Temas de Fisioterapia em Urgência e Emergência - Como devemos ajustar a Ventilação Mecânica na Sala de Emergência?

Olá colegas, de volta na Coluna Temas de Fisioterapia em Urgência e Emergência. Dessa vez, traremos um guia de ajustes de ventilação mecânica, com objetivo de oferecer uma terapêutica mais segura e eficaz.

Dentre os manejos da insuficiência respiratória, o ajuste inicial dos parâmetros da VM são primordiais, o estudo Managing Initial Mechanical Ventilation in the Emergency Department, traz um guia rápido e simples para os ajustes iniciais.

Nosso raciocínio pode ser simplificado em duas estratégias, a Protetora e a Obstrutiva. Vamos à elas.

Protetora:
1- Podemos iniciar com Volume Corrente ajustado em 6-8 mL/Kg de Peso Corporal Predito, podendo ser reduzido se a Pressão de Platô estiver acima de 30 cmH2O e a Pressão de Distensão acima de 15 cmH2O. Lembrando que se os valores de Pressão de Platô e Pressão de Distensão estiverem abaixo do limite, também podemos reduzir o Vc até 6 mL/Kg, com objetivo de se promover menor lesão pulmonar; Sempre ficar atento para a PaCO2;
2- Ajustar o Fluxo Inspiratório (se estiver em VCV) ou Rise Time (PCV) para garantir a demanda ventilatória do paciente, vale ressaltar que devemos discutir o Nível de sedação, pois o aumento da demanda pode ter origem no inadequado Nível de sedação;
3- A Frequência Respiratória deve ser ajustada de acordo com a PaCO2;
4- Adequar os parâmetros de oxigenação (PEEP e FiO2) de acordo com a PEEP Table, mas sempre iniciando com FiO2 de 40% e alterando de acordo com a necessidade. Notar que essa é uma recomendação polêmica, mas muito baseada no senso comum, já que muitos estudos já trazem a segurança de se ajustar uma FiO2 mais baixa, inclusive em pacientes após a PCR;

Obstrutiva:
1- Pacientes com doenças obstrutivas, geralmente possuem Hipercapnia, nesses casos deve se iniciar e manter o VC em 6-8 mL/Kg, com intuito de manter uma adequada ventilação alveolar, sem promover lesão pulmonar;
2- Ajustar o Fluxo Inspiratório (se estiver em VCV) ou Rise Time (PCV) para garantir a demanda ventilatória do paciente;
3- Adequar uma Relação I:E que promova um tempo expiratório prolongado;
4- Ajustar oxigenação para garantir uma SpO2 de 88-92%, sempre dando preferência para baixas FiO2;
5- Observar Sincronia e Auto-PEEP.

Esses simples ajustes podem fazer a diferença para nossos pacientes. Particularmente, costumo utilizar o modo VCV de forma inicial, apesar de não haver evidências da superioridade de nenhum dos modos ventilatórios, então utilize o modo que mais tenha domínio.

Espero ter ajudado.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referência:
1- Weingart SD. Managing Initial Mechanical Ventilation in the Emergency Department. Ann Emerg Med. 2016 Jun 9. pii: S0196-0644(16)30164-0. doi: 10.1016/j.annemergmed.2016.04.059.