Desconexão do VM durante a punção venosa central de subclávia, realmente necessária?

Saudações colegas!!!

Quem trabalha em UTI e nunca escutou: - Ô Fisio, me ajuda aqui no central, que vou fazer subclávia e não quero um pneumotórax; se referindo à desconexão do ventilador no momento da punção. 

Mas essa atitude é baseada em nada mais que um raciocínio fisiológico e bom senso?

Para sanar essa dúvida, o estudo Influence of Mechanical Ventilation on the Incidence of Pneumothorax During Infraclavicular Subclavian Vein Catheterization: A Prospective Randomized Noninferiority Trial, que é um ensaio clínico randomizado com 332 pacientes (165 no Grupo Controle e 167 no Grupo Experimental) que realizaram acesso venoso central pela veia subclávia. O Grupo Controle permaneceu na VM e o Grupo Experimental, foi desconectado durante a punção.

Resultado? A incidência de Pneumotórax no Grupo Controle foi de 0% e no Experimental de 0,6%. Além desse resultado, a queda de saturação periférica aconteceu de forma mais comum no Grupo que foi desconectado do VM (9 pacientes vs 0 pacientes p= .007). A taxa de sucesso e número de tentativas foi similar.

Uma coisa que não foi avaliado foi o nível de PEEP médio dos pacientes. Além disso, devemos salientar que os procedimentos foram feitos for profissionais treinados e com experiência. 

O resultado seria outro com PEEP alta e com profissionais pouco experientes/R1?

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa

Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO

Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referência:

1- Kim E, Kim HJ, Hong DM, Park HP, Bahk JH. Influence of Mechanical Ventilation on the Incidence of Pneumothorax During Infraclavicular Subclavian Vein Catheterization: A Prospective Randomized Noninferiority Trial. Anesth Analg. 2016 Sep;123(3):636-40. doi: 10.1213/ANE.0000000000001431

Métodos alternativos para Pré-oxigenação no procedimento de Intubação Orotraqueal.

Olá colegas, majoritariamente, no procedimento de intubação com sequência rápida, é utilizado o dispositivo Bolsa-Valva-Máscara (famoso Ambú) para realizar a pré-oxigenação. A intenção é manter a Saturação de O2 ou mesmo minimizar sua queda durante o período apneico do procedimento. São descritos métodos alternativos que já são largamente utilizados em centros cirúrgicos, mas estão sendo extrapolados para as UTI's e Unidades de Emergência.

A queda na SpO2 é uma das complicações do procedimento de IOT e pode ocorrer em até 58%, sendo 22% dessas, uma queda para abaixo de 80%. 

Basicamente existem duas formas alternativas ao Ambú, que são a Ventilação Não Invasiva e a Cânula Nasal de Alto Fluxo. Vamos aos estudos.

1. Ventilação Não Invasiva

Ainda carece de evidências mais robustas, mas vem sendo descrita com a interface Máscara Nasal. O estudo The utility of noninvasive nasal positive pressure ventilators for optimizing oxygenation during rapid sequence intubation, verificou que a SpO2 permaneceu em 100% durante todo o procedimento, que teve período médio de apnéia de 195 segundos. A interface só foi retirada após a COT estar fixada. Foi perguntado para os profissionais que realizaram a IOT se a Máscara Nasal atrapalhava o procedimento, em uma Escala de Likert (0-10). Foi reportado que a interface não atrapalhou (Likert 1) no procedimento.

2. Cânula Nasal de Alto Fluxo

Possui mais descrições do seu uso para esse fim. O estudo High-Flow Nasal Cannula Versus Bag-Valve-Mask for Preoxygenation Before Intubation in Subjects With Hypoxemic Respiratory Failure, comparou a CNAF com o Ambú. Foi demonstrado que a CNAF promove menos alteração na SpO2, com SpO2 mínima encontrada de 89%. Já no estudo Use of high-flow nasal cannula oxygen therapy to prevent desaturation during tracheal intubation of intensive care patients with mild-to-moderate hypoxemia, os pacientes que utilizaram CNAF apresentaram menor índice de Hipoxemia (2% vs 14%, p = 0.03), quando comparado ao Ambú.

