Video - Ventilação Não Invasiva na Extubação de pacientes com DPOC

Olá colegas!

A Ventilação Não Invasiva tem se mostrado fundamental no aumento de sucesso de Extubação de pacientes com DPOC, principalmente naqueles com IRpA Tipo II.

O vídeo mostra o efeito dessa ferramenta nesse tipo de caso.

Benefícios do uso precoce de CPAP em pacientes hematológicos.

Olá colegas!!!
Por Wesla Neves.

Pacientes que estão em tratamento de desordens hematológicas possuem um risco maior de complicações pulmonares, já que têm a imunidade baixa e estão expostos a microrganismos multirresistentes dentro do hospital. A instalação e evolução da Insuficiência Respiratória é muito rápida, então estar atento a essa instalação torna o processo de tratamento mais eficaz.

O estudo italiano Early CPAP prevents evolution of acute lung injury in patients with hematologic malignancy se propôs a verificar se o uso do CPAP precoce possuía bom desfecho nesse perfil de pacientes.

Foi um Ensaio Clínico Randomizado, sem cegamento, de 40 pacientes (23 Leucemia, 3 Linfoma Não-Hodgkin's, 11 Mieloma Múltiplo e 3 Síndrome Mielodisplásica), 20 no Grupo Controle -Venturi-50% e 20 no Grupo CPAP.

Os critérios de inclusão foram Pacientes da unidades hematológicas do Hospital S. Giovanni

Battista-Molinette Hospital com Contagem de células brancas < 1000/mm3, SpO2 < 90% em Ar Ambiente e f > 25 rpm.

Foram excluídos pacientes já com sinais de infecção ou sepse, NYHA >II, cardiopatias, PAS < 90 mmHg, História de Asma/DPOC, IMC > 40 kg/m2 , pH< 7,3 com PaCO2 > 50 mmHg, Escala de Coma de Glasgow (ECG) < 12 e Expectativa de Vida < 12 meses.

Após a identificação da SpO2 e f dentro da classificação para inclusão, os pacientes foram randomizados e alocados no Grupo Controle (Instalação de Máscara de Venturi - 50% no mínimo 12 horas por dia, por 4 dias) ou Grupo CPAP (CPAP com Gerador de Fluxo e Válvula Spring Load por no mínimo 12 horas por dia, por 4 dias). Se o paciente, durante o uso apresentasse SpO2 < 80%, sinais de desconforto respiratório, pH< 7,3 com PaCO2 >50 mmHg, ou Algum critério médico estabelecido pelo plantonista, o paciente era encaminhado à UTI. Sendo Intubado se Relação PaO2/FiO2 < 85, PAS < 90 mmHg ou uso de agentes inotrópicos para manter PAM >85 mmHg, ECG <9, Acidose Metabólica, agitação ou PCR.

Foram avaliados Admissão na UTI, Necessidade de VM, Evolução para Lesão Pulmonar

Os resultados foram muito interessantes. As características dos pacientes foram semelhantes, portanto, aptos à comparação.

O Grupo CPAP apresentou menor Taxa de Admissão na UTI (4 vs 16 pacientes; P = 0.0002), Redução do Risco Relativo para desenvolvimento de Lesão Pulmonar de 25% e NNT =1,7.

E dos que foram admitidos na UTI, os que pertenceram ao Grupo CPAP tiveram uma Redução de Risco Relativo para IOT de 14% com NNT =1,7. Além disso 17 pacientes do Grupo CPAP foram de alta e apenas 3 do Grupo Controle sobreviveram (P = 0.0004) com Redução de Risco Relativo de 20% para o Grupo CPAP. A incidência de Pneumonia foi de 5 pacientes no Grupo CPAP contra 13 do Grupo Controle (P = 0.025) e de Sepse foi de 2 pacientes vs 13 no Grupo Controle (P = 0.001).

Este estudo é um dos poucos que consegue demonstrar que o uso precoce da VNI pode ser benéfico em alguns casos.

Wesla Neves
Fisioterapeuta da Unidade Crítica Geral do Hospital Sírio-Libanês
Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR
Especialização latu sensu em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP.

Até a próxima!

Referência:

1. Squadrone V, Massaia M, Bruno B, Marmont F, Falda M, Bagna C, Bertone S, Filippini C, Slutsky AS, Vitolo U, Boccadoro M, Ranieri VM. Early CPAP prevents evolution of acute lung injury in patients with hematologic malignancy. Intensive Care Med.2010;36(10):1666-74.

Terapia Assistida por Cães e a Fisioterapia.

Olá colegas, o post de hoje é bem interessante.

Não é novidade que a Terapia Assistida por Animais possui benefícios, principalmente para Idosos e Crianças hospitalizadas. Porém seu uso vem se estendendo a outros perfis de pacientes.  

Um estudo piloto foi conduzido para verificar se a Deambulação Assistida por Cães pode ser uma aliada na terapia de pacientes hospitalizados devido Exacerbações de Insuficiência Cardíaca Crônica.

Foram estudados 69 pacientes que eram encorajados a Deambular com assistência de um terapeuta e posteriormente a Deambular com Assistência de Cães.

Foi contabilizado o Número de passos dado e Índice de recusa na terapia apenas uma vez.

Os resultados foram bem interessantes. O índice de recusa, quando a Deambulação era assistida por cães, foi de 7,2%, contra 28% quando a Deambulação não envolviam os cães.
13 dos 69 pacientes, aceitaram imediatamente a Deambulação com cães, após terem recusado Deambular sem os mesmos.

Além disso o Número de passos aumentou em 120 passos quando a Deambulação foi com os nossos queridos amigos. Sem os cães, o número de passos foi 235 passos em média, ou seja, levar os amiguinhos para passear no hospital, rendeu 355 passos em média.

