Temas de Fisioterapia em Urgência e Emergência: VNI na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Olá colegas!!!

Dentre as condições clínicas que nos levam a utilizar a VNI na Sala de Emergência, a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica é a que possui mais evidências que suportam seu uso como tratamento de primeira linha.

A DPOC é uma doença respiratória prevenível e tratável que se caracteriza pela obstrução crônica e não totalmente reversível do fluxo aéreo. A exacerbação da DPOC é um evento agudo que ocorre no curso natural da doença caracterizado por uma mudança na dispneia basal do paciente, tosse e/ou expectoração e mudança na coloração do escarro que está além das variações normais do dia a dia com alta morbidade e mortalidade. 

A prevalência mundial da DPOC está estimada em 9 a 10% da população acima dos 40 anos,  na cidade de São Paulo, a prevalência de DPOC varia de 6 a 15,8% na população com 40 anos ou mais. Estima-se que a DPOC foi a quinta maior causa de internação no SUS em pacientes maiores de 40 anos, o que representa aproximadamente 197.000 internações e um gasto de 72 milhões de reais. Em 2030 será a terceira causa de morte no mundo.

A mortalidade hospitalar de pacientes internados por exacerbação da DPOC com elevação da PaCO2 acima de 45 mmHg é de aproximadamente 10%, chegando a 40% em um ano nos pacientes que precisam de ventilação mecânica e, após 3 anos da internação, a mortalidade chega a 49%. Entre os pacientes com exacerbação da DPOC e uma PaCO2 igual ou maior que 50 mmHg, a taxa de mortalidade em 6 e 12 meses é aproximadamente 33 e 43%, respectivamente. Estima-se que 14% dos pacientes admitidos por exacerbação de DPOC irão morrer dentro de 3 meses após a admissão,

A VNI constitui tratamento de primeira linha para esta condição clínica na Sala de Emergência. Seu uso pode reduzir em 41% a Necessidade de Intubação Orotraqueal com NNT de 4(!!!) e também reduz em 52% a Mortalidade com NNT de 10(!!!).

Como devemos iniciar a VNI?

Após fazer a identificação de necessidade do uso de VNI, verificar se há Contraindicações, escolher a Modalidade, a Interface e explicar a terapia para o seu paciente, devemos ajustar:

• Pressão Inspiratória

1.Iniciar com IPAP 2 cmH2O acima da PEEP

2.Elevar 2-2 cmH2O até atingir Vt 6-8 mL/Kg

3.Evitar IPAP acima de 25 cmH2O

• Pressão Expiratória/CPAP

1.Mínimo de 5 cmH2O

2.Menor PEEP para SaO2 > 92% com FiO2 < 60%

Ficar sempre atento a assincronias e uma interface que propicie menor taxa de vazamentos e que se adapte melhor ao paciente.

A modalidade de escolha deve ser com dois níveis de pressão, para uma manejo mais adequado do distúrbio ventilatório. Se disponível, considerar utilizar a Proportional Assisted Ventilation (PAV).

Heliox?

O Heliox é a mistura do gás Hélio com Oxigênio na proporção de 78% de Hélio e 22% de Oxigênio, essa mistura garante um fluxo mais laminar nas vias aéreas, dada a menor densidade do Hélio, quando comparada ao ar ambiente.

O estudo A Multicenter Randomized Trial Assessing the Efficacy of Helium/Oxygen in Severe Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease foi um ensaio clínico randomizado que comparou o uso da VNI com Heliox com a VNI convensional. A VNI com Heliox não conseguiu ser superior à VNI convencional, apesar dos pacientes que utilizaram Heliox, tiveram uma melhora da Fr e do pH e da PaCO2 mais rápida, porém a taxa de falha foi semelhante (14,7% vs 14,5%)

Associação com Inalação Medicamentosa

A literatura com esse perfil de paciente ainda é escassa, mas Nava et al, conduziram um ensaio clínico randomizado, placebo controlado, comparando Nebulização com espaçador vs Nebulização somente vs Nebulização + VNI. A associação da nebulização com VNI, aumentou a CVF e o VEF1 de forma mais eficiente. Eu costumo utilizar sempre a VNI com inalação medicamentosa. Sempre dar preferência para os nebulizadores Vibrating MESH, pois estes possuem uma taxa de entrega maior.

1- A posição que possui maior entrega de medicamento é com o nebulizador entre a válvula exalatória e a máscara; 

2- Maiores níveis de pressão inspiratória e menores níveis de pressão expiratória estão associados a maior entrega medicamentosa;

3- Máscaras que já possuem válvula exalatória, têm menor perda de medicamento.