Ainda precisamos de mais estudos e com melhor desenho metodológico para que possamos utilizar na prática com mais segurança. Já tenho experiência com o uso da VNI e obtive bons resultados.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

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Referências:

1. Kim TH, Hwang SO, Cha YS, Kim OH, Lee KH, Kim H, Cha KC. The utility of noninvasive nasal positive pressure ventilators for optimizing oxygenation during rapid sequence intubation. Am J Emerg Med. 2016 Aug;34(8):1627-30. doi: 10.1016/j.ajem.2016.05.074.

2. Grant S, Khan F, Keijzers G, Shirran M, Marneros L. Ventilator-assisted preoxygenation: Protocol for combining non-invasive ventilation and apnoeic oxygenation using a portable ventilator. Emerg Med Australas. 2016 Feb;28(1):67-72. doi: 10.1111/1742-6723.12524.

3. Simon M, Wachs C, Braune S, de Heer G, Frings D, Kluge S.  High-Flow Nasal Cannula Versus Bag-Valve-Mask for Preoxygenation Before Intubation in Subjects With Hypoxemic Respiratory Failure. Respir Care. 2016 Sep;61(9):1160-7. doi: 10.4187/respcare.04413.

4. Miguel-Montanes R, Hajage D, Messika J, Bertrand F, Gaudry S, Rafat C, Labbé V, Dufour N, Jean-Baptiste S, Bedet A, Dreyfuss D, Ricard JD. Use of high-flow nasal cannula oxygen therapy to prevent desaturation during tracheal intubation of intensive care patients with mild-to-moderate hypoxemia. Crit Care Med. 2015 Mar;43(3):574-83. doi: 10.1097/CCM.0000000000000743.

Temas de Fisioterapia em Urgência e Emergência - Cânulas Nasais de Alto Fluxo em Unidades de Emergência: o que mostram os estudos?

Olá colegas.

No post Cânulas Nasais de Alto Fluxo. Já escutou falar?, discutimos sobre o uso dessa recente modalidade terapêutica para manejo da Insuficiência Respiratória Hipoxêmica em adultos. Dentre os efeitos benéficos das CNAF estão o Condicionamento adequado do gás inspirado, Redução do risco de formação de tampão mucoso, Redução do trabalho respiratório, Redução do espaço morto e Melhora nas tocas gasosas.

Os estudos prévios que demonstraram seus benefícios não foram locados em Salas de Emergência, mas felizmente dois recentes estudos testaram o uso da CNAF para manejo de IRpA em Unidades de Emergência (UE).

O estudo Heated, humidified, high-flow nasal oxygen usage in the adult Emergency Department, estudou os efeitos da CNAF em 39 pacientes admitidos na UE com idade média de 60 anos. 89% dos pacientes foram admitidos proveniente de serviços de resgate e com oxigenoterapia sob Máscara Facial. 60% dos pacientes que utilizaram a CNAF, tiveram a IRpA derivada de DPOC ou Pneumonia, 10% por Asma e 10% por EAP.

O uso da CNAF foi responsável por um adequado manejo da IRpA, já que houve queda significante na Frequência Respiratória (P = 0.004), Frequência Cardiaca (P = 0.024) e aumento da SpO2 (P = 0.048). 13 dos pacientes apresentavam hipercapnia na admissão (média de PaCO2 de 64,6 mmHg) e o uso da CNAF foi capaz de reduzir os níveis de PaCO2 (70.33 mmHg para 55 mmHg P = 0.041). 69% dos pacientes continuaram usando a CNAF após transferência para uma enfermaria/ala e 30% cessaram o uso na própria UE. Interessante citar que apenas 5% necessitaram evoluir para uso de VNI. Temos que salientar que esse foi um estudo retrospectivo e não cita a gravidade dos pacientes; pode ser que esses pacientes fosse mais estáveis durante a admissão.