Nenhum efeito adverso foi descrito no estudo.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referência:

1. Abate SV, Zucconi MBoxer BA. Impact of canine-assited ambulation on hospitalized chronic heart failure patients ambulation outcomes and satisfaction: a pilot study. J Cardiovasc Nurs. 2011;26(3):224-30.

Descontinuação da Ventilação Mecânica em Cuidados Paliativos - Parte 2: Ação

Por Dra. Bianca Orestes.

Abordamos no outro post, quesitos legais e aspectos necessários para que a extubação paliativa ou assistida seja realizada com maior segurança e confiança, porém fica claro a diferença entre ler e realizar, teoria e prática. A humanização e trabalho em equipe fazem deste texto, a prática dos nossos dias com os pacientes em cuidados paliativos. Surgem angustias e reflexões, até mesmo pessoais. Quais seriam minhas diretivas de fim de vida; e dos meus familiares?

Até 36% dos pacientes terminais possuem diretivas, como a extubação, para o fim de vida nas UTIs brasileiras. Valores muito baixos comparado a Europa e Estado Unidos.  Além disso a VM é raramente removida, pois ainda vivenciamos uma cultura paternalista no Brasil.

Estudo publicado na Critical Care em  2011, em 13 UTIs brasileiras, relataram que a maioria da equipe e membros da família são a favor de limitar o suporte de vida em doentes terminais e que tais decisões devem envolver a equipe, pacientes e familiares, porém para pacientes incapazes da escolha de retirada, o confronto surgia para os médicos sobre tal decisão. E então, quem poderá nos ajudar? Nesses casos, os familiares tornam-se representantes legais, e muitas vezes sabem o que o paciente desejava no fim de linha, facilitando para que outros tipos de cuidados iniciem, resultando em uma qualidade de vida desejada pelo indivíduo, ou seja, como é importante quebrar o cerco do silêncio para que a morte seja da própria vontade.

European Respiratory em 2012, menciona que em mais de 70% dos casos de pacientes com DPOC, na admissão em UTIs em estado de fim de vida, onde ocorrem procedimentos como intubação e traqueostomia nunca ou apenas algumas vezes foram mencionados pelos médicos, ou seja sem opções de escolha de fim de vida.

Reflita agora: o que você deseja se estivesse na situação de uma doença incurável no fim de vida? É fato que o medo de sofrer seja o principal tormento desta escolha, mas não seja por isso, existem passos a serem seguidos para evitar este cenário.

Primeiramente, este processo necessita de medidas de conforto (alívio de sintomas pré e pós retirada do suporte de vida), preparo, planejamento e atitudes individualizadas, mesmo que existam protocolos.

Reunindo alguns estudos realizados pelo grupo de estudos de cuidados paliativos de San Diego, os artigos publicados na The New England Journal of Medicine, Intensive Care Medicine e Journal of palliative medicine temos etapas comuns para a retirada como:

·      Certificar que o médico está ciente com decisão compartilhada dos familiares;

·      Cuidados espirituais presentes;

·     Reuniões familiares para tomada de decisão e explicações diretas, claras, com termos simples do procedimento, e o que poderá suceder após a retirada, como morte imediata ou em horas, dias, respondendo a todas as perguntas;

·     Certificar de que a dignidade será sempre mantida em qualquer ação e não abandonar a família e paciente no processo;

·      Minimizar ruídos externos preparando o local;

·      Liberar as restrições de visitas;

·      Retirada de equipamentos de monitorização (evitar angustia);

·  Adequar todas as medicações para certificar o menos possível de angustia e sofrimento (opióides fortes, sendo a morfina o mais utilizado para alívio respiratório, sedativos e o que for necessário para diminuir dispneia, aflição respiratória e dor. Adjuvantes, corticoides, enfim, medicamentos necessários com o objetivo de alívio de sintomas);

·       Certificar que foi retirado nutrição e hidratação artificial que poderão piorar o quadro;

·      Diminuir FiO2 e PEEP, sendo que o estudo da Intensive Care aborda o protocolo de FiO2 21% e PEEP 0, porém vivenciamos PEEP fisiológica;

·   A maioria das vezes o paciente apresenta drive respiratório, porém se não houver é uma decisão do responsável legal para a retirada de um suporte, onde não há mais dignidade de vida e cura;

·       Posicionamento e aspiração antes da retirada.

Para pacientes e familiares, a sensação de falta de ar é um dos sintomas mais terríveis durante o processo, temem que o paciente esteja passando por um sofrimento excessivo por asfixia, o ruído produzido por movimentos oscilatórios de secreções de orofaringe, hipofaringe e traqueia em pacientes terminais é descrito como um 'estertor da morte' que  possui uma incidência de 44-56% dos casos e precede a morte dentro de 48h em quase 75% dos pacientes, porém, não há angustia respiratória pelo próprio paciente, nem por auto relato e nem por aparência clínica, por isso a importância da equipe presente e medicações adequadas.

A vivência em uma Unidade de Internação por onde passam muitos pacientes em cuidados paliativos, traz a sensação de que estamos no rumo certo. Medidas como as citadas anteriormente, em sua maioria são realizadas, porém ainda há um despreparo da equipe quanto ao manejo de angustias e reflexões sobre a morte. Estive presente em extubações paliativas que levaram ao curso natural da morte pela progressão da doença em poucas horas, porém já vivenciei dias de vida com a família por perto, algumas vezes com a possibilidade de comunicação verbal, por olhar ou mesmo gestos com a boca, o que me faz pensar como é digno morrer como viemos ao mundo, sem aparelhos. Afinal o que seria ideal? 

Visitando por um mês a unidade de cuidados paliativos do Hospital do Câncer de Barretos, relato que não há NENHUM ventilador mecânico para estes pacientes, sendo tudo compartilhado com família, paciente antes de não serem capazes desta decisão e equipe. Idealização possível.