Taxa de Falha

É demostrado que a Taxa de Falha da VNI nesse perfil de paciente é de 24%.

Fatores de Risco para Falha

Os fatores de risco não são contraindicações, mas são sinais de alerta para monitorizarmos, com intuito de não retardar a IOT. Os fatores de risco mais descritos são Pneumonia, pH< 7.25, FC > 120/min, APACHE II > 29, Glasgow < 11, FR > 35 rpm, Presença de Assincronias, Baixa Tolerância e Necessidade de uso de sedativos para aumentar a tolerância. Sabendo disso, podemos ficar atentos a esses sinais para interromper de forma precoce a terapia, já que o atraso de IOT de 1 hora pode aumentar a Mortalidade em 2x.

Lembrar sempre de evitar o uso do filtros HME para umidificação das cias aéreas, já que o uso dessa forma de umidificação está associada a aumento do espaço morto, aumento do trabalho inspiratório e consequentemente da PaCO2.

Custo-efetividade

O estudo Cost effectiveness of ward based non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: economic analysis of randomised controlled trial demonstrou que o uso da VNI nesse perfil de paciente reduz os custos de 12.000 - 53.000 Libras por ano.

Tempo Porta-Máscara

O TPM pode ser um importante indicador de qualidade assistencial, podendo servir de base para melhorias no serviço.

A British Toracic Society recomenda a utilização em até 1 hora, mas é estimado que apenas 50% dos pacientes chegam a receber a VNI nesse tempo. Já a UK National COPD Resources Outcomes Project sugere que a VNI seja administrada em até 3 horas, levando em consideração a ausência de uma equipe específica dentro do PS. 

A estudo NIV by an interdisciplinary respiratory care team in severe respiratory failure in the emergency department limited to day time hours, realizado na Suíça, teve como objetivo verificar se uma equipe específica pode reduzir o TPM e melhorar alguns desfechos ventilatórios. O TPM com a equipe específica foi de 56 minutos. Além disso, o uso da VNI reduziu a FR (30 rpm para 19 rpm p= 0.001), Sensação de Dispnéia (Borg 7 para 2 p= 0.001). Nos pacientes hipercápnicos, a VNI aumentou o pH (7,29 para 7,35) e reduziu a PaCO2 (88 mmHg para 74 mmHg).

Esses dados e resultados são muito importantes para a tomada de decisão e adequado manejo desses pacientes na Sala de Emergência.

Espero ter ajudado.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa

Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO

Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1- Marchiori et al. Diagnosis and treatment of exacerbated COPD in emergency care. Revista da AMRIGS. 2010; 54 (2): 214-23.

2- Mas A, Masip J. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure. International Journal of COPD 2014:9 837–852.

3- Hess DR. Noninvasive Ventilation for Acute Respiratory Failure. Respir Care 2013;58(6):950–969.

4- Ambrosino N, Vagheggini G. Non-invasive ventilation in exacerbations of COPD. International Journal of COPD 2007:2(4) 471–476.

5- Nava S, Navalesi P, Gregoretti C. Interfaces and Humidification for Noninvasive Mechanical Ventilation. Respiratory Care. 2009; 54(1):71-84.

6- Ram FS, Picot J, Lightowler J, Wedzicha JA. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD004104.

7- Jolliet P, Ouanes-Besbes L, Abroug F, Ben Khelil J, Besbes M, Garnero A et al. A Multicenter Randomized Trial Assessing the Efficacy of Helium/Oxygen in SevereExacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Apr 1;195(7):871-880. doi: 10.1164/rccm.201601-0083OC.

8- Schettino G, Altobelli N, Kacmarek RM. Noninvasive positive-pressure ventilation in acute respiratory failure outside clinical trials: experience at the Massachusetts General Hospital. Crit Care Med. 2008 Feb;36(2):441-7.

9- Mandal S, Howes TQ, Parker M, Roberts CM. The Use of a Prospective Audit Proforma to Improve Door-to-mask times for Acute Exacerbations Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Requiring Non-Invasive Ventilation (NIV). COPD. 2014; 11:645–51.

10- Horvath CM, Brutsche MH, Schoch OD, Schillig B, Baty F, vonOw D, Rüdiger JJ. NIV by an interdisciplinary respiratory care team in severe respiratory failure in the emergency department limited to day time hours. Intern Emerg Med. 2016. 8.

11- Plant P K, Owen J L, Parrott S, Elliott M W. Cost effectiveness of ward based non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: economic analysis of randomised controlled trial BMJ 2003; 326 :956.

12- Nava S, Karakurt S, Rampulla C, Braschi A, Fanfulla F. Salbutamol delivery during non-invasive mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized, controlled study. Intensive Care Med 2001;27(10):1627-1635.