Avaliação de força de preensão palmar em pacientes críticos

O dinamômetro de avaliação de Força de Preensão Palmar (FPP), vem sendo descrito como uma alternativa para avaliação de força de pacientes críticos, além de ter baixo custo e fácil aplicação.

Esse tipo de avaliação possui Sensibilidade de 80.6%, Especificidade de 83.2%, Valor Preditivo Negativo de 92.3% e Valor Preditivo Positivo de 63% quando comparado ao Escore Medical Research Counsil, sem diferenças entre os sexos.

O ponto de corte para o escore de Força utilizado é < 11 quilogramas-força (Kgf) para o gênero Masculino e < 7 Kgf para o Feminino.

A FPP possui uma boa correlação para diagnóstico de Fraqueza Muscular Adquirida na UTI (rho = 0.86; P <0.001), Escore MRC (rho= 0.90, P < 0.001) e Score da Physical Function ICU Test (rho = 0.56; P <0.001). 

Além de moderada correlação negativa com Horas de VM (rho = −0.30; P = 0.02), Tempo de Internação Hospitalar (rho = −0.30; P = 0.002) e Alta hospitalar (rho = −0.36; P <0.001).

Caio Veloso da Costa

Fisioterapeuta da UTI do Hospital Geral do Estado Professor Osvaldo Brandão Vilela - AL

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO

Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1- Ali NA,O'Brien Jr JM., Hoffmann SP, Phillips G, Garland A, Finley JGW et al. Acquired Weakness, Handgrip Strength, and Mortality in Critically Ill Patients. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178(3):261-8.

2- Parry SM, Berney S, Granger CL, et al. A new two-tier strength assessment approach to the diagnosis of weakness in intensive care: an observational study.Critical Care. 2015;19(1):52.

Deambulação em pacientes com TVP. O que você está esperando?

Olá colegas!!!

Assim como a plaquetopenia, a Trombose Venosa Profunda (TVP) continua gerando muitas dúvidas para os colegas Fisioterapeutas. Mas seria a TVP uma contra-indicação de Deambulação ou Mobilização Precoce?

A primeira coisa que temos que analisar é que as Metanálises sobre o assunto, utilizaram algum protocolo de anticoagulação, então para todos os efeitos, não considerar Deambulação para pacientes com TVP e sem anticoagulação.

A TVP é a presença de "coágulos" na circulação venosa profunda, e sua principal complicação é o Embolismo Pulmonar (EP), que é uma condição clínica potencialmente perigosa. É uma complicação encontrada em pós-operatórios e relacionada ao imobilismo.

Ainda encontramos profissionais que torcem o nariz quando vamos mobilizar um paciente e este possui diagnóstico de TVP. Mas esse excesso de zelo tem fundamento?

A Revisão Sistemática com Metanálise Bed Rest versus Early Ambulation with Standard Anticoagulation in The Management of Deep Vein Thrombosis: A Meta-Analysis avaliou 13 ensaios clínicos randomizados com um total de 3269 pacientes, comparando Repouso vs Deambulação. O resultado foi que a Deambulação NÃO teve associação com EP, piora no quadro de TVP ou Morte relacionada a EP. Além disso, os pacientes que deambularam, apresentaram menos Dor no membro afetado. 

Em outra revisão A meta-analysis of bed rest versus early ambulation in the management of pulmonary embolism, deep vein thrombosis, or both foram avaliados 5 estudos com um total de 3048 sujeitos, analisando os mesmos desfechos. O resultado não foi diferente, Deambulação NÃO tem associação com o aparecimento de EP, novos eventos de TVP e Morte decorrente de EP.

Devemos sempre considerar a Saída do Leito como uma das nossas prioridades, seja na UTI ou fora dela. A nova geração de medicamentos anticoagulantes, bem como a ampla utilização de meias compressivas, tornam a nossa terapia ainda mais segura e eficaz.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1- Liu Z, Tao X, Chen Y, Fan Z, Li Y. Bed Rest versus Early Ambulation with Standard Anticoagulation in The Management of Deep Vein Thrombosis: A Meta-Analysis. Andò G, ed. PLoS ONE. 2015;10(4):e0121388. doi:10.1371/journal.pone.0121388.

2- Aissaoui N, Martins E, Mouly S, Weber S, Meune C. A meta-analysis of bed rest versus early ambulation in the management of pulmonary embolism, deep vein thrombosis, or both. International Journal of Cardiology. 2009;137(1):37–41.