Agora, e os fisioterapeutas? Além de realizarmos a extubação com a equipe, auxiliamos também o entendimento dos familiares sobre nossas condutas. Estaremos presentes o tempo inteiro, e deixaremos de lado o pensamento de que morte não necessita de acompanhamento e teremos abordagens humanizadas com o paciente e familiar. O posicionamento, a explicação sobre o malefício da aspiração nasotraqueal, pois será mais sofrimento que alívio, e  que por vivência não mudará o quadro respiratório, a oxigenoterapia que estará presente em pacientes hipoxêmicos graves, porém em outros não trará melhora no padrão, como citado no Journal of Pain and Symptom Management em 2012, que ainda demonstra que o ventilador poderá trazer benefícios para a angustia respiratória por ativar receptores faciais de dispneia do nervo trigêmio e a VNI que poderá ser usada quando houver reversão da  causa da insuficiência respiratória e para aliviar desconforto respiratório com a tentativa de  fornecer algum tempo adicional, para por exemplo, o paciente  dizer adeus a seus parentes e amigos ou para resolver outros problemas relatados pelo próprio paciente ou familiar. Lembrando que para toda conduta SEMPRE mentalizar qualidade de vida e autonomia do paciente.

Há diversos casos, há evidências surgindo, e cada um possui uma individualidade, fazer ou não cada conduta depende da abordagem da equipe, família e paciente, sendo ele incapaz para decidir ou não. É difícil aceitar que em um hospital a morte ocorra naturalmente, mas é difícil aceitar que nosso pensamento não vá além do nosso egoísmo de dizer que a morte foi bem elaborada e sem abandonos, o sofrimento aliviado e o luto acompanhado. Esse é o nosso papel, profissionais da saúde! Particularmente acredito que nesse processo existam parcelas de despedidas, aceitação e espiritualidade.

“E um dia, quando estiver de passagem, não me coloquem nada que não seja meu, peço a Deus que me leve, sem colocar culpa em ninguém. Quero viver e não ficar aqui sem poder fazer nada. Sou grata a equipe e minha família que aceitam isso como atestado de felicidade. Sou puro risos e serei sempre assim, aqui ou lá no céu.”

Esperamos que gostem, reflitam, discutam e compartilhem.

Não esqueçam de curtir a fanpage do blog Reflexões sobre Fisioterapia Hospitalar no Facebook.

Dra. Bianca Orestes é Fisioterapeuta Residente do Programa de Urgência e Emergência da Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP. Bianca notadamente vem se especializando em Cuidados Paliativos e está realizando um ótimo trabalho na Enfermaria de Pacientes Crônicos e Cuidados Paliativos do Pronto Socorro do Hospital São Paulo-UNIFESP. 

Referências:

1. Soares M. End of life care in Brazil:the long and winding road. Critical Care. 2011;15:110.

2. von Gunten C, Wiessman DE. Ventilator withdraw protocol (part I). J Palliat Med. 2003;6(5):773. 

3. von Gunten C, Wiessman DE. Symptom control for ventilator withdraw in the dying patient. J Palliat Med. 2003;6(5):774. 

4. Kompanje EJO, van der Hoven B, Bakker J. Anticipation of distress after discontinuation of mechanical ventilation in the ICU at the end of life. Intensive Care Med. 2008;34:1593-99.

5. Carlucci A, Guerrieri A, Nava S. Palliative care in COPD patients: is it only an end-of-life issue?. Eur Respir Rev. 2012;21(126):347-54.

6. Campbell ML, Yarandi H, Dove-Meadows E. Oxygen is nonbeneficial for most patients who are near death. J Pain Symptom Manage. 2013;45(3):517-23.

Reabilitação pós-infarto: Não perca tempo!

Por volta da década de 70, acreditava-se que mobilizar pacientes que sofreram infarto do coração poderia ser prejudicial. No entanto, com os avanços nas terapias e ganho de conhecimento da evolução e prognóstico após evento isquêmico, o imobilismo foi progressivamente sendo abolido. Afim de utilizar terapias que auxiliassem no período de recuperação do miocárdio e diminuíssem efeitos deletérios da internação, equipes de cardiologia foram incumbidas de começar a reabilitar esses indivíduos o mais precocemente possível.

Além de efeitos bem conhecidos do treinamento físico como diminuição na taxa de eventos cardiovasculares, melhora da função autonômica e da qualidade de vida, alguns artigos têm reconhecido a importância do exercício no remodelamento do miocárdio após infarto.

Haykowsky e cols publicaram uma meta-análise avaliando esses estudos. De fato essa revisão constitui uma das principais evidências disponíveis para encorajar o treinamento aeróbico mais precocemente possível.

Foram analisados 12 ensaios clínicos randomizados que avaliaram remodelamento através de ecocardiograma com diferentes modalidades de treinamento aeróbico, alguns mistos com treino resistido e com abordagens baseadas no teste cardiopulmonar, porém com duração, frequência e início diferentes.

As variáveis obtidas pelo ECO que fornecem informações sobre o remodelamento são a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), volume sistólico final (VSF) e volume diastólico final (VDF). Sabe-se que o exercício diminui a pós-carga do coração contribuindo para um remodelamento adequado, aumentando a FEVE e diminuindo VSF e VDF.

Entretanto, quando começar o treinamento aeróbico? Até quanto realizar?

Como resultado dessa meta-análise, o grau de influência do exercício no remodelamento depende de quando se inicia e se o exercício é mantido por tempo prolongado.

Os melhores resultados foram encontrados em programas que começaram em até 1 semana após alta hospitalar e duraram até pelo menos 6 meses, reafirmando que o treinamento faz parte de uma mudança do estilo de vida.

Baseado nesses benefícios, a revisão ainda concluiu que O ATRASO DE 1 SEMANA PARA INICIAR O TREINAMENTO AERÓBICO NESSES PACIENTES REQUER 1 MÊS ADICIONAL PARA CHEGAR NOS MESMOS BENEFÍCIOS!

Isso significa que apenas uma semana que se perde em iniciar o programa de exercício, o paciente necessitará de 1 mês a mais de treinamento para que a FEVE e VDF alterem no mesmo grau que aqueles indivíduos que começaram antes.

Por isso, cada vez mais a reabilitação intra-hospitalar tem sido encorajada. É importante reconhecer nosso papel enquanto profissionais que visam funcionalidade e condicionamento físico. Tendo importante embasamento na literatura para prática de exercícios em pacientes internados pós-infarto que não necessariamente apresentem algum grau de disfunção e dependência funcional.

Ser fisioterapeuta na cardiologia significa reabilitar e treinar para diminuição de risco e melhora da capacidade aeróbica, trabalhando de maneira a previnir novos eventos.

Nos conte sobre a rotina e aceitação da equipe do seu hospital para essa prática!

Até a próxima e Curtam a fanpage do blog Reflexões sobre Fisioterapia Hospitalar no Facebook.

Vídeo - Recrutamento Alveolar.

Olá colegas!
Ter noção e principalmente entender os efeitos das nossas terapias, nós dá segurança na execução e compreensão dos efeitos esperados.
A Manobra de Recrutamento Alveolar é uma técnica, que quando bem indicada e executada, traz bons resultados.
O vídeo mostra como os alvéolos (de suínos) reagem a esta Manobra.
Interessante como o conceito de Ventilação Colateral é visível neste exemplo.

Recordar é viver: O estudo dos 100 pés / 30 metros.

Olá colegas! 

A Coluna Recordar é viver traz um dos primeiros estudos que truxe um bom desfecho (redução de mortalidade) com o uso de Mobilização Precoce na UTI.

Apesar de a mobilização precoce no paciente crítico não ser algo recente, seus resultados mais robustos começaram a surgir por volta do ano de 2007, e o estudo Early activity is feasible and safe in respiratory failure patients foi um dos primeiros a mostrar bons efeitos.

Foi realizado um Estudo Coorte Prospectivo de junho a dezembro de 2003 de 103 pacientes com um total de 1.449 atividades de mobilização.

Os critérios de inclusão foram VM por IRpA e com mais de 4 dias de VM, sendo excluídos aqueles que tinham previsão de permanecer menos de 4 dias na VM.

O protocolo de  Mobilização Precoce consistia em Sentar na beira do leito sem apoio posterior, Sedestação em Poltrona e Deambulação com objetivo de se Deambular pelo menos 100 pés (30 metros) até a alta da UTI. As atividades só foram iniciadas após quadro hemodinâmico estável, FiO2 <60% e PEEP < 10 cmH2O.

O objetivo era verificar Segurança e Viabilidade, para isso estabeleceram 6 eventos adversos da mobilização: Queda de joelhos, Extubação, PAS> 200 mmHg, PAS< 90 mmHg, SpO2 < 80% e Perda de Acessos Venosos/Arteriais e Sondas.

A média de idade foi de 62,5 anos, Tempo de VM de 18,7 dias e Alta da UTI após 13 dias. Foram realizadas 701 atividades de mobilização em pacientes em Ventilação espontânea, 593 em pacientes intubados e 155 em pacientes traqueostomizados. A média de início da mobilização foi após 6,6 dias e o objetivo de Deambular 100 pés alcançado após 12 dias.

O resultado encontrado foi que ocorreram apenas 14 eventos adversos (0,96% do total de atividades), sendo Cinco quedas de joelhos, Quatro quedas de PAS, Três dessaturações e Uma perda de SNE.

Além disso, foi observado que 69% dos pacientes que sobreviveram a internação, haviam Deambulado pelo menos 100 pés (30 metros). 

Esse foi um dos primeiros estudos que conseguiu correlacionar Mobilização Precoce com Redução de Mortalidade na UTI, mas temos que lembrar que o desenho do estudo foi mais adequado para Responder a hipótese sobre a Segurança e Viabilidade e não sobre a Redução na Mortalidade, para isso era preciso de um Ensaio Clínico Randomizado.

Esse foi apenas o começo e em somente 7 anos muito já foi feito e desmistificado. Então, vamos Mobilizar nossos pacientes?!

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta da UTI Geral do Hospital Geral do Estado Professor Osvaldo Brandão Vilela - AL
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referência:
1. Bailey P, Thomsen GE, Spuhler VJ, Blair R, Jewkes J, Bezdjian L, Veale K, Rodriquez L, Hopkins RO. Early activity is feasible and safe in respiratory failure patients. CritCareMed. 2007;35(1):139-45.

Trials que vem por aí: Fisioterapia na Exacerbação da DPOC

Olá colegas!

A coluna Trials que vem por aí voltou. O trial de hoje é intitulado de Physiotherapy in Exacerbation Chronic Obstrutive Pulmonary Disease (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01826682) e está sendo conduzido na Universidade de Granada - Espanha sob supervisão da Dra. Marie Carmen Valenza.

A Reabilitação Pulmonar já é uma conduta Fisioterapêutica bem estabelecida na literatura por seu ótimos resultados na melhora de Capacidade Funcional, Qualidade de Vida e Redução de Reinternações hospitalares. 

Porém esses efeitos são bem estudados em fases estáveis da doença, ainda carecendo de resultados com mais robustez na instituição de programas de reabilitação durante a internação hospitalar.

O estudo que teve início em 2013, será uma Ensaio Clínico Randomizado Cego.

Serão avaliados 70 pacientes (35 em cada grupo). O Grupo Controle não realizará Fisioterapia, já o Grupo Intervenção terá duração de 45 minutos por dia e será composto por Exercícios Respiratórios + Uso de Oscilação Oral de Alta Frequência (Shaker) + Cicloergômetro de MMII + Exercício Resistido com Theraband. 

