Protocolo de Estratificação e Fisioterapia Respiratória no pós-operatório de cirurgias cardio-torácicas: faz diferença?

Olá colegas.

A atuação no período pós-operatório de cirurgias cardio-torácicas já é bem estabelecida e amplamente reconhecida. Nossa presença na equipe multiprofissional é sólida e altamente requisitada nas unidades específicas com esse perfil de paciente.

O manejo adequado desse paciente está associado a menor taxa de complicações pulmonares, menor tempo de internação hospitalar, maior capacidade funcional, bem como na redução de custos. Esses resultados são mais pronunciados na presença de protocolos assistenciais. 

Quando um paciente é readmitido na UTI, a chance de mortalidade aumenta em até 7 vezes. A taxa de readmissão varia de 2 a 9%.

O estudo Impact of a Respiratory Therapy Assess-and-Treat Protocol on Adult Cardiothoracic ICU Readmissions  veio para demonstrar como um protocolo de avaliação, indicação e tratamento protocolado pode ser eficaz na redução de readmissões na UTI nesse tipo de paciente.

Foi realizado um estudo retrospectivo de 1400 pacientes submetidos a cirurgia cardíaca ou torácica 22 meses.

Figura 1

Os pacientes eram estratificados de acordo com uma avaliação padronizada (Figura 1) e classificados em Disfunção Leve (3-4 pontos; risco mínimo de complicações pulmonares e necessidade de orientações), Moderada (5-6 pontos; elevado risco de complicações pulmonares necessidade de monitorização e intervenção) e Severa (>7 pontos; complicação instalada e necessidade de terapia mais frequente e intensificada).

O protocolo de atendimento se dava da seguinte forma:

1- Disfunção Leve: Inspirações Profundas - 10/hora enquanto acordado; se não responder, Inspirômetro de Incentivo orientado à Volume para monitorização diária da Capacidade Inspiratória;

2- Disfunção Moderada: Dispositivo de PEP (10-20 cmH2O) 3 vezes ao dia; se não melhorar em 12 horas, MetaNeb (dispositivo de PEP + Oscilação de Alta Frequência) a cada 4 horas com duração de 24 minutos;

3- Disfunção Severa: MetaNeb 4 vezes ao dia com duração de 24 minutos; se não melhorar em 12 horas, VNI (8-10 cmH2O) 3 horas a cada 6 horas.

A Taxa de Readmissões foi de 5,8% (IC 95% 4.3–7.9), o Tempo de Internação em UTI foi de 2 dias e Tempo de Internação Hospitalar de 7 dias. Dos pacientes que foram readmitidos na UTI, 38% foram devido a insuficiência respiratória hipercápnica, 35% devido insuficiência respiratória hipoxêmica e 27% por hipersecreção.

Essa abordagem é interessante já que mostra como podemos estratificar e manejar esse perfil de paciente de acordo com a disfunção e não baseado somente no diagnóstico clínico. E que a estratificação é importante para a tomada de boas escolhas clínicas para os pacientes.

Mas temos que ressaltar que a Saída do Leito é extremamente importante no manejo desse paciente, e o estudo se concentra no manejo respiratório.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa

Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1- Kramer AA, Higgins TL, Zimmerman JE. The association between ICU readmission rate and patient outcomes. Crit Care Med 2013;41(1):24-33

2- Dailey RT, Malinowski T, Baugher M, Rowley DD. Impact of a Respiratory Therapy Assess-and-Treat Protocol on Adult Cardiothoracic ICUReadmissions. Respir Care. 2017 Feb 21. pii: respcare.05269. doi: 10.4187/respcare.05269

Avaliando a Funcionalidade do meu paciente: Critical Care Functional Rehabilitation Outcome Measure

Saudações colegas.

Em uma recente revisão, foram encontrados 26 instrumentos de avaliação funcional de pacientes críticos como o Escore Perme, a ICU Mobility Scale/ Escala de Mobilidade em UTI, a Physical Function ICU Test (PFIT) entre outras. 

Novas metodologias como a Manchester Mobility Score, Greenville Early Mobility Scale (GEMS) e a Critical Care Functional Rehabilitation Outcome Measure estão sendo propostas e testadas. 

A postagem de hoje abordará o instrumento Critical Care Functional Rehabilitation Outcome Measure (CCFROM) que é uma proposta de Fisioterapeutas da Universidade de Cardiff no País de Gales (Reino Unido). A intenção foi criar um instrumento capaz de avaliar a Funcionalidade tanto no ambiente de Terapia Intensiva, como nas Enfermarias. Além de servir como marcador de prognóstico funcional, de elaboração de metas de reabilitação (diárias, e no momento da alta) e como balizador de um Plano Terapêutico baseado em metas funcionais.

