Uso profilático da ventilação não invasiva após a extubação: Devemos considerar seu uso?

Olá colegas.

Já é bem descrito o uso da VNI em diversos perfis de pacientes, incluído o uso após a extubação em pacientes hipercápnicos, para a redução de tempo de VM (Ação Facilitadora), de UTI, mortalidade e redução de taxas de Pneumonia Associada a VM sendo até uma Recomendação da Diretriz Brasileira de Ventilação Mecânica. Mas e para aqueles fora desse perfil, devemos considerar o uso para evitar IRpA e Reintubação?

O estudo Noninvasive ventilation to prevent respiratory failure after extubation in high-risk patients, já em 2005 se propunha a utilizar a VNI de forma profilática para evitar falha na extubação em pacientes considerados de alto risco (Hipercapnia, ICC, Tosse ineficaz, Hipersecreção, Mais de Uma Falha no TRE, Obstrução de VAS e Mais de uma comorbidade). Foi um ensaio clínico randomizado com 97 pacientes, onde o Grupo VNI realizou 8h de terapia nas primeiras 48h. Ficou demonstrado que o uso da VNI foi benéfica, já que reduziu a Taxa de Reintubação (4 vs 12; p = .027), bem como reduziu o Risco de Morte em 10%.

Já o ensaio clínico randomizado Turco Ventilação mecânica não invasiva após desmame bem-sucedido: uma comparação com a máscara de Venturi, teve como objetivo comparar as taxas de IRpA, Taxa de reintubação, tempo de internação em UTI e mortalidade em pacientes com desmame bem-sucedido. O Grupo VNI utilizou a modalidade BiPAP com IPAP: 13-15 cmH2O e EPAP: 3-5 cmH2O. A VNI foi instalada após a primeira hora da extubação e os pacientes foram acompanhados por 48h, já os pacientes do Grupo Controle, receberam oxigenoterapia via Máscara de Venturi para manejar eventual hipoxemia. Se o paciente do GC evoluisse para IRpA, era instalada a VNI para manejo. Foi demonstrado que o uso de VNI, mesmo nos pacientes com baixo risco para falha da extubação, reduziu a taxa de IRpA após a extubação em 64% (12% vs 76% p= 0.0001), Mortalidade em 8%, bem como reduziu o tempo de internação na UTI (5,2 dias vs 16,7 dias p= 0,0001).

O estudo Intermittent noninvasive ventilation after extubation in patients with chronic respiratory disorders: a multicenter randomized controlled trial (VHYPER) foi um ensaio clínico randomizado recém publicado que teve como objetivo verificar o uso de VNI após um TRE bem-sucedido em pacientes com doenças respiratórias crônicas, hipercápnicas ou não. O Grupo VNI utilizou BiPAP com IPAP para 6-8 mL/Kg e EPAP inicial de 4 cmH2O sendo titulada para melhor sincronia e oxigenação, com EPAP máximo de 10 cmH2O por no mínimo 6 horas por dia por 48h. O Grupo Controle utilizou oxigenoterapia para manter SpO2 acima de 90%. Ficou demonstrado que o uso da VNI reduziu a Taxa de Falha na Extubação (8,5% vs 27,8% p=0.0016), mas sem diferenças na mortalidade e tempo de internação.

São resultados muito interessantes e mostram que devemos sempre considerar a VNI de forma profilática. Na minha prática sempre procurei utilizar a VNI nesse perfil de pacientes com bons resultados, sempre lembrando de individualizar a terapia e escolher interfaces que promovam menos taxa de lesões de pele (eu prefiro a Performax da Respironics), bem como utilizemos protetores de pele.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa

Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa 

Referências:

1- Nava S, Gregoretti C, Fanfulla F, Squadrone E, Grassi M, Carlucci A, Beltrame F, Navalesi P. 

Noninvasive ventilation to prevent respiratory failure after extubation in high-risk patients. Crit Care Med. 2005 Nov;33(11):2465-70.

2- Indicação de Suporte Ventilatório Não Invasivo (VNI) e Invasivo (VMI). DIRETRIZES BRASILEIRAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA – 2013.

3- Adıyeke E, et al. Ventilação mecânica não invasiva após desmame bem-sucedido: uma comparação com a máscara de Venturi. Rev Bras Anestesiol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.11.006

4- Vargas, F., Clavel, M., Sanchez-Verlan, P. et al. Intermittent noninvasive ventilation after extubation in patients with chronic respiratory disorders: a multicenter randomized controlled trial (VHYPER). Intensive Care Med (2017). doi:10.1007/s00134-017-4785-1