3- Anderson CM, Overend TJ, Godwin J, Sealy C, Sunderji A. Ambulation after Deep Vein Thrombosis:A Systematic Review. Physiotherapy Canada.2009; 61(3):133-140

Lesão Diafragmática Induzida pela Ventilação Mecânica - Passe seu paciente para PSV!!!

Olá colegas!!!

Ter noção dos efeitos relacionados a nossa atuação, é de extrema importância, para que possamos oferecer uma terapia segura.

A Ventilação Mecânica, como toda terapia, possui efeitos não desejados, e alguns desses são do nosso interesse. Dentre esses efeitos, está a Lesão Diafragmática Induzida pela VM.

Os mecanismos listados de lesão são Alteração Estrutural e de Contratilidade e Lesão Oxidativa.

Na Alteração Estrutural, temos redução da área de secção transversa do diafragma e redução de síntese-ressíntese de proteínas, isso reduz a força de contração diafragmática.

Na Lesão Oxidativa, as espécies reativas de oxigênio alteram a função mitocondrial, promovendo redução do metabolismo oxidativo. Além disso, essas espécies reativas de oxigênio induzem redução da sensibilidade às moléculas de Ca++ gerando rompimento do sarcômero, reduzindo a contratilidade.

Os modos ventilatórios agem de forma diferente na dimensão da Lesão Diafragmática. Quando comparados Modos Controlados vs PSV, o modo espontâneo tem a capacidade de minimizar a progressão da lesão. Outro modo que parece apresentar esse benefício é o ASV (Adptive Support Ventilation), também capaz de minimizar esse efeito da VM.

Então a recomendação é passar para Modos Espontâneos o mais rápido possível. Alguns especialistas defendem o uso de Treinamento Muscular Inspiratório, a justificativa utilizada é que o treinamento específico do diafragma induz redução do Metaborreflexo, mas a grande maioria dos estudos foi realizado em indivíduos em ventilação espontânea.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta da UTI do Hospital Geral do Estado Professor Osvaldo Brandão Vilela - AL
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1- Powers SK, Wiggs MP, Sollanek KJ, Smuder AJ. Ventilator-induced diaphragm dysfunction: cause and effect. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2013;305:R464–R477. 

2-Hudson MB, Smuder AJ, Nelson WB, Bruells CS, Levine S, Powers SK. Both High Level Pressure Support Ventilation and Controlled Mechanical Ventilation Induce Diaphragm Dysfunction and Atrophy. Critical Care Medicine. 2012;40(4):1254-1260. 

3- Futier E, Constantin JM, Combaret L, et al. Pressure support ventilation attenuates ventilator-induced protein modifications in the diaphragm. Crit Care. 2008;12(5):R116.

4- Jaber S, Jung B, Matecki S, Petrof BJ. Clinical review: Ventilator-induced diaphragmatic dysfunction - human studies confirm animal model findings!Critical Care. 2011;15(2):206.

5- Jung B, Constantin JM, Rossel N, Le Goff C, Sebbane M, Coisel Y et al. Adaptive support ventilation prevents ventilator-induced diaphragmatic dysfunction in piglet: an in vivo and in vitro study. Anesthesiology. 2010; 112(6):1435-43.

Hipercapnia induzida pela Oxigenoterapia em indivíduos com DPOC - Fatos e Mitos

Por Dra. Wesla Neves

Olá colegas!!!

Quando estudamos sobre Oxigenoterapia em DPOC, sempre somos doutrinados sobre a "Redução do Drive" induzida pelo O2, e como devemos ter cuidado na administração desta terapia.

O raciocínio utilizado é que há uma substituição do disparo respiratório mediado por CO2, pelo mediado por O2, portanto, um aumento da PaO2 levaria a uma queda na Frequência Respiratória e piora na Retenção de CO2.

Mas será que realmente é isso que acontece?

Vamos elencar os Fenômenos relacionados:

1- Hipoventilação - Aubier et al, estudaram os efeito do oxigênio de alto fluxo (15 L/min)n a PaCO2 de pacientes com DPOC GOLD IV, a PaCO2 foi de 8,4 para 11,9 KPa com aumento de 4,9 para 29 KPa na PaO2. Essa mesma metodologia foi refeita e a PaCO2 foi de 6,9 para 7,3 KPa. Além disso, os mesmo autores verificaram Drive Ventilatório através da P 0.1 e encontraram uma queda de 8,3 para 4,9 cmH2O (valor abaixo de 0,5 cmH2O indica estímulo central ineficiente), ou seja não há alteração no Drive induzido pela Oxigenoterapia de alto fluxo.