A CCFROM é uma proposta de avaliação de 9 tarefas de mobilidade, nível de assistência e desempenho:

TAREFAS

1- Elevação de MMII

2- Rolar

3- Transferência de decúbito dorsal para sentado

4- Equilíbrio sentado (sentar na beira do leito por no mínimo 10 segundos)

5- Transferência de sentado para em pé

6- Ortostatismo (mínimo 10 segundos)

7- Marcha estacionária (mínimo 10 passos)
8- Transferência para poltrona
9- Deambulação (mínimo 10 passos)

NÍVEL DE ASSISTÊNCIA
7- Independência
6- Independência modificada (tempo para execução das tarefas maior)
5- Supervisão (ajuda mínima de um terapeuta)
4- Assistência mínima (1 terapeuta)
3- Assistência moderada (2 terapeutas)
2- Assistência máxima (3 terapeutas)
1- Assistência total (4 ou mais terapeutas)
0- Incapacidade ou não testado (neste item é incluído o auxílio de dispositivos mecânicos como elevação mecânica)

A pontuação mínima é 0 e a máxima é 63, onde 63 indica Independência Funcional.

Mas é uma ferramenta válida?

O estudo Critical Care Functional Rehabilitation Outcome Measure: developing a validated measure foi o primeiro estudo com esta ferramenta e teve como objetivo avaliar a Validade e Confiabilidade do instrumento. Após a criação da ferramenta, a mesma foi testada por 21 Fisioterapeutas com experiência de pelo menos 5 anos. Ficou demonstrado que o instrumento possui Validade (Coeficiente de Correlação Intraclasse de 0,98) e Confiabilidade (CCI de 0,90).

Esta ferramenta parece ser promissora, mas temos que ressaltar que a mesma ainda não teve todas as propriedades clinimétricas testadas, portanto devemos ter muita cautela com o seu uso. Além disso a versão brasileira ainda não está disponível.

Eu vejo muita utilidade nesta ferramenta tanto para avaliação, como na construção de um Plano Terapêutico dos pacientes.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referência:

1- Twose PW, Wise MP, Enright S. Critical Care Functional Rehabilitation Outcome Measure: developing a validated measure, Physiotherapy Theory and Practice. 2015. 31:7, 474-82, DOI: 10.3109/09593985.2015.1025320

2- Parry SM, Granger CL, Berney S, Jones J, Beach L, El-Ansary D, Koopman R, Denehy L. Assessment of impairment and activity limitations in the critically ill: a systematic review of measurement instruments and their clinimetric properties. Intensive Care Med. 2015 May;41(5):744-62. doi: 10.1007/s00134-015-3672-x. Epub 2015 Feb 5.

Temas de Fisioterapia em Urgência e Emergência: VNI na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Olá colegas!!!

Dentre as condições clínicas que nos levam a utilizar a VNI na Sala de Emergência, a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica é a que possui mais evidências que suportam seu uso como tratamento de primeira linha.

A DPOC é uma doença respiratória prevenível e tratável que se caracteriza pela obstrução crônica e não totalmente reversível do fluxo aéreo. A exacerbação da DPOC é um evento agudo que ocorre no curso natural da doença caracterizado por uma mudança na dispneia basal do paciente, tosse e/ou expectoração e mudança na coloração do escarro que está além das variações normais do dia a dia com alta morbidade e mortalidade. 

A prevalência mundial da DPOC está estimada em 9 a 10% da população acima dos 40 anos,  na cidade de São Paulo, a prevalência de DPOC varia de 6 a 15,8% na população com 40 anos ou mais. Estima-se que a DPOC foi a quinta maior causa de internação no SUS em pacientes maiores de 40 anos, o que representa aproximadamente 197.000 internações e um gasto de 72 milhões de reais. Em 2030 será a terceira causa de morte no mundo.