Já no estudo Randomized Controlled Trial of Humidified High-Flow Nasal Oxygen for Acute Respiratory Distress in the Emergency Department: The HOT-ER Study, que é um ensaio clínico randomizado, onde foram estudados 303 pacientes com IRpA Hipoxêmica (165 no Grupo CNAF e 138 no Crupo Controle que recebeu somente oxigenoterapia). Esse estudo mostrou que o uso da CNAF reduziu a necessidade de VM durante a internação (Não Invasiva ou Invasiva), mas essa redução não teve significância (3.6% vs 7.3% P .16). 

Já para o uso de VM nas primeiras 24h, na UE, a CNAF reduziu sua necessidade (5.5% vs 11.6%  P .05).

O estudo Use of High-Flow Nasal Cannula for Acute Dyspnea and Hypoxemia in the Emergency Department testou o uso da CNAF e seus efeitos na Dispneia e Hipoxemia em UE. As causas de dispneia mais comuns foram DPOC, Asma, Pneumonia e ICC. A CNAF foi eficaz em reduzir o sintoma de Dispneia, bem como foi relatado como Mais Confortável, quando comparado à Oxigenoterapia. A Taxa de Hospitalização foi menor nos pacientes que utilizaram CNAF, mas sem diferença significante (50% vs 65%, P = .34).

Esses resultados são muito interessantes e nos mostram que essa é mais uma ferramenta terapêutica que os Fisioterapeutas podem utilizar em UE. Mas temos que ter noção que ainda precisamos de mais estudos para determinar outros aspectos da terapia, como tempo de terapia, taxa de falha para cada perfil de paciente etc.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1- Hughes J, Doolabh A. Heated, humidified, high-flow nasal oxygen usage in the adult Emergency Department. Australas Emerg Nurs J. 2016 Jun 6. pii: S1574-6267(16)30015-5. doi: 10.1016/j.aenj.2016.05.003.

2- Jones PG, Kamona S, Doran O, Sawtell F, Wilsher M. Randomized Controlled Trial of Humidified High-Flow Nasal Oxygen for Acute Respiratory Distress in theEmergency Department: The HOT-ER Study. Respir Care. 2016 Mar;61(3):291-9. doi: 10.4187/respcare.04252.

3- Rittayamai N, Tscheikuna J, Praphruetkit N, Kijpinyochai S.  Use of High-Flow Nasal Cannula for Acute Dyspnea and Hypoxemia in the Emergency Department. Respir Care. 2015 Oct;60(10):1377-82. doi: 10.4187/respcare.03837.

Temas de Fisioterapia em Urgência e Emergência: Ventilação Não Invasiva - O que podemos aprender com a percepção dos pacientes?

Saudações caros colegas.

A Ventilação Não Invasiva (VNI) é largamente utilizado no manejo clínico da DPOC, sendo uma das terapias de maior efetividade, levando a redução do risco de IOT (41%), Tempo de Internação Hospitalar e Mortalidade (52%). 

Sabemos as recomendações, os efeitos e como monitorizar a terapia, mas e a percepção dos pacientes?

O estudo What can we learn from patients to improve their non-invasive ventilation experience? ‘It was unpleasant; if I was offered it again, I would do what I was told’, é um estudo Neozelandês, de caráter Qualitativo, onde foram estudados 15 pacientes com DPOC, que utilizaram VNI e realizadas algumas perguntas relacionadas ao uso da ferramenta. A idade média dos pacientes foi de 69 anos (55-89 anos), com VEF1 médio de 26% do predito (DPOC Grave) e valores gasométricos na admissão (pH:7,28; PaO2: 73 mmHg e PaCO2: 53 mmHg). A análise foi baseada na Metodologia de Análise de discurso do sujeito.