2- Relação Ventilação/Perfusão - Pacientes com DPOC possuem alteração da Relação V/Q por aumento dos Espaço Morto, como estratégia compensatória, o organismo utiliza o Reflexo de Vasoconstricção Hipóxica, ou seja, priorizando o fluxo sanguíneo para áreas bem ventiladas. Ofertando oxigênio, o terapeuta induz a reversão desse reflexo, aumentando o fluxo sanguíneo em áreas pouco ventiladas, aumentando a área de espaço morto de 77 a 82%.

3- Efeito Haldane -  Esse efeito é responsável por pelo menos 25% do aumento da PaCO2 na administração de O2. Em indivíduos normais, o oxigênio induz um desvio para direita na curva de dissociação  do CO2, esse movimento, promove o aumento na PaCO2, mas esse efeito é minimizado com aumento na Ventilação Minuto. Porém essa estratégia compensatória é reduzida em indivíduos com DPOC grave.

Temos que nos preocupar com a administração segura de oxigênio para esse perfil de paciente, manter a SpO2 entre 88 a 92% e sempre monitorizando os sinais de efeitos deletérios desta terapia. E ter a noção que o Oxigênio promove sim o aumento de PaCO2, mas não por inibição de Drive Ventilatório como amplamente difundido.

Até a próxima!!!

Wesla Neves
Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR
Especialista em Fisioterapia em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da Universidade Federal de São Paulo
Fisioterapeuta da Unidade Crítica Geral do Hospital Sírio-Libanês

Referência:

1- Abdo WF, Heunks LMA: Oxygen-induced hypercapnia in COPD: myths and facts. Critical Care 2012, 16:323.

Síndrome Pós-Terapia Intensiva

Saudações colegas!

Nas últimas décadas a taxa de sobrevivência ao período de internação em UTI aumentou e com isso, emergiu um novo problema, a Síndrome Pós-Terapia Intensiva. De descrição recente, é o conjunto de alterações nas Funções Física, Cognitiva e Mental, com sérios impactos negativos na Funcionalidade e Qualidade de Vida. Estima-se que um paciente no momento da alta, perdeu 18% em média do seu peso corporal, somado a isso, 50% dos sobreviventes irão precisar de Cuidador e a mesma proporção de indivíduos economicamente ativos não irão retornar ao seus trabalhos em seis meses após a alta.

Na dimensão de Função Física, temos a Fraqueza Muscular Adquirida na UTI (FMAUTI), que está presente em até 80% dos pacientes com mais de 7 dias de VM e sinais dessa fraqueza pode persistir até 5 anos em 85% dos pacientes. Além disso, o paciente com FMAUTI fica o dobro de tempo na VM, 10 dias a mais na UTI e 15 no hospital e a Mortalidade é 5x maior.

Os fatores de risco para o desenvolvimento da FMAUTI são uso do Corticoesteróides, Sepse, Hiperglicemia (2 motivos (plausíveis) para o Fisioterapeuta ficar atento se o paciente está fazendo Hiperglicemia.) e o Imobilismo.

O diagnóstico clínico é realizado através da MRC com escore menor que 48 indicando o quadro de fraqueza. Em estudo onde foi avaliado a Funcionalidade através da MIF, foi evidenciado que os domínios mais afetados são os de Transferência e Locomoção, ou seja, nossa função social.

A Mobilização Precoce/Exercício constitui a única intervenção eficaz para minimizar e manejar a FMAUTI.

A dimensão Função Cognitiva está relacionada à Memória, Atenção e Raciocínio lógico, a alteração dessas características está presente de 60% a 80% dos pacientes. São descritos usos de jogos como Quebra-cabeça, Sudoku, bem como estratégias de minimização de Dellirium. Já tive experiência prática com esse manejo realizado pelos Terapeutas Ocupacionais, e faz toda a diferença.

Na dimensão Função Mental, Ansiedade, Depressão e Síndrome dos Stress Pós-Traumático (SSPT) são as principais alterações, e ao contrário da outras dimensões, esta também pode estar presente na Família, numa prevalência de 50%, podendo persistir até dois anos após o evento, sendo a Ansiedade e a SSPT as mais comuns.