Suas variáveis serão Força de MMSS e MMII, Qualidade de vida (St. George e EuroQoL-5), Função Pulmonar (Espirometria), Monitorização de Atividade diária (medida por pedômetro utilizado durante 12 h por dia), Qualidade do sono (Índice de Qualidade do sono de Pittsburgh) e Níveis de Ansiedade e Depressão (Hospital Anxiety and Depression Scale). Elas serão avaliadas no momento 0 e após 12 meses.

• Critérios de Inclusão: DPOC exacerbada, Sem contra-indicação para Fisioterapia, Assinar Termo de Consentimento.
• Critérios de Exclusão: Doença Cardíaca e/ou Neurológica.

Vamos esperar os resultados, já que apesar de já existirem alguns estudos com uso de Reabilitação na fase hospitalar com bons resultados, recentemente foi publicado um estudo Muito bem desenhado e conduzido que demonstrou que a Mortalidade no grupo submetido a Fisioterapia na fase de exacerbação foi Maior dentro de 12 meses.

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta da UTI Geral do Hospital Geral do Estado Professor Osvaldo Brandão Vilela - AL
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Vídeo - Laringe eletrônica em Paciente com Ventilação Mecânica.

Olá colegas!
O vídeo apresenta mais uma possibilidade de comunicação com pacientes em Ventilação Mecânica. 
O paciente está usando uma Laringe Eletrônica, que é um instrumento mais usado em pacientes que fizeram Laringectomia, mas no caso a Fonação está prejudicada pela presença da Cânula Orotraqueal.

Confiram e Compartilhem.

Descontinuação da Ventilação Mecânica em Cuidados Paliativos - Parte 1: Reflexão

Mais uma vez, a convidada de hoje é a Bianca Orestes, que foi Fisioterapeuta Residente do Programa de Urgência e Emergência da Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP. Hoje, é Fisioterapeuta no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo. 

Por Bianca Orestes.

Hoje iremos iniciar o processo de discussão e reflexão sobre um tema muito polêmico ou até mesmo desconhecido para muitos: A Extubação paliativa ou Assistida.

A discussão é recente no Brasil, por existir um despreparo para esta questão, para isso, iremos refletir sobre doenças crônicas incuráveis, princípios éticos, legais, decisão compartilhada e vida sem sofrimento nos últimos dias de vida. 

A polêmica deste assunto está presente diariamente na rotina hospitalar. De acordo com dados da OMS (2002), 33 milhões de 57 milhões de pessoas que morrem, são necessitadas de cuidados paliativos por serem acometidas por doenças crônicas incuráveis, ou seja, tendemos a vivenciar cada vez mais este quadro, pois se estima que em 2030, 15 milhões de novos casos/ano, apenas oncológicos irão necessitar de assistência paliativa.

Devemos praticar um cuidado que subestime o conforto do paciente, impondo-lhe uma longa e sofrida agonia? Podemos repensar sobre aliviar frequentemente e confortar sempre como uma conduta diária para estes pacientes? 

Colocar em pauta a Extubação Paliativa é uma forma de repensar que o cuidado paliativo não está em suas condições ideais, pois se presume que não exista o diagnóstico precoce para o cuidado paliativo, condutas de final de vida e decisão compartilhada com o paciente e familiares para uma melhor aceitação da inevitabilidade da morte.

A manutenção artificial da vida nas UTIs, como a Ventilação Mecânica, na grande maioria dos casos, em que os doentes já não apresentam mais qualquer possibilidade de cura, transformou-se na extensão sem sentido do processo de morte (Distanásia), propondo tratamentos fúteis e dolorosos para que sobrevivam à custa de um sofrimento desnecessário.

Um estudo publicado na Critical Care em 2010, realizado em 12 UTIs constatou que 81% das famílias de pacientes inconscientes e fase de final de vida, internados na UTI gostariam que os médicos discutissem a possibilidade de retirada da ventilação mecânica.  

E a ética? E os aspectos legais? Primeiramente é importante ressaltar que resoluções e atribuições legais dizem respeito à Ortotanásia (morte natural), nada tem a ver com Eutanásia (boa morte, não legalizada no Brasil) e constitui um alerta contra distanásia (adiar a morte), ou seja, não acarreta violação a nenhum dispositivo legal, não representando uma prática de qualquer conduta criminosa. Assim a Ortotanásia (não prolongar de forma sofrida) traz uma condição mais natural para o enfrentamento, principalmente familiar.

Alguns aspectos legais estão envolvidos nesse processo:

1.  Resolução CFM nº 1.805/2006 que respalda a suspensão de tratamentos fúteis para a vida do doente em fase terminal de enfermidade incurável, com condutas aceitas pelo paciente ou seu representante legal;
2.  Código de Ética Médica (2009) que propicia o médico realizar o cuidado paliativo apropriado para o mesmo paciente, omissão terapêutica ou interrupção do procedimento artificial que não viola o Código Penal (não matarás), que coloca esta prática fora do homicídio;
3. Constituição Federal que assume dignidade humana em primeiro lugar e morte digna como discute o artigo da New England Jounal of Medicine (2014), que propõe morrer com dignidade nas UTIs  estão alinhadas com a retirada do suporte de vida. Além disso, temos os princípios éticos: Autonomia (paciente consente as condutas), Não maleficência (evitar o sofrimento), Beneficência (fazer o bem sem preservar a vida a qualquer custo) e Justiça (a ciência não pode evitar a morte) encaixam perfeitamente neste contexto.

Resumindo, aparelhos de suporte de vida, como a VM, são mantidos, nos casos de doenças incuráveis, não para evitar a morte, e sim para manter a vida artificialmente, sua Retirada faz parte da transição para cuidados de conforto e há uma satisfação familiar e diminuição da depressão no luto.