Tema 1: Desconforto

"era horroroso ! Eu me senti um pouco como o homem da máscara de ferro" , "Isso foi terrível , eu arranquei fora! Senti que tinha sido sufocada ..."

Tema 2: Coleta da Gasometria

"Teve muito de testes de gases sanguíneos, depende de quem faz. Algumas pessoas fazem bem, e outras pessoas fazem doer como o inferno" 

Tema 3: Fluxo

"Dessa vez não foi tão ruim, já que eles iniciaram com fluxo baixo e foram aumentando"

Tema 4: Sincronia Paciente - VNI

"Você tem que se ajustar a ele. Você quer tomar um fôlego, mas a máquina decide que é outra vez que você quiser tomar um fôlego. É um pouco difícil às vezes"

Tema 5: Adaptação

"Não é agradável, mas está tudo bem , eu entendo algumas pessoas entram em pânico sob ela, eu não achei que um problema", "Ele estava respirando para mim e fazendo o trabalho que tinha de fazer, e os desconfortos você tem que aturar porque é do seu interesse"

Tema 5: Relação com a Equipe

"Eu senti remorso do modo como agi, pois acho abusei, mas ela ainda continuou segurando minha mão", "e eu admito que estava envergonhado de mim mesmo , porque eu estava abusando da equipe"

Esses respostas nos mostram como é importante os ajustar os parâmetros de forma adequada, para promover uma melhor experiência, já que muitas vezes, são fatores como Adaptação que estão relacionados a Falha da VNI. O que encontramos, muitas vezes no cotidiano, são ajustes padronizados (IPAP: 14 cmH2O e EPAP: 8 cmH2O) e frequentemente, o Fisioterapeuta não faz os ajustes finos buscando a sincronia. Claro, que em muitos centros do Brasil, a infraestrutura é muito precária, e um CPAP por gerador de fluxo é a VNI mais tecnológica disponível, mas essa realidade está mudando, pouco, mas está.

Quem nunca escutou ou escuta todos os dias essas respostas?

Até a próxima!!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referência:

1- Beckert L, Wiseman R, Pitama S, Landers A. What can we learn from patients to improve their non-invasive ventilation experience? 'It was unpleasant; if I was offered it again, I would do what I was told'. BMJ Support Palliat Care. 2016 Aug 31. pii: bmjspcare-2016-001151. doi: 10.1136/bmjspcare-2016-001151.

Quais os fatores que estão associados a maior Taxa de Mobilização Precoce?

Implementar um protocolo/diretriz de Mobilização Precoce de pacientes críticos não das tarefas mais fáceis. Algumas vezes, o protocolo/diretriz até existe, mas a adesão nem sempre é frequente.

Mas quais os fatores que aumentam as Taxas de Mobilização?

O estudo ICU Structure Variation and Implications for Early Mobilization Practices: An International Survey, fez um suvey de 150 UTI's da França, 150 na Alemanha, 150 no Reino Unido e 500 nos EUA.

Foi encontrado que a Mobilização não é tão frequente (40% na França, 59% na Alemanha, 52% no Reino Unido e 45% nos EUA) e mesmo a existência de um protocolo/diretriz é abaixo do esperado (24% na França, 30% na Alemanha, 20% no Reino Unido e 30% nos EUA).

Em análise multivariada, foi encontrada associação entre a prática da Mobilização com Visita Multiprofissional (1,77 vezes mais chance de acontecer), Presença de Fisioterapeuta dedicado e treinado para mobilizar (2,48 vezes mais chance de acontecer) e Criação de objetivos diários para saída do leito (2,84 vezes mais chance de acontecer), ou seja, são fatores de cultura organizacional.

Notar que equipamentos específicos para Mobilização não são citados como tendo associação com maior taxa de mobilização.

Um protocolo/diretriz vai ter mais sucesso se ele for abraçado pela equipe (principalmente pela de Fisioterapia) e seus gestores. Fisioterapia bem feita é sinônimo de economia financeira para esse perfil de paciente.

Será que no Brasil a situação é semelhante?