Apesar de ser um conceito relativamente novo, a Síndrome Pós-Terapia Intensiva vem sendo discussão central nos últimos anos, devido seu impacto pessoal, familiar e na sociedade desta síndrome, e nós temos papel central para melhorar a Qualidade de Vida e Funcionalidade nesses pacientes.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta da UTI do Hospital Geral do Estado Professor Osvaldo Brandão Vilela - AL
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1- Parker A, Sricharoenchai T, Needham DM. Early Rehabilitation in the Intensive Care Unit: Preventing Physical and Mental Health Impairments. Curr Phys Med Rehabil Reports. 2013; 1(4): 307–314.

2- Ali NA, O'Brien JM Jr, Hoffmann SP, Phillips G, Garland A, Finley JC et al. Acquired weakness, handgrip strength, and mortality in critically ill patients.

.Am J Resp Crit Care Med. 2008;178:262-68

3- Bemis-Dougherty AR, Smith JM. What Follows Survival of Critical Illness? Physical Therapists' Management of Patients With Post−Intensive Care Syndrome. PHYS THER. 2013; 93:179-185.

4- Truong AD, Fan E, Brower RG, Needham DM. Bench-to-bedside review: Mobilizing patients in the intensive care unit – from pathophysiology to clinical trials. Critical Care. 2009;13(4):216.

Podemos fazer Fisioterapia em pacientes Plaquetopênicos?

Saudações colegas!!!

Hoje temos uma convidada especial. Dra. Lívia Zalaf é Fisioterapeuta especialista em Oncologia pelo Programa de Oncologia da Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP. Ela traz sua experiência na realização de exercício físico em pacientes com níveis de plaquetas reduzido, que muitos consideram uma contra-indicação.

Por Dra. Lívia Zalaf.

         Sabemos que ao submeter nosso paciente à um exercício físico podemos expô-lo à uma série de riscos relacionados à sua condição clínica. Por isso, uma avaliação rigorosa deve ser realizada, e dentro desta, há o nível das plaquetas. Presente no hemograma, as plaquetas são células que possuem a propriedade de coagular o sangue. São produzidas na medula óssea, e sua função é estancar uma hemorragia. O valor considerado normal de plaquetas é 140.000/mm3 à 400.000/mm3, porém há uma série de fatores que podem influenciar na produção e manutenção dessas células, resultando em uma plaquetose ou uma plaquetopenia.

A plaquetose (número de plaquetas acima do valor normal) pode ser gerada por estímulo medular por medicamento, transfusão sanguínea, hemorragias, estados infecciosos, leucemia mielóide crônica, dengue, entre outras patologias. Pode causar a formação de trombos e êmbolos. É importante lembrarmos que se o paciente não está recebendo medicamento anticoagulante, a mobilização do membro que apresenta o trombo pode causar o deslocamento do mesmo para outros locais e gerar isquemias importantes, como o famoso TEP (tromboembolismo pulmonar). Se o paciente está sob efeito do medicamento não há contraindicações relacionadas ao níveis de plaquetas.

Em indivíduos hipertensos podem haver alterações na função endotelial e consequentemente aumento na agregação plaquetária, gerando maior resistência vascular e desenvolvimento de aterosclerose e trombose. A atividade física regular está associada à redução da tendência trombogênica pela diminuição da atividade coagulante e aumento da atividade fibrinolítica, porém os estudos analisando os mecanismos pelos quais o exercício modifica o processo hemostático ainda necessitam de conclusões mais contundentes.

A plaquetopenia (número de plaquetas abaixo do valor normal) pode ser gerada pela redução da produção medular ou pelo aumento da destruição periférica em diversas doenças. Doenças congênitas, leucemias, e infiltrações medulares são exemplos possíveis desses casos. Também bastante comum em pacientes oncológicos, a plaquetopenia pode estar presente durante o tratamento em função dos efeitos colaterais da radioterapia e da quimioterapia, muitas vezes provocando a plaquetopenia grave (abaixo de 20 / 30.000 mm3). Nesses casos há maior risco de sangramento e assim, submeter o paciente ao esforço torna-se contraindicado, podendo provocar hematomas, sangramento nasal, oral, e aparecimento de pequenas manchas puntiformes e avermelhadas na pele. Já valores acima destes não são comumente discutidos na literatura em relação à possíveis riscos oferecidos pelo exercício físico.

