Fisioterapia Respiratória vs Espirometria de Incentivo em Cirurgia Torácica: Who win?

Saudações colegas.

O manejo da disfunção respiratória no pós operatório de cirurgias torácicas é prática diária em setores especializados. Já é demonstrado que há uma queda da Função Pulmonar (VEF1) nos primeiros dias após a cirurgia, bem como a presença de dor é fator primordial para redução da CRF e esforço de tosse reduzido. As taxas de complicações pulmonares (Atelectasia, Hipoxemia e Pneumonia) variam de 2-39%.

Neste contexto surgiu a figura do Espirômetro de Incentivo, que em tese, reduziria os efeitos da redução de função pulmonar neste momento, bem como poderia reduzir as taxas de complicações pulmonares. Apesar de amplamente utilizado, principalmente em protocolos com objetivo de prevenir essas complicações, existe uma robusta literatura que demonstra a ineficácia de seu uso para reduzir a incidência de complicações pulmonares.

Temos que salientar que a utilização, pelo menos no Brasil, é diferente, já que aqui se tem o costume de realizar 3 séries de 10 inspirações, pelo menos duas vezes ao dia. Porém o AARC Clinical Practice Guideline: Incentive Spirometry recomenda o uso com outra frequência (10 respirações por hora ou a cada duas horas enquanto estiver acordado), além de trazer uma Capacidade Vital menor que 10 mL/Kg e Capacidade Inspiratória menor que 35% como contraindicações ao uso da técnica.

O ensaio clínico randomizado Evaluation of two different respiratory physiotherapy methods after thoracoscopy with regard to arterial blood gas, respiratory function test, number of days until discharge, cost analysis, comfort and pain control comparou o uso de Fisioterapia Respiratória vs EI em 50 pacientes submetidos a Toracoscopia. O Grupo Fisioterapia Respiratória realizou Respiração Diafragmática, Exercícios Respiratórios, Posturas e Tosse efetiva duas vezes ao dia. Já o Grupo EI foi orientado a realizar inspirações profundas com o EI e eram orientados quanto à tosse. Os desfechos foram Função Pulmonar (VEF1, CVF), SaO2, PaO2, PaCO2, Dor, Custos Hospitalares e Tempo de Internação Hospitalar. A avaliação foi feita no 1º PO e a reavaliação no 3º PO. A média de idade foi de 50 anos.

Foi demonstrado que o Grupo FR teve um aumento maior na VEF1 (p <0.001), bem como o Tempo de Internação foi menor (8,6 dias vs 10,1 dias p < 0.001). O custo total do Grupo FR foi 23 € maior (437.87 € ±83.45 vs  464.43 € ±86.43 p= 0.414) mas sem diferença significativa. Não houve diferença nos parâmetros gasométricos.

O estudo Cost-effectiveness analysis of prophylactic respiratory physiotherapy in pulmonary lobectomy teve objetivos semelhantes. Foi realizado um estudo coorte do tipo pré-pós com 639 pacientes submetidos a Lobectomia. O Grupo EI foi orientado a deambular, realizar o EI e a tossir. Já o Grupo Fisioterapia, realizou Deambulação, Cicloergometria, Exercícios Respiratórios e Tosse Orientada. 

Foi demonstrado que a Taxa de Atelectasia no Grupo Fisioterapia foi menor (2% vs 7%), bem como o Tempo de Internação Hospitalar (5,7 dias vs 8,33 dias p < 0.001). 

Além desses resultados, houve uma economia de  89,523.50 € (!!!!) considerando a redução do tempo de internação hospitalar durante o período pós-implementação do protocolo de Fisioterapia, que reduziu o tempo de internação em 151,75 dias em um período de 15 meses.

São resultados muito interessantes e demonstram que devemos considerar não utilizar o EI de forma rotineira. Ressaltamos que a prática clínica utiliza o EI de forma rotineira e indiscriminada, levando em consideração somente seu uso de acordo com o Diagnóstico Nosológico e não o Diagnóstico Funcional.

Na minha prática clínica dou sempre o enfoque semelhante ao segundo estudo, com Fisioterapia Respiratória, com eventual uso de Pressão Positiva, Deambulação sempre utilizando dados de desempenho como Número de Passos, Distância Percorrida, Velocidade de Caminhada e a Esforço Percebido (BORG), Cicloergometria também utilizando dados de desempenho como Rotações por minuto e Duração do exercício (sempre com meta de 10 a 20'), além de utilizar exercícios com intuito de manejar a disfunção de ombro nesse perfil de paciente.

Até a próxima!!! 

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

Professor da Liga Nacional da FisioIntensiva

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1- Varela G, Brunelli A, Rocco G, Marasco R, Jiménez MF, Sciarra V, Aranda JL, Gatani T. Predicted versus observed FEV1 in the immediate postoperative period after pulmonary lobectomy. Eur J Cardiothorac Surg. 2006 Oct;30(4):644-8.

2- Restrepo RD, Wettstein R, Wittnebel L, Tracy M. AARC Clinical Practice Guideline. Incentive Spirometry: 2011. Respir Care 2011;56(10):1600 –04.

3- Gunay S, Eser I, Ozbey M, Agar M, Koruk I, Kurkcuoglu IC. Evaluation of two different respiratory physiotherapy methods after thoracoscopy with regard to arterial blood gas, respiratory

function test, number of days until discharge, cost analysis, comfort and pain control. Niger J Clin Pract 2016;19:353-8

4- Varela G, Ballesteros E, Jiménez MF, Novoa N, Aranda JL. Cost-effectiveness analysis of prophylactic respiratory physiotherapy in pulmonary lobectomy. Eur J Cardiothorac Surg. 2006; 29 (2): 216-220. doi: 10.1016/j.ejcts.2005.11.002