Até a próxima!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

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Fonte: Bakhru RN, McWilliams DJ, Wiebe DJ, Spuhler VJ, Schweickert WD. ICU Structure Variation and Implications for Early Mobilization Practices: An International Survey. Ann Am Thorac Soc. 2016 Jun 7.

A utilização de umidificadores frios é realmente eficaz?

Ainda muito presente na prática, a umidificação do oxigênio é bastante polêmica. Mas em que é baseada essa recomendação, ou apenas estamos reproduzindo algo sem questionamento?

Vamos aos estudos.

Texto com colaboração do nosso amigo e professor Ângelo Roncalli.

O estudo Humidification of Inspired Oxygen Is Increased With Pre-nasal Cannula, Compared to Intranasal Cannula, publicado na Respiratory Care, demonstra que não faz diferença.

Foram testados dois tipos de cânulas nasais, com e sem umidificação, com fluxos de 1, 2 e 3 L/min. Foi demonstrado que a inclusão de água no "umidificador" NÃO aumentou a umidade relativa, em nenhum dos fluxos, e quando não foi utilizado nenhuma umidificação, quanto maior o fluxo menor a umidade relativa na cavidade nasal (1 L/min: 35,3%; 2 L/min: 32% e 3 L/min: 29%). A umidade relativa sem nenhum fluxo, foi de 40%.

Já no estudo Discomfort associated with underhumidified high-flow oxygen therapy in critically ill patients, os resultados foram muito interessantes. O estudo comparou umidificação aquecida com umidificação fria (a que mais vemos ser utilizada). Foi demonstrado que há um maior relato de desconforto em nariz, boa e garganta, no uso de umidificação fria (Escala de Likert). A surpresa foi que a “umidificação” fria foi capaz de reduzir a Umidade Relativa do Ar, isso mesmo, o que era para umidificar, tornou o ar menos úmido. A UR que era de 73% no ar ambiente, foi reduzida para 60%. Mas devemos ressaltar que, sem o uso de nenhuma umidificação, a UR foi de 17%. 

Utilizando desfechos como prevenção da desidratação do muco, diminuição do transporte mucociliar, e declínio da função pulmonar, também encontramos, ausência de eficácia na utilização de umidificação fria. É o que traz o estudo Oxygen with cold bubble humidification is no better than dry oxygen in preventing mucus dehydration, decreased mucociliary clearance, and decline in pulmonary function.

Dezenove pacientes com doença pulmonar crônica e prescrição de oxigenoterapia de baixo fluxo domiciliar foram incluídos no estudo, e randomizados para receber baixo fluxo de O2 nasal a 2-3 L/min com e sem umidificação. Os pacientes foram acompanhados no momento inicial, 12 horas, 7 dias, 1 mês, 3 meses, 1 ano e 2 anos após o início da terapia. Os autores usaram o Sino-Nasal Outcome Test (SNOT)-20 questionnaire para avaliar itens nos domínios "sintomas de vias aéreas superiores" e "qualidade do sono". O clearance mucociliar foi avaliado através do Teste de Trânsito da Sacarina (TTS). Tempo de trânsito menor ou igual a 12 minutos indica clearance normal. Os autores também realizaram teste de função pulmonar e avaliaram temperatura e umidade relativa na cânula e nariz dos pacientes.

A tosse foi o sintoma das vias aéreas mais comum relatado no baseline por ambos os grupos de pacientes e houve melhora no sétimo dia de terapia de oxigênio, sem significativa diferença entre os grupos (p = 0,391). Sintomas de sono frequentemente relatados foram a dificuldade em adormecer, acordar durante a noite e má noite de sono no começo do estudo. Melhorias significativas e semelhantes nos sintomas de sono foram relatados após 12 meses em ambos os grupos de pacientes. Não houve alterações no ângulo de contato do muco em quaisquer dos grupos estudados. Em comparação com os valores basais, os valores médios de TTS aumentaram (ou seja, o clearance mucociliar diminuiu) aos 12 meses (p = 0,049) e 24 meses (p = 0,017), sem diferenças significativas entre os grupos (p = 0,224). Não houveram diferenças estatisticamente significativas na função pulmonar e não houveram mudanças nas propriedades do muco durante o estudo.