Podemos aqui citar brevemente alguns estudos sobre a o exercício físico em condições de plaquetopenia. No estudo de Wiskemann et al. (2010) foram testados e avaliados os benefícios do exercício antes, durante e após o transplante de medula óssea alogênico em pacientes com valor mínimo de plaquetas em 20.000 mm3, sendo esse um tratamento comum em pacientes oncológicos. Observou-se que o exercício físico parcialmente supervisionado iniciado antes do transplante e mantido após o mesmo, reduz significantemente a fadiga relacionada ao câncer. Além disso, houve melhora na capacidade física, funcionalidade, bem-estar, e dor. No estudo de Elter et al. (2009), foi utilizado um grupo de 12 pacientes com problemas hematológicos devido à quimioterapia e com contagem de plaquetas também acima de 20.000mm3 sem utilização de concentrado de plaquetas, ou com plaquetopenia abaixo de 10.000 com reposição. Todos foram submetidos ao mesmo período de três meses de treino aeróbico, três vezes por semana, por 15 a 30 minutos. A contagem final de plaquetas foi de 27.000, com mínimo de 8.000. Nenhum paciente apresentou sangramento com plaquetas acima de 10.000. De acordo com a Associação Médica Brasileira (AMB, 2012) o treino ergométrico supervisionado pode ser seguro em pacientes com câncer e plaquetopenia grave induzida por quimioterapia em pacientes com acima de 10 mil plaquetas.

A experiência que tive durante os dois anos de residência em Fisioterapia em Oncologia pela Universidade Federal de São Paulo e a que tenho atualmente com pacientes oncológicos no Hospital São José – Hospital Beneficência Portuguesa - se assemelham ao que os artigos citados acima referem, considerando cerca de 20.000 mm3 o valor mínimo de plaquetas para que o paciente realize exercícios de forma segura. Vale lembrar que apesar da literatura nos trazer um valor mínimo de referência de plaquetas para a realização do exercício físico, devemos considerar também outros valores importantes como por exemplo o da hemoglobina - proteína que transporta oxigênio aos tecidos. Não devemos esquecer, também, da importância de uma avaliação bem realizada da condição clínica do paciente como um todo, respeitando sempre a especificidade de cada caso e sendo assim possível realizar exercícios de forma confortável, eficiente e, principalmente, segura para o paciente e para o fisioterapeuta.

Lívia Ribeiro Zalaf

Fisioterapeuta do Hospital São José (Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo)

Especialista em Fisioterapia em Oncologia pela UNIFESP (2015)

Fisioterapeuta formada na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/2012)

Contato: lizalaf@gmail.com

Referências:

1- ALMEIDA EMP, Andrade RG, et al. Projeto Diretrizes. Exercícios Em Pacientes Oncológicos. Reabilitação. Associação Brasileira de Medicina Física e Reabilitação Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, 2012. 

2- BARRO, CS. Influence of physical group activity on the quality of life and on the levels of fatigue in cancer patients. PERSPECTIVA, Erechim. v. 38, Edição Especial, p. 27-37, março/2014.

3- EL-SAYED MS. Exercise and training effects on platelets in health and disease. Platelets. 2002;13(5-6):261-6.

4- ELTER,  Stipanov M, et al. Is physical exercise possible in patients with critical cytopenia undergoing intensive chemotherapy for acute leukaemia or aggressive lymphoma? Int J Hematol 2009;90:199-204.

5- JATENE F, Bernardo W. Pulmonary embolic ischemia-clinical and experimental aspects. Rev. Assoc. Med. Bras. vol.49 no.3 São Paulo July/Sept. 2003.

6- MELZER K, Kayser B, Pichard C. Physical activity: the health benefits outweigh the risks. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2004 Nov;7(6):641-7.

7- RIBEIRO J, Alvaro R, et al. Exercise and training effects on blood haemostasis. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. vol.27 no.3 São José do Rio Preto July/Sept. 2005

8- WINTROBE. Hematologia Clínica, Editora Manole - 9a Edição. 1998.

9- WISKEMANN, Dreger P, et al. Effects of a partly self-administered exercise program before, during, and after allogenic stem cell transplantation. Blood. 2011;117:2604-13.

Recordar é Viver: Kathy Stiller

Saudações caros colegas!

De volta com a coluna temática sobre a nossa história. Talvez você até tenha escutado falar sobre a australiana Kathy Stiller, e aposto que não foi bem.

Mas o que essa senhora fez para ser/ter sido persona non grata?