A mortalidade hospitalar de pacientes internados por exacerbação da DPOC com elevação da PaCO2 acima de 45 mmHg é de aproximadamente 10%, chegando a 40% em um ano nos pacientes que precisam de ventilação mecânica e, após 3 anos da internação, a mortalidade chega a 49%. Entre os pacientes com exacerbação da DPOC e uma PaCO2 igual ou maior que 50 mmHg, a taxa de mortalidade em 6 e 12 meses é aproximadamente 33 e 43%, respectivamente. Estima-se que 14% dos pacientes admitidos por exacerbação de DPOC irão morrer dentro de 3 meses após a admissão,

A VNI constitui tratamento de primeira linha para esta condição clínica na Sala de Emergência. Seu uso pode reduzir em 41% a Necessidade de Intubação Orotraqueal com NNT de 4(!!!) e também reduz em 52% a Mortalidade com NNT de 10(!!!).

Como devemos iniciar a VNI?

Após fazer a identificação de necessidade do uso de VNI, verificar se há Contraindicações, escolher a Modalidade, a Interface e explicar a terapia para o seu paciente, devemos ajustar:

• Pressão Inspiratória

1.Iniciar com IPAP 2 cmH2O acima da PEEP

2.Elevar 2-2 cmH2O até atingir Vt 6-8 mL/Kg

3.Evitar IPAP acima de 25 cmH2O

• Pressão Expiratória/CPAP

1.Mínimo de 5 cmH2O

2.Menor PEEP para SaO2 > 92% com FiO2 < 60%

Ficar sempre atento a assincronias e uma interface que propicie menor taxa de vazamentos e que se adapte melhor ao paciente.

A modalidade de escolha deve ser com dois níveis de pressão, para uma manejo mais adequado do distúrbio ventilatório. Se disponível, considerar utilizar a Proportional Assisted Ventilation (PAV).

Heliox?

O Heliox é a mistura do gás Hélio com Oxigênio na proporção de 78% de Hélio e 22% de Oxigênio, essa mistura garante um fluxo mais laminar nas vias aéreas, dada a menor densidade do Hélio, quando comparada ao ar ambiente.

O estudo A Multicenter Randomized Trial Assessing the Efficacy of Helium/Oxygen in Severe Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease foi um ensaio clínico randomizado que comparou o uso da VNI com Heliox com a VNI convensional. A VNI com Heliox não conseguiu ser superior à VNI convencional, apesar dos pacientes que utilizaram Heliox, tiveram uma melhora da Fr e do pH e da PaCO2 mais rápida, porém a taxa de falha foi semelhante (14,7% vs 14,5%)

Associação com Inalação Medicamentosa

A literatura com esse perfil de paciente ainda é escassa, mas Nava et al, conduziram um ensaio clínico randomizado, placebo controlado, comparando Nebulização com espaçador vs Nebulização somente vs Nebulização + VNI. A associação da nebulização com VNI, aumentou a CVF e o VEF1 de forma mais eficiente. Eu costumo utilizar sempre a VNI com inalação medicamentosa. Sempre dar preferência para os nebulizadores Vibrating MESH, pois estes possuem uma taxa de entrega maior.

1- A posição que possui maior entrega de medicamento é com o nebulizador entre a válvula exalatória e a máscara; 

2- Maiores níveis de pressão inspiratória e menores níveis de pressão expiratória estão associados a maior entrega medicamentosa;

3- Máscaras que já possuem válvula exalatória, têm menor perda de medicamento.

Taxa de Falha

É demostrado que a Taxa de Falha da VNI nesse perfil de paciente é de 24%.

Fatores de Risco para Falha

Os fatores de risco não são contraindicações, mas são sinais de alerta para monitorizarmos, com intuito de não retardar a IOT. Os fatores de risco mais descritos são Pneumonia, pH< 7.25, FC > 120/min, APACHE II > 29, Glasgow < 11, FR > 35 rpm, Presença de Assincronias, Baixa Tolerância e Necessidade de uso de sedativos para aumentar a tolerância. Sabendo disso, podemos ficar atentos a esses sinais para interromper de forma precoce a terapia, já que o atraso de IOT de 1 hora pode aumentar a Mortalidade em 2x.

Lembrar sempre de evitar o uso do filtros HME para umidificação das cias aéreas, já que o uso dessa forma de umidificação está associada a aumento do espaço morto, aumento do trabalho inspiratório e consequentemente da PaCO2.

Custo-efetividade

O estudo Cost effectiveness of ward based non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: economic analysis of randomised controlled trial demonstrou que o uso da VNI nesse perfil de paciente reduz os custos de 12.000 - 53.000 Libras por ano.

Tempo Porta-Máscara

O TPM pode ser um importante indicador de qualidade assistencial, podendo servir de base para melhorias no serviço.