O grande problema é que, apesar de ter sido encontrada uma maior umidade absoluta obtida com o umidificador (~ 21 mg / L) quando comparado com a ausência de umidificação (9 mg / l) no fim do cateter nasal, provavelmente isto não produz relevância clínica porque na mucosa nasal (~ 31ºC), a umidade absoluta atingida foi semelhante, utilizando os dois sistemas (~ 21 mg / L a seco vs 25 mg / L "umidificado"). Para que haja condicionamento do gás, ele precisa estar aquecido à temperatura corporal (37ºC). Os autores concluem que em indivíduos que receberam oxigenoterapia nasal de baixo fluxo, os umidificadores frios de bolha não umidificam adequadamente o oxigênio inspirado e não impedem a redução do clearance mucociliar, a desidratação do muco e piora da função pulmonar. Assim, o uso de umidificadores de bolha nessas condições não se mostrou melhor que nenhuma umidificação.

Mas estamos eminentemente em um país tropical, não é mesmo? Pois é, em países de clima tropical, a umidificação fria somente é capaz de atingir UR que varia de 34 a 56%, além de reduzir a temperatura do gás inspirado em 6º C, e lembrando que o gás inspirado precisa ser condicionado.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências: 

1- Dellweg D, Wenze M, Hoehn E, Bourgund O, Haidl P. Humidification of inspired oxygen is increased with pre-nasal cannula, compared to intranasal cannula. Respir Care. 2013 Aug;58(8):1323-8.

2- Chanques G, Constantin JM, Sauter M, Jung B, Sebbane M, Verzilli D, Lefrant JY, Jaber S.Discomfort associated with underhumidified high-flow oxygen therapy in critically ill patients. Intensive Care Med. 2009; 35:996–1003. DOI 10.1007/s00134-009-1456-x

3- Franchini ML, Athanazio R, Amato-Lourenço LF, Carreirão-Neto W, Saldiva PHN, Lorenzi-Filho G, Rubin BK, Nakagawa NK, Oxygen with cold bubble humidification is no better than dry oxygen in preventing mucus dehydration, decreased mucociliary clearance, and decline in pulmonary function. CHEST. 2016, doi: 10.1016/j.chest.2016.03.035.

4- Weber MW, Palmer A, Jaffar S, Mulholland EK. Humidification of oxygen with unheated humidifiers in tropical climates. Pediatr Pulmonol. 1996 Aug;22(2):125-8

Temas de Fisioterapia em Urgência e Emergência - Como devemos ajustar a Ventilação Mecânica na Sala de Emergência?

Olá colegas, de volta na Coluna Temas de Fisioterapia em Urgência e Emergência. Dessa vez, traremos um guia de ajustes de ventilação mecânica, com objetivo de oferecer uma terapêutica mais segura e eficaz.

Dentre os manejos da insuficiência respiratória, o ajuste inicial dos parâmetros da VM são primordiais, o estudo Managing Initial Mechanical Ventilation in the Emergency Department, traz um guia rápido e simples para os ajustes iniciais.

Nosso raciocínio pode ser simplificado em duas estratégias, a Protetora e a Obstrutiva. Vamos à elas.