Stiller  realizou uma Revisão Sistemática de 50 estudos sobre a atuação da Fisioterapia na UTI no ano de 2000. O resultado encontrado no momento, foi uma série de técnicas que envolviam Posicionamento, Mobilização (Ativo e Saída do Leito), Padrões respiratórios com Ambú, Percussão/Vibração, Aspiração, Exercício de membros e Mudança postural no leito. A conclusão foi:

• Forte Evidência: Reversão de Atelectasia lobar, Posicionamento do pulmão afetado para cima melhora Oxigenação, Pré-oxigenação antecedente à Aspiração reduz risco de hipoxemia, Mudança postural no leito reduz risco de complicações pulmonares.
• Moderada Evidência: Fisioterapia tem efeito benéfico a curto prazo na Função pulmonar, Padrões com Ambú possuem efeito de curto prazo na Função pulmonar.
• Fraca ou Nenhuma Evidência: Fisioterapia de rotina reduz complicações pulmonares na UTI, Fisioterapia facilita Desmame, e reduz Tempo de UTI e Hospitalar e Mortalidade, Fisioterapia melhora Força, Funcionalidade e previne Fraqueza e Deformidades.

Com uma conclusão dessas, era de se esperar realmente que a situação dela não fosse ficar tranquila. E essa situação é muito comum, o sentimento negativo que muitos colegas criam ao escutar o resultado de uma Revisão Sistemática, ao concluir que certas expertises e técnicas não possuem resultados em alguns desfechos. 

"ENTÃO VOCÊ ESTÁ QUERENDO DIZER QUE O QUE EU FAÇO NÃO TEM EFEITO NENHUM?!". Devemos lembrar que ausência de evidência, não necessariamente é ausência de efeito.

E ela esperou 13 anos para poder se redimir.

No ano de 2013, Stiller publicou uma atualização da tão criticada revisão. Nessa atualização, ela encontrou novas modalidades de atuação. Foi encontrada Fisioterapia Respiratória, Treinamento Muscular Inspiratório, Eletroestimulação Neuromuscular e Mobilização, com 35 novos estudos incluídos, sendo a maioria publicado nos últimos 5 anos. 

E o panorama foi completamente outro:

• Forte Evidência: Eficácia dos protocolos de Mobilização.
• Moderada Evidência: TMI é eficaz no desmame de pacientes em VM prolongada, EENM reduz incidência de polineuropatia do doente crítico e tempo de desmame, Fisioterapia Respiratória reduz tempo de VM e de UTI.
• Faltam respostas sobre adequada Prescrição de Fisioterapia (dose, intensidade, duração e frequência), bem como avaliação de Funcionalidade.

Mas o interessante foi a mensagem final deixada.

"Uma vez que a demanda por serviços de Fisioterapia muitas vezes ultrapassa os recursos disponíveis e as novas evidências apontam que a mobilização precoce e sistemática  é a intervenção mais eficaz da Fisioterapia nesses pacientes (críticos), os Fisioterapeutas em UTI  devem dar Prioridade às intervenções destinadas a adoção de protocolos de mobilização precoce."

Até a próxima e que a mensagem de Stiller seja levada em consideração!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1- Stiller K. Physiotherapy in Intensive Care: Towards an Evidence-Based Practice. CHEST. 2000; 118:1801–13.

2- Stiller K. Physiotherapy in Intensive Care: An Updated Systematic Review. CHEST. 2013; 144(3):825–47

Qual o Panorama atual da Mobilização Precoce ao redor do Mundo? [Atualização]

Saudações caros colegas!

Hoje vamos falar mais uma vez sobre Mobilização Precoce no paciente crítico, só que agora vamos tentar traçar um panorama da Frequência de Mobilização ao redor do mundo.

Nos últimos 10 anos, a publicação sobre esse tema teve um boom muito grande, chegamos a algumas respostas interessantes e até conseguimos desconstruir alguns mitos. Mas a crescente evidência de benefícios que a Mobilização Precoce proporciona, está se traduzindo em efetiva mobilização de nossos pacientes?

Os estudos que analisaram as Taxas de Mobilização ainda são poucos e localizados em grandes centros. Alemanha, França, Reino Unido, EUA, Austrália junto com a Nova Zelândia, Japão, Grécia e até o Brasil, il,il já possuem dados sobre essa prevalência.

Em um survey compreendendo UTI's da França, Alemanha, Reino Unido e EUA, mostrou que as taxas de mobilização encontradas foram 40%, 59%, 52% e 45% respectivamente. Também foi encontrado a presença de protocolos de mobilização em 24% (França), 30% (Alemanha), 20% (Reino Unido) e 30% (EUA). Neste estudo, a presença de um Fisioterapeuta na UTI aumentou em 2,48 vezes a chance dos pacientes serem submetidos a um programa de mobilização (OR, 2.48; P < 0.001).