A British Toracic Society recomenda a utilização em até 1 hora, mas é estimado que apenas 50% dos pacientes chegam a receber a VNI nesse tempo. Já a UK National COPD Resources Outcomes Project sugere que a VNI seja administrada em até 3 horas, levando em consideração a ausência de uma equipe específica dentro do PS. 

A estudo NIV by an interdisciplinary respiratory care team in severe respiratory failure in the emergency department limited to day time hours, realizado na Suíça, teve como objetivo verificar se uma equipe específica pode reduzir o TPM e melhorar alguns desfechos ventilatórios. O TPM com a equipe específica foi de 56 minutos. Além disso, o uso da VNI reduziu a FR (30 rpm para 19 rpm p= 0.001), Sensação de Dispnéia (Borg 7 para 2 p= 0.001). Nos pacientes hipercápnicos, a VNI aumentou o pH (7,29 para 7,35) e reduziu a PaCO2 (88 mmHg para 74 mmHg).

Esses dados e resultados são muito importantes para a tomada de decisão e adequado manejo desses pacientes na Sala de Emergência.

Espero ter ajudado.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa

Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO

Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1- Marchiori et al. Diagnosis and treatment of exacerbated COPD in emergency care. Revista da AMRIGS. 2010; 54 (2): 214-23.

2- Mas A, Masip J. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure. International Journal of COPD 2014:9 837–852.

3- Hess DR. Noninvasive Ventilation for Acute Respiratory Failure. Respir Care 2013;58(6):950–969.

4- Ambrosino N, Vagheggini G. Non-invasive ventilation in exacerbations of COPD. International Journal of COPD 2007:2(4) 471–476.

5- Nava S, Navalesi P, Gregoretti C. Interfaces and Humidification for Noninvasive Mechanical Ventilation. Respiratory Care. 2009; 54(1):71-84.

6- Ram FS, Picot J, Lightowler J, Wedzicha JA. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD004104.

7- Jolliet P, Ouanes-Besbes L, Abroug F, Ben Khelil J, Besbes M, Garnero A et al. A Multicenter Randomized Trial Assessing the Efficacy of Helium/Oxygen in SevereExacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Apr 1;195(7):871-880. doi: 10.1164/rccm.201601-0083OC.

8- Schettino G, Altobelli N, Kacmarek RM. Noninvasive positive-pressure ventilation in acute respiratory failure outside clinical trials: experience at the Massachusetts General Hospital. Crit Care Med. 2008 Feb;36(2):441-7.

9- Mandal S, Howes TQ, Parker M, Roberts CM. The Use of a Prospective Audit Proforma to Improve Door-to-mask times for Acute Exacerbations Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Requiring Non-Invasive Ventilation (NIV). COPD. 2014; 11:645–51.

10- Horvath CM, Brutsche MH, Schoch OD, Schillig B, Baty F, vonOw D, Rüdiger JJ. NIV by an interdisciplinary respiratory care team in severe respiratory failure in the emergency department limited to day time hours. Intern Emerg Med. 2016. 8.

11- Plant P K, Owen J L, Parrott S, Elliott M W. Cost effectiveness of ward based non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: economic analysis of randomised controlled trial BMJ 2003; 326 :956.

12- Nava S, Karakurt S, Rampulla C, Braschi A, Fanfulla F. Salbutamol delivery during non-invasive mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized, controlled study. Intensive Care Med 2001;27(10):1627-1635.

Uso profilático da ventilação não invasiva após a extubação: Devemos considerar seu uso?

Olá colegas.

Já é bem descrito o uso da VNI em diversos perfis de pacientes, incluído o uso após a extubação em pacientes hipercápnicos, para a redução de tempo de VM (Ação Facilitadora), de UTI, mortalidade e redução de taxas de Pneumonia Associada a VM sendo até uma Recomendação da Diretriz Brasileira de Ventilação Mecânica. Mas e para aqueles fora desse perfil, devemos considerar o uso para evitar IRpA e Reintubação?

O estudo Noninvasive ventilation to prevent respiratory failure after extubation in high-risk patients, já em 2005 se propunha a utilizar a VNI de forma profilática para evitar falha na extubação em pacientes considerados de alto risco (Hipercapnia, ICC, Tosse ineficaz, Hipersecreção, Mais de Uma Falha no TRE, Obstrução de VAS e Mais de uma comorbidade). Foi um ensaio clínico randomizado com 97 pacientes, onde o Grupo VNI realizou 8h de terapia nas primeiras 48h. Ficou demonstrado que o uso da VNI foi benéfica, já que reduziu a Taxa de Reintubação (4 vs 12; p = .027), bem como reduziu o Risco de Morte em 10%.