E a Fisioterapia? Estamos em todas as etapas. Somos profissionais, como todos os outros, que diante desta situação (Extubação Paliativa), sentimos insegurança e medo, afinal, e todo o protocolo de retirada da VM?A maioria destes pacientes não preencherá critérios e teremos que estar preparados e alinhados com a equipe e família para que sejam estabelecidos objetivos mesmo que sejam pacientes terminais.

A medicação adequada, o controle de sintomas, o local tranquilo, a preparação dos familiares e equipe é imprescindível. O resultado que temos encontrado no nosso serviço: Dignidade de morte, aparência natural, alívio do sofrimento de uma invasão (cânula orotraqueal), as aspirações intermináveis, entre outros argumentos e fatos que irão propiciar algumas vezes uma comunicação de fim de vida, um suspiro natural, qualidade de vida para a morte.

Nosso cotidiano necessitaria de um protocolo de cuidados paliativos e fim de vida, discutido, entre outros protocolos de UTI, em um artigo da Critical Care (2012), porém com o alerta da individualidade, juízo profissional e observação para os pacientes que não se adequam ao recurso.

As evidências aumentam , a revista JOURNAL OF PALLIATIVE MEDICINE, publicou um estudo coorte com 322 pacientes com indicação de retirada de ventilação mecânica, porém extubação paliativa de 159, com doenças crônicas incuráveis (Doenças pulmonares, insuficientes cardíacos Classe III ou IV, HIV, demência severa, doença hepática e renal no estágio final) e foi verificado que a maioria após suspensão do suporte de vida não ultrapassou 10 horas chegando ao máximo 165 horas de vida após extubação.  

Angustiante? Alivio para o processo de morte inevitável.

É necessária uma reflexão para realizarmos com segurança nossas condutas, afinal a maioria de nós está diariamente em hospitais. A pergunta surge sem receio: como gostaríamos de passar nossos últimos dias de vida? Há necessidade de vida vivida nos últimos dias de vida ou aumento dos dias de vida sem ser vivida? Mantenho a palavra vida inúmeras vezes, mas reflitamos no final sobre a vida sempre acompanhada da possibilidade de sua morte, com o presente luto, porém, amenizado com condutas que possibilitem o reparo da agonia e sofrimento. Vamos ao trabalho? 

Espero que tenham gostado e Curtam a fanpage do blog Reflexões sobre Fisioterapia Hospitalar no Facebook.

Até a próxima.

Referências:

1. Finfer SR, Vincent J-L. Dying with Dignity in the Intensive Care Unit. N Engl J Med 2014;370:2506-14.

2. Huynh TN, Walling AM, Le TX, Kleerup EC, Liu H, Wenger NS. Factors Associated with Palliative Withdraw of Mechanical Ventilation and the Time to Death after Withdraw. J Palliat Med. 2013;16(11):1368-74.

3. Chang SY, Sevransky J, Martin GS. Protocol in the management of critical illness. Critical Care. 2012;16:306.

4. Fumis R, Deheinzelin D. Respiratory support withdrawal in intensive careunits: families, physicians and nurses views ontwo hypothetical clinical scenarios. Critical Care. 2010;14:235.

Video - Fisiopatologia da DPOC

Olá colegas!
Entender a Fisiopatologia é um grande norte na elaboração de uma adequada avaliação e elaboração de um plano terapêutico.
A DPOC é uma entidade onde o Fisioterapeuta tem grande atuação e conhecer sua Fisiopatologia se torna essencial.

Curtam.

Simulador de Ventilação Mecânica - Avea (Alliance-Viasys)

Olá colegas!

A Realidade Simulada é uma grande ferramenta pedagógica, tanto para Estudantes de Graduação, como para treinamento de Profissionais.

Segue link para download do Simulador do Ventilador Avea (Alliance - Viasys).

No simulador, você pode encontrar três perfis de pacientes: TCE, SDRA e Crise Asmática.

A intenção é manejar a Gasometria Arterial.

Confiram e Aproveitem.

Link: Simulador de VM

Espero que gostem e curtam a fanpage do blog Reflexões sobre Fisioterapia Hospitalar no Facebook.

Coluna temática de Fisioterapia em Traumato-Ortopedia: INICIAL

Olá colegas!

Com imenso prazer vamos inaugurar a Coluna Temática de Fisioterapia Traumato-Ortopédica que está sob tutela dos Fisioterapeutas Yuri Franco e Katherinne Ferro. Katherinne é formada pela Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas-UNCISAL e Yuri pela Faculdade Estácio de Alagoas. Ambos são Especialistas em Fisioterapia Musculoesquelética pela Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e Mestrandos pelo Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo-UNICID.

A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA TRAUMATO-ORTOPÉDICA NO AMBIENTE HOSPITALAR

O que um Fisioterapeuta Especialista em Traumato-ortopedia pode fazer dentro de um ambiente hospitalar? Essa é a pergunta que muitos ainda fazem e, foi pensando nessa indagação que começo escrevendo esse post para vocês. Sinceramente, eu nunca tive a vontade de trabalhar em hospital, talvez pelo “rótulo” de que quem trabalha em hospital é o Especialista em Fisioterapia Respiratória. Ainda bem que isso não é verdade!

Minha formação não foi muito embasada no ambiente hospitalar, então minha maior experiência foi feita na pós-graduação, onde tive a oportunidade de passar uma boa parte do tempo fazendo atendimentos ambulatoriais e também nas enfermarias da Santa Casa de São Paulo, totalmente voltado a ortopedia. Assim, um leque foi aberto para mim firmando ainda mais a ideia que tinha, onde o ambiente hospitalar é muito mais do que a UTI com seus casos respiratórios e que a Fisioterapia Musculoesquelética não é apenas aquele do consultório com suas três séries de 10 repetições.