Na Austrália e Nova Zelândia 63,5% dos pacientes Não foram Mobilizados durante a internação. A primeira mobilização ocorreu no Segundo dia após a admissão. Dos pacientes Mobilizados, 28% realizaram atividades no leito, 19% Sentaram na beira do leito, 37% foram para a Poltrona, 25% ficaram de pé e 18% Deambularam. Vale ressaltar que todos os pacientes que saíram do leito ou caminharam não estavam em VM.

Em survey realizado no Japão, apenas 17,9% das UTI's possuem Fisioterapeuta full time, sendo a maioria dos atendimentos sendo realizado por chamado. A mobilização passiva foi a terapia mais citada (78,3%), seguida da transferência para a poltrona (65,1%). Interessante ressaltar que 34,9%, 76,4% e 78% dos respondentes afirmaram que NUNCA Deambularam, fizeram Eletroestimulação Neuromuscular e Cicloergômetro com seus pacientes respectivamente. Importante citar que a maioria dos procedimentos como mobilização passiva e transferência para a poltrona também são realizadas pela equipe de enfermagem no Japão.

Na Grécia, todos os Fisioterapeutas relataram realizar Fisioterapia Respiratória e Mobilização Progressiva, 89,3% extubam seus pacientes, 99% realizam Mobilização Passiva e 59,2% Deambulam com seus pacientes. No estudo é relatado que apenas 21% do Fisioterapeutas ficam exclusivamente na UTI, sendo relatada uma relação Fisioterapeuta:Leitos de 1:12 até 1:50 leitos.

No Brasil, temos o estudo de Pires-Neto, onde foi avaliada a Taxa de Mobilização na UTI do Hospital das Clínicas-FMUSP. Como resultado, 90% dos pacientes receberam Fisioterapia Respiratória, A Taxa de Mobilização de pacientes em VM, foi de 76% (bem acima dos resultados dos outros países), destes, 55% realizaram atividades no leito e 29% saíram do leito, mas a presença de traqueostomia foi um fator facilitador para esse fato (27% com TQT vs 2% com COT). Temos que atentar que o HC-USP é um grande centro de produção científica e expertise sobre Mobilização.

São resultados animadores?

Dependo do ponto de vista. Algumas são as Barreiras para a Mobilização ou a implementação de protocolos. Dentre as barreiras mais listadas, Presença de Cateter Femural, Agitação, Instabilidade (neurológica, hemodinâmica ou respiratória), Falta de tempo do Fisioterapeuta e Falta de treinamento específico e Ausência de protocolos específicos são as mais encontradas. Nos EUA 20% dos Physical therapists relataram que não possuem treinamento para atuar em pacientes críticos.

Além disso, já está demonstrado que a implementação de Treinamento e Capacitação específicos, não só da Equipe de Fisioterapia, melhoram as taxas de Mobilização e redução das Barreiras.

Infelizmente não consegui encontrar dados de países africanos e mais países asiáticos e da américa latina. 

Ainda temos um caminho longo pela frente e muito por fazer, mas estamos no caminho certo.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1- Berney SC, Harrold M, Webb SA, Seppelt I, Patman S, Thomas PJ, Denehy L.  Intensive care unit mobility practices in Australia and New Zealand: a point prevalence study. Crit Care Resusc. 2013 Dec;15(4):260-5.

2- Bakhru RN, McWilliams DJ, Wiebe DJ, Spuhler VJ, Schweickert WD. Intensive Care Unit Structure Variation and Implications for Early Mobilization Practices. An International Survey. Ann Am Thorac Soc. 2016 Sep;13(9):1527-37. doi: 10.1513/AnnalsATS.201601-078OC.

3- Taito S, Sanui M, Yasuda H, Shime N, Lefor AK, Japanese Society of Education for Physicians and Trainees in Intensive Care (JSEPTIC) Clinical Trial Group. Current rehabilitation practices in intensive care units: a preliminary survey by the Japanese Society of Education for Physicians and Trainees in Intensive Care (JSEPTIC) Clinical Trial Group. Journal of Intensive Care. 2016;4:66. doi:10.1186/s40560-016-0190-z.

4- Grammatopoulou E, Charmpas ETN, Strati EG, Mr Nikolaos T, Evagelodimou  A, Belimpasaki V et al. The scope of physiotherapy services provided in public ICUs in Greece: A pilot study, Physiotherapy Theory and Practice, 33:2, 138-146, DOI: 10.1080/09593985.2016.1266718 

5- Pires-Neto RC, Lima NP, Cardim GM, Park M, Denehy L.  Early mobilization practice in a single Brazilian intensive care unit. J Crit Care. 2015. pii: S0883-9441(15)00299-3. 