Protetora:
1- Podemos iniciar com Volume Corrente ajustado em 6-8 mL/Kg de Peso Corporal Predito, podendo ser reduzido se a Pressão de Platô estiver acima de 30 cmH2O e a Pressão de Distensão acima de 15 cmH2O. Lembrando que se os valores de Pressão de Platô e Pressão de Distensão estiverem abaixo do limite, também podemos reduzir o Vc até 6 mL/Kg, com objetivo de se promover menor lesão pulmonar; Sempre ficar atento para a PaCO2;
2- Ajustar o Fluxo Inspiratório (se estiver em VCV) ou Rise Time (PCV) para garantir a demanda ventilatória do paciente, vale ressaltar que devemos discutir o Nível de sedação, pois o aumento da demanda pode ter origem no inadequado Nível de sedação;
3- A Frequência Respiratória deve ser ajustada de acordo com a PaCO2;
4- Adequar os parâmetros de oxigenação (PEEP e FiO2) de acordo com a PEEP Table, mas sempre iniciando com FiO2 de 40% e alterando de acordo com a necessidade. Notar que essa é uma recomendação polêmica, mas muito baseada no senso comum, já que muitos estudos já trazem a segurança de se ajustar uma FiO2 mais baixa, inclusive em pacientes após a PCR;

Obstrutiva:
1- Pacientes com doenças obstrutivas, geralmente possuem Hipercapnia, nesses casos deve se iniciar e manter o VC em 6-8 mL/Kg, com intuito de manter uma adequada ventilação alveolar, sem promover lesão pulmonar;
2- Ajustar o Fluxo Inspiratório (se estiver em VCV) ou Rise Time (PCV) para garantir a demanda ventilatória do paciente;
3- Adequar uma Relação I:E que promova um tempo expiratório prolongado;
4- Ajustar oxigenação para garantir uma SpO2 de 88-92%, sempre dando preferência para baixas FiO2;
5- Observar Sincronia e Auto-PEEP.

Esses simples ajustes podem fazer a diferença para nossos pacientes. Particularmente, costumo utilizar o modo VCV de forma inicial, apesar de não haver evidências da superioridade de nenhum dos modos ventilatórios, então utilize o modo que mais tenha domínio.

Espero ter ajudado.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

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Referência:
1- Weingart SD. Managing Initial Mechanical Ventilation in the Emergency Department. Ann Emerg Med. 2016 Jun 9. pii: S0196-0644(16)30164-0. doi: 10.1016/j.annemergmed.2016.04.059.

Treine sua equipe e deambule mais.

Olá colegas.

Vocês sabiam que os pacientes Deambulam mais quando estão internados em uma UTI onde a Reabilitação Precoce faz parte da rotina?

Parece óbvio, mas qual a dimensão?

O estudo Patients with respiratory failure increase ambulation after transfer to an intensive care unit where early activity is a priority, publicado na Critical Care Medicine em 2008, buscou investigar isso.

Foram estudados 104 pacientes com mais de 4 dias Ventilação Mecânica. Esses pacientes foram transferidos para uma Unidade onde a Reabilitação e Protocolos de Despertar Diário eram rotinas.

O resultado foi que após 2 dias, o número de pacientes que haviam Deambulado aumentou em Três vezes, isso mesmo, Três vezes. APACHE II baixo e Redução protocolada da Sedação tiveram associação com maior probabilidade de Deambulação.

Também imagino que o fato de a equipe multidisciplinar ser treinada e dedicada, incrementa esse resultado. Mas demonstra o poder da instituição de um processo de avaliação e terapêuticas sistematizadas e protocolares.

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
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LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referência:

Thomsen GE, Snow GL, Rodriguez L, Hopkins RO. Patients with respiratory failure increase ambulation after transfer to an intensive care unit where early activity is a priority. Crit Care Med. 2008 Apr;36(4):1119-24.

Acórdãos do COFFITO sobre as responsabilidades do Fisioterapeuta em Unidades de Terapia Intensiva.

O Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Coffito) publicou os Acórdãos 472, 473, 474, 475, 476, 477 e 478/2016, no Diário Oficial da União do dia 02 de setembro de 2016, que trazem o parecer confeccionado pela Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva – ASSOBRAFIR. Respectivamente eles recomendam:

Acordão 472 - que é recomendada a presença do fisioterapeuta nos CTIs adulto, pediátrico e neonatal, perfazendo a carga horária de vinte e quatro horas ininterruptas.