Porém, junto com isso vem um mito: “o Fisioterapeuta que trabalha em hospital queria ser um Médico”. Talvez para alguns isso possa ser tomado como verdade, porém quando se está nesse ambiente você percebe que é muito mais que isso! Você saber a via de acesso de uma cirurgia, qual matéria de osteossíntese foi utilizado, o medicamento que está sendo administrado e outras minúcias que aparecem no dia a dia são de extrema importância para saber qual melhor conduta você deve tomar e com isso Construir o Plano Terapêutico e não somente querer ser médico, porque saber qual procedimento foi feito não lhe dá o direto de ir fazer a técnica.

Em sala de aula, quando se começa a falar sobre qual via de acesso é feito para uma cirurgia de quadril, qual placa foi utilizada para redução da fratura de úmero, que nos casos de osteomielite é utilizado um antibiótico específico, os alunos nos olham com aquela cara, para que eu tenho que saber isso?! E a resposta é simples, será que a via de acesso não precisou desinserir algum músculo, será que essa placa já se pode movimentar ativamente, com quanto tempo eu vou poder fazer a descarga de peso com esse paciente?

Ligado a isso, ainda existe um receio por parte dos Especialistas em Fisioterapia Respiratória e UTI em pegar o paciente que está em sua UTI, pós-operatório de prótese de quadril, e colocá-lo sentado, o paciente politraumatizado com fixação externa linear será que posso mobilizar aquele membro?

É por conta dessas limitações clínicas que a equipe multidisciplinar, não aquela com várias profissões, mas a multidisciplinariedade entre a própria fisioterapia, é saber assumir seu limite e deixar com quem entende mais fazer o serviço, para chegarmos a um fator comum, que em nosso caso é a reabilitação por completo do nosso paciente.

Os exemplos que utilizei acima são direcionados aos casos da traumatologia, lembrando que ainda existem os casos ortopédicos, aquela reconstrução de LCA, aquela meniscectomia, o reparo do manguito rotador e as artrodeses lombares? São casos que muitas vezes só chegam no consultório depois da segunda semana de cirurgia e com todas aquelas complicações devido a imobilização e muitas vezes pela falta de orientação no pós-operatório imediato, ali no ambiente hospitalar. Mais um ponto para a Fisioterapia Traumato-ortopédica, ela tem seu papel importante dentro do ambiente hospitalar.

Esse primeiro texto vem para ser mais uma introdução do que iremos abordar nessa seção do blog. Uma visão mais “filosófica”, os seguintes vamos vir com mais ciência e mostrar a real eficácia da Fisioterapia Traumato-Ortopédica dentro dos hospitais.

Espero que gostem e acompanhem nossa coluna.

Até a próxima e não se esqueçam de curtir a fanpage do blog Reflexões sobre Fisioterapia Hospitalar no Facebook.

Recordar é viver: Como era a Fisioterapia na UTI no início de tudo.

Olá colegas! 

O post de hoje é histórico, vai lá em 1979, em uma das primeiras descrições na literatura da presença de Fisioterapia na UTI.

Na minha visão, conhecer toda essa trajetória, nos faz entender melhor o momento atual e as possíveis perspectivas, além de nos mostrar como os que vieram antes de nós, lutaram para que a Fisioterapia atingisse o patamar de hoje.

Para isso, temos que ir até a Suíça, tomar um chocolate quente e curtir uma Estação de Ski. O Fisioterapeuta tinha uma função eminente Respiratória e dentro das suas atribuições estavam a Terapia de Higiene Brônquica para fluidificação e melhora na depuração mucociliar, Prevenção de Aprisionamento Aéreo em pacientes com Enfisema Pulmonar através de Exercícios Respiratórios, Relaxamento da Musculatura Respiratória e Aplicação de agentes mucolíticos em aerossóis.

O campo de atuação descrito era dividido em Profilático e Terapêutico.

A Fisioterapia Profilática era restrita a pacientes confinados no leito, com realização de exercícios passivos, e retirada do leito, mas o objetivo era o de reduzir o risco de complicações pulmonares, e não o impacto funcional.

Já a Fisioterapia Terapêutica realizava os procedimentos em doenças como Asma, Broncopneumonia, DPOC, Bronquiectasia, Abcesso Pulmonar, Atelectasias e Fibrose Pulmonar, ou seja, um papel de Terapeuta Respiratório.

Mas desde aquela época, existia a preocupação com as contra-indicações,  que eram: Infarto Agudo do Miocárdio, Edema Agudo de Pulmão e Tromboembolismo Pulmonar e Venoso Periférico. 

Interessante como as contra-indicações de ontem, se tornaram grandes indicações de hoje, e imagino o trabalho que deve ter sido para estes colegas quebrar esses paradigmas.

Muita coisa parece ter mudado e ainda temos muito para mudar, então que participemos da Construção da Fisioterapia que queremos.

O que os colegas com mais experiência acham?

Até a próxima.

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta da UTI Geral do Hospital Geral do Estado Professor Osvaldo Brandão Vilela - AL
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referência:

1. Aepli R. The role of respiratory physiotherapy in an intensive care unit. Schweiz Med Wochenschr. 1979;109(40):1518-22.

Se for Mobilizar seu paciente, Aumente a Pressão de Suporte!

Olá colegas.

O post de hoje foi uma dúvida de um aluno da Especialização de Reabilitação em Unidades de Urgência e Emergência da UNIFESP, e que sinceramente nunca havia pensado a respeito.

A Pressão Positiva já vem sendo usada a um bom tempo, na forma de Ventilação Não Invasiva, para se aumentar a Tolerância ao Exercício no processo de Reabilitação funcional de algumas doenças como DPOC, IC entre outras. E os resultados são muito bons, já que para ser eficaz e trazer todos os benefícios relacionados ao exercício físico, precisa-se de certo tempo para que exista o efeito (Princípio da Duração), e a VNI tem se mostrado eficaz em aumentar o Tempo de Exercício.