6- Jolley SE, Regan-Baggs J, Dickson RP, Hough CL. Medical intensive care unit clinician attitudes and perceived barriers towards early mobilization of critically ill patients: a cross-sectional survey study.BMC Anesthesiology 2014, 14:84.

7- Malone D, Ridgeway K, Nordon-Craft A, Moss P, Schenkman M, Moss M. Physical Therapist Practice in the Intensive Care Unit: Results of a National Survey. Phys Ther. 2015.

8- Leditschke IA, Green M, Irvine J, Bissett B, Mitchell IA. What Are the Barriers to Mobilizing Intensive Care Patients? Cardiopulmonary Physical Therapy Journal. 2012;23(1):26-29.

Mobilização Precoce não melhora Status Funcional...

Olá colegas!

Não é novidade para nós o benefício que a Mobilização Precoce promove para os nossos pacientes, Menor Tempo de VM, de Internação na UTI e Hospitalar, Menor Mortalidade, com melhora na Qualidade de Vida e Capacidade Funcional. Mas um desfecho muito interesse para nós, é o Status Funcional.

Esse desfecho foi justamente o objeto de estudo da revisão sistemática com metanálise  Effect of Early Rehabilitation during Intensive Care Unit Stay on Functional Status: Systematic Review and Meta-Analysis, que está causando certo alvoroço devido seus resultados.

O resultado, meus colegas, foi que a Mobilização NÃO, isso mesmo, NÃO possui efeitos benéficos no Status Funcional, Força Muscular, Qualidade de Vida e Utilização de Serviços de Reabilitação após a alta, somente a Deambulação sem auxílio que teve resultado positivo...

Nós não podemos deixar de levar em consideração, o poder de uma Revisão Sistemática com Metanálise, mas temos que fazer a análise com muita calma. 

Foram utilizados 7 estudos, 6 foram utilizados para a Metanálise, com 774 pacientes dos EUA, Itália, Bélgica, Austrália e África do Sul. Eles foram avaliados quanto a sua qualidade metodológica pela Escala PEDro (pontuação de 0 a 10). O desfecho primário foi Status Funcional e os secundários foram Força muscular, Qualidade de Vida, Capacidade para Deambular e Utilização de serviços de saúde após a alta.

O primeiro ponto que temos que observar, foi que a Qualidade dos estudos. Dos 7, 3 apresentaram pontuação de 4/10, 1 apresentou 6/10, 2 apresentaram 7/10 e apenas um obteve 8/10. O que tem melhor qualidade metodológica foi o de Schweikert at al., cujo estudo já foi comentado por nós (A Mobilização que você faz, Faz a diferença!). 

O segundo ponto, é que apenas 3 estudos avaliaram o Status Funcional, e foram utilizadas 3 escalas diferentes (Barthel, Katz e PFIT), e somente um dos estudos obteve resultado positivo (Schweikert at al).

Na avaliação de Força Muscular, também houve heterogeneidade  nos métodos de Avaliação, onde foram utilizados o MRC, Preensão Palmar e Isocinético de quadríceps. Com resultado positivo apenas em um dos estudos (Burtin et al.). 

O único desfecho com resultado positivo, foi a Capacidade de Deambulação sem assistência (Risk Ratio 1.42).

Fazendo a análise, podemos perceber que os métodos de avaliação dos desfechos foram muito heterogêneos, bem como os métodos utilizados, com pouca especificidade para pacientes de UTI, como a Escala Barthel e Katz. Escalas não específicas trazem um efeito chão-teto pronunciado, fazendo com que elas não consigam perceber a melhora nesse perfil de paciente. Portanto, seria esperado que os pacientes não melhorassem, já que o uso dessas escalas foi equivocada.

Os métodos de avaliação funcional para pacientes em terapia intensiva é recente (Post - Avaliação de Mobilidade/Funcionalidade em Pacientes Críticos) e talvez a inclusão dessas novas ferramentas tragam resultados diferentes nestes desfechos. Além disso, a qualidade dos estudos compromete os resultados e ainda carecemos de avaliação com seguimento pós-alta.

Não deixemos de Mobilizar nossos pacientes.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referência:

1- Castro-Avila AC, Serón P, Fan E, Gaete M, Mickan S.  Effect of Early Rehabilitation during Intensive Care Unit Stay on Functional Status: Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015 Jul 1;10(7):e0130722. Texto completo aqui.