Já o ensaio clínico randomizado Turco Ventilação mecânica não invasiva após desmame bem-sucedido: uma comparação com a máscara de Venturi, teve como objetivo comparar as taxas de IRpA, Taxa de reintubação, tempo de internação em UTI e mortalidade em pacientes com desmame bem-sucedido. O Grupo VNI utilizou a modalidade BiPAP com IPAP: 13-15 cmH2O e EPAP: 3-5 cmH2O. A VNI foi instalada após a primeira hora da extubação e os pacientes foram acompanhados por 48h, já os pacientes do Grupo Controle, receberam oxigenoterapia via Máscara de Venturi para manejar eventual hipoxemia. Se o paciente do GC evoluisse para IRpA, era instalada a VNI para manejo. Foi demonstrado que o uso de VNI, mesmo nos pacientes com baixo risco para falha da extubação, reduziu a taxa de IRpA após a extubação em 64% (12% vs 76% p= 0.0001), Mortalidade em 8%, bem como reduziu o tempo de internação na UTI (5,2 dias vs 16,7 dias p= 0,0001).

O estudo Intermittent noninvasive ventilation after extubation in patients with chronic respiratory disorders: a multicenter randomized controlled trial (VHYPER) foi um ensaio clínico randomizado recém publicado que teve como objetivo verificar o uso de VNI após um TRE bem-sucedido em pacientes com doenças respiratórias crônicas, hipercápnicas ou não. O Grupo VNI utilizou BiPAP com IPAP para 6-8 mL/Kg e EPAP inicial de 4 cmH2O sendo titulada para melhor sincronia e oxigenação, com EPAP máximo de 10 cmH2O por no mínimo 6 horas por dia por 48h. O Grupo Controle utilizou oxigenoterapia para manter SpO2 acima de 90%. Ficou demonstrado que o uso da VNI reduziu a Taxa de Falha na Extubação (8,5% vs 27,8% p=0.0016), mas sem diferenças na mortalidade e tempo de internação.

São resultados muito interessantes e mostram que devemos sempre considerar a VNI de forma profilática. Na minha prática sempre procurei utilizar a VNI nesse perfil de pacientes com bons resultados, sempre lembrando de individualizar a terapia e escolher interfaces que promovam menos taxa de lesões de pele (eu prefiro a Performax da Respironics), bem como utilizemos protetores de pele.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa

Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa 

Referências:

1- Nava S, Gregoretti C, Fanfulla F, Squadrone E, Grassi M, Carlucci A, Beltrame F, Navalesi P. 

Noninvasive ventilation to prevent respiratory failure after extubation in high-risk patients. Crit Care Med. 2005 Nov;33(11):2465-70.

2- Indicação de Suporte Ventilatório Não Invasivo (VNI) e Invasivo (VMI). DIRETRIZES BRASILEIRAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA – 2013.

3- Adıyeke E, et al. Ventilação mecânica não invasiva após desmame bem-sucedido: uma comparação com a máscara de Venturi. Rev Bras Anestesiol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.11.006

4- Vargas, F., Clavel, M., Sanchez-Verlan, P. et al. Intermittent noninvasive ventilation after extubation in patients with chronic respiratory disorders: a multicenter randomized controlled trial (VHYPER). Intensive Care Med (2017). doi:10.1007/s00134-017-4785-1

Reabilitação nas enfermarias após a UTI: Fazemos a diferença?

Olá colegas.

A Fraqueza Muscular Adquirida na UTI é uma entidade de alta prevalência e associada a alta morbidade e mortalidade. Além disso, está relacionada a menores níveis funcionais e mobilidade, mesmo após a alta, podendo haver sintomas de fraqueza e fadiga após 5 anos de alta. É estimado que metade dos pacientes economicamente ativos não retornam ao trabalho em um ano. 

Para minimizar a FMAUTI e melhorar desfechos como Tempo de Internação Hospitalar e Mobilidade, um Programa de Fisioterapia baseada em melhora de Força Muscular global, Endurance e Mobilidade progressiva é indicado para esse perfil de pacientes. 

Alguns estudos falharam em demonstrar que a continuidade da terapia física após a alta da UTI consegue melhorar esses desfechos. Mas as coisas estão mudando...

O estudo Can Early Rehabilitation on the General Ward After an Intensive Care Unit Stay Reduce Hospital Length of Stay in Survivors of Critical Illness? teve como objetivo avaliar se um programa de Fisioterapia Intensiva (alta dose) é capaz de melhorar desfechos como Funcionalidade, Tempo de Internação Hospitalar e Custos Hospitalares.

Foi realizado um ensaio clínico randomizado com 53 pacientes admitidos na enfermaria. 

O Grupo Fisioterapia Intensiva (FI) elaborou um programa terapêutico individual baseado da seguinte forma: 

1-  Até 2 horas de terapia por dia, 5 vezes por semana;

2- Exercícios Respiratórios + Treino de Força + Endurance + Eletroestimulação

3- Treino de Força: 1-3 séries de 12-15 repetições de grandes grupos musculares (Coxas, panturrilhas, glúteos, tronco e cintura escapular. 3 vezes por semana;

4- Endurance: 10-30 minutos, 50-80% da Frequência Cardíaca Máxima durante Deambulação, Cicloergometria ou ambos. 5 vezes por semana;

5- Eletroestimulação: Quadríceps e Glúteos, Corrente bifásica, Frequência de 50 Hz, Largura de pulso de 0,35 ms, Tempo On/Off: 8/24 s. 30 minutos, 5 vezes por semana.

O Grupo Controle recebeu um sessão de 20 minutos, baseada em Exercícios respiratórios, Treino de Força, Endurance e Eletroestimulação, de acordo com a escolha do terapeuta.

Os desfechos foram Tempo de Internação Hospitalar, Funcionalidade (Early Rehabilitation Barthel Index), Capacidade Funcional (Teste de Caminhada de 3 minutos), Força Muscular (MRC), Custos Hospitalares. 

A análise foi feita por Intenção de Tratar (com base no tratamento originalmente planejado e não no tratamento efetivamente administrado. Isto significa que os pacientes alocados a um determinado grupo de tratamento devem ser seguidos, avaliados e analisados como membros do grupo original específico, independentemente de sua aderência ao curso de tratamento planejado) e em Análise Por Protocolo (Análise realizada com base nos resultados de todos os pacientes que cumpriram todas as etapas do estudo, com a necessária aderência aos procedimentos prescritos).

Os resultados foram muito bons, já que o Tempo de Internação Hospitalar foi 7 dias a menos no Grupo FI, além de os Custos Hospitalares serem menores no Grupo FI (€17,316.38 vs €19,167.19 - mais de 2 mil euros de economia na Análise de Intenção de Tratar e €14,346.36 vs €19,167.19 - mais de 5 mil euros de economia na Análise Por Protocolo). Não foram encontradas diferenças significativas nos desfechos funcionais e de função muscular entre os grupos, apesar de haver melhora nesses marcadores. 

Apesar da ausência de melhora nos desfechos funcionais, os resultados mostram que há uma custo-efetividade importante já que se os pacientes conseguem ser submetidos ao Protocolo de Fisioterapia proposto, há uma redução de 7 dias na internação e uma economia de até 5 mil euros (mais de 16 mil reais!!!). 

Isso também mostra que devemos ter uma demanda adequada de pacientes para atender, pois não são todos os serviços que possuem uma relação de 6-5 pacientes para cada Fisioterapeuta, e esse estudo demonstrou como é importante um atendimento adequado com Duração, Dose e Intensidade, além de mostrar como Centros de Reabilitação são necessários dentro dos hospitais.

Serviços de Reabilitação de Hospitais como Einstein, Sírio-Libanês e outros estavam e estão certos em investir no Fisioterapeuta.

Até a próxima.

Caio Veloso da Costa

Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa 

Referências:

1- Bemis-Dougherty AR, Smith JM. What Follows Survival of Critical Illness? Physical Therapists' Management of Patients With Post−Intensive Care Syndrome. PHYS THER. 2013; 93:179-185.

2- Connolly B, Salisbury L, O'Neill B, Geneen L, Douiri A, Grocott MP, Hart N, Walsh TS, Blackwood B; ERACIP Group. Exercise rehabilitation following intensive care unit discharge for recovery from critical illness. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 22;(6):CD008632. doi: 10.1002/14651858.CD008632.pub2

3- Gruther W, Pieber K, Steiner I, Hein C, Hiesmayr JM, Paternostro-Sluga T. Can Early Rehabilitation on the General Ward After an Intensive Care Unit Stay Reduce Hospital Length of Stay in Survivors of Critical Illness?: A Randomized Controlled Trial. Am J Phys Med Rehabil. 2017 Feb 8. doi: 10.1097/PHM.0000000000000718.