failure. Am J Emerg Med. 2017 Jan;35(1):39-44. doi: 10.1016/j.ajem.2016.09.066.