ACÓRDÃO Nº 473 - que a montagem e/ou troca dos circuitos dos ventiladores mecânicos não é papel do fisioterapeuta.

ACÓRDÃO Nº 474- que a aspiração traqueal é função do fisioterapeuta, quando este a considerar necessária, imediatamente após a realização de sua conduta fisioterapêutica.

ACÓRDÃO Nº 475 – que a realização de procedimentos como decanulação e troca de cânula traqueal não são atribuições do fisioterapeuta.

ACÓRDÃO Nº 476 – que não é atribuição do fisioterapeuta auxiliar e/ou acompanhar o procedimento cirúrgico de realização da traqueostomia.

ACÓRDÃO Nº 477 – que a coleta isolada de secreções para obtenção de cultura de secreção traqueal não é atribuição do fisioterapeuta.

ACÓRDÃO Nº 478, que a montagem, remoção para limpeza e/ou troca dos reservatórios de circuitos e condensadores dos ventiladores mecânicos e dos copos coletores de secreção traqueal não é função do fisioterapeuta.

Isso é um grande avanço para nós, espero que se cumpra.

Oxigenoterapia nas Unidades de Emergência em pacientes com DPOC: as recomendações são respeitadas?

Saudações colegas.

A hipoxemia é umas dos sinais de exacerbação da DPOC, e grande causa de procura dos PS's. As diretrizes Britânica e Australianas, recomendam uma instituição de oxigênio com FiO2 < 28%, sempre titulada para manter SpO2 entre 88-92%.

Já discutimos os efeitos fisiológicos que levam um paciente com DPOC exacerbada a ter uma piora do quadro ventilatório relacionada à administração de oxigênio (POST - Hipercapnia induzida pela Oxigenoterapia em indivíduos com DPOC - Fatos e Mitos ), portanto, ter noção desses efeitos é de extrema importância para a Equipe, principalmente para os Fisioterapeutas, já que ficamos muito atentos a essa conduta.

Mas essas recomendações são seguidas? Como será a oferta de oxigênio em Unidades de Pronto Socorro, para esse perfil de paciente?

O estudo Assessing the use of initial oxygen therapy in chronic obstructive pulmonary disease patients: a retrospective audit of pre-hospital and hospital emergency management, avaliou a instituição inicial de oxigênio na unidade de emergência.

Foram estudados 150 pacientes com DPOC exacerbada, que deram entrada no PS Prince

of Wales Hospital Respiratory Department, Austrália. Foi considerado Oxigenoterapia de Alto Fluxo - Máscara com Reservatório, Máscara sem reservatório e Cânula Nasal > 2 L/min. A média de idade foi de 75 anos. 36 dos pacientes, já eram O2 dependentes e tiveram o O2 mantido na titulação domiciliar, desses, 29 já recebiam FiO2 acima de 28%.

Dos 150 pacientes estudados, 123 pacientes chegaram ao PS de ambulância, 75% destes, estavam com Alto Fluxo, sendo a Máscara sem reservatório a forma mais utilizada. Quando os pacientes eram admitidos no PS, a taxa de utilização de Alto Fluxo caiu para 45%. 53 pacientes necessitaram de VNI, onde apenas UM falhou. 

Em análise multivariada, foi encontrado que Idade > 60 anos é associada a Hipercapnia (6 x maior chance - OR: 6.09 p: 0,03). A utilização de FiO2 > 28% não teve associação (OR: 1,37 p: 0.46) com Hipercapnia, mas foi associada a Maior uso de VNI (5 x mais chance - OR: 5.10 p: < 0,001).

Claro que esse estudo é em apenas um centro, mas não vejo uma realidade muito diferente na minha prática clínica. 

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referência:

1- Susanto C, Thomas PS. Assessing the use of initial oxygen therapy in chronic obstructive pulmonary disease patients: a retrospective audit of pre-hospital and hospital emergency management. Intern Med J. 2015 May;45(5):510-6. doi: 10.1111/imj.12727.