A Polineuropatia/Neuropatia/Miopatia é uma entidade que também é responsável por prolongar a VM e isso tem impacto funcional importante, incluindo a Tolerância ao Exercício. Quem trabalha em UTI, principalmente com perfil clínico/neurológico, se depara com casos de Ventilação Prolongada e Baixa tolerância a terapia.

Na mesma direção da VNI, a Pressão de Suporte pode auxiliar os pacientes com VM prolongada (mais de 6 h por dia por mais de 21 dias) a tolerarem melhor a terapia proposta.

Um estudo realizado em Taiwan no Hospital Memorial Chang Gung e publicado em Setembro deste ano, avaliou o efeito da Pressão de Suporte na Duração do Exercício. Foram incluídos 15 pacientes com VM prolongada e com falhas no Desmame, alerta e com capacidade de cooperar com o Fisioterapeuta e que estivessem Estáveis (pH entre 7,35-7,45, PaO2 > 60 mmHg com FiO2 < 40%, Ausência de Sinais de infecção e Hemodinamicamente estáveis). Foram excluídos os pacientes com doenças neurológicas e neoplásicas e aqueles que por algum motivo, não conseguissem realizar a Cicloergometria de MMSS.

O desenho do estudo foi um Ensaio Clínico Randomizado Crossover (o paciente foi o controle dele mesmo, mas em dias diferentes). e houve três avaliações, PS (Pressão de Suporte de base), PS+2 (2 cmH2O acima da base) e PS+4 (4 cmH2O acima).

Foram avaliados Frequência Respiratória, Volume Corrente, Volume Minuto, FC, Pressão Arterial, SpO2 e o Tempo de Exercício. 

Dos 15 pacientes, 73% eram do gênero feminino e a idade média foi de 73 anos, sendo o mais novo com 40 anos.

Os resultados foram bem interessantes. A Tabela abaixo, demonstra que o incremento de 4 cmH2O aumentou, significativamente o Volume Corrente.

E esse aumento de Volume corrente, também se traduziu em aumento no tempo de exercício no Grupo PS+4, com o dobro de tempo até a exaustão quando comparado a Pressão de Suporte de base (143 segundos vs 72 segundos).

Outro dado importante encontrado, foi no subgrupo com PImax menor (> - 30 cmH2O), onde o incremento de PS levou a um resultado melhor quando comparado ao PS de base, já o subgrupo com maior PImax (< -30 cmH2O), ou seja, pacientes com menor PImax, foram os que mais se beneficiaram do aumento da Pressão de Suporte.

Este estudo apesar de trazer um dado muito simples, tem uma boa aplicabilidade clínica e benefícios interessantes.

Gostaria de agradecer ao Professor Marcelo Zager da Universidade do Vale do Sapucaí por ceder gentilmente este estudo.

Até a próxima

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referência:

1. Chen Y-H, Lin H-L, Hsiao H-F, Huang C-T, Kao K-C, Li L-F, Huang C-C, Tsai Y-H. Effects of an additional pressure support level on exercise duration im patients on prolonged mechanical ventilation. Journal of the Formosan Medical Association. 2014;113(9):1-7

A Fisioterapia Hospitalar tem Custo-Efetividade?

Vocês já pararam para pensar se a Fisioterapia tem Custo-Efetividade?

Em muitos colegas, existe a ideia que o Fisioterapeuta é um profissional que não se paga dentro do hospital privado, ou seja, o Hospital tem prejuízo em manter o serviço de Fisioterapia, devido o baixo repasse dos Planos de Saúde para os serviços de Fisioterapia.

Essa é, uma das maiores justificativas para manutenção de uma Política de Baixos Salários, a não concessão de Direitos Trabalhistas e o não investimento em tecnologias que poderia auxiliar o nosso trabalho, o que perpassa por Condições de Trabalho.

Mas será que isso é completamente verdade?

Um estudo recente resolveu avaliar o Custo-Efetividade de instalação de Fisioterapia na UTI. Foi verificado que há uma ECONOMIA de  USD 3.763.000,00 (Três milhões e setecentos e sessenta e três mil dólares) a cada 2000 internações, devido a redução de Tempo de Internação e de Ventilação Mecânica.

Traduzindo um pouco, para uma UTI de 30 leitos com rotatividade média, haveria uma economia de R$ 12.267.000,00 (Doze milhões de reais, cotação de 02/09 - 3,26) a cada 24 meses, ou 6.133.000,00 por ano.

Outra demonstração é o uso de CPAP em Edema Agudo de Pulmão. Além de todos os benefícios clínicos do uso do CPAP, há também uma economia de aproximadamente 3.787,00 Euros para cada paciente (eu disse Euro).

Já a Efetividade do nosso trabalho vem com melhora na Funcionalidade e Qualidade de Vida no pós-alta, fazendo com que o paciente retorne a vida social e laboral mais rapidamente.

Acho que isso já começa a explicar que o Fisioterapeuta se paga e muito dentro do hospital

Caio Veloso da Costa

Fisioterapeuta do Hospital Sanca Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

Professor da Liga Nacional da FisioIntensiva

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1. Lord RK, Mayhew CR, Korupolu R, Mantheiy EC, Friedman MA, Palmer JB, et al. ICU Early Physical Rehabilitation Programs. Crit Care Med. 2013 Mar;41(3):717–24.

2. Dieperink W, Jaarsma T, van der Horst IC, Nieuwland W, Vermeulen KM, Rosman H, et al. Boussignac continuous positive airway pressure for the management of acute cardiogenic pulmonary edema: prospective study with a retrospective control group. BMC Cardiovasc Disord. 2007 Dec 20;7:40.