Temas de Fisioterapia em Urgência e Emergência: VNI no Edema Agudo Pulmonar

Olá colegas!!!

Dentre as condições clínicas que nos levam a utilizar a VNI na Sala de Emergência, o Edema Agudo Pulmonar está entre as mais prevalentes.

O EAP é uma forma grave de apresentação das descompensações cardíacas, constituindo uma emergência clínica que se manifesta por um quadro de insuficiência respiratória de rápido início e evolução. O EAP ocorre quando a pressão capilar pulmonar excede as forças que mantêm o líquido no espaço vascular (P oncótica sérica e P hidrostática intersticial), levando a um aumento da Barreira Alvéolo-Capilar e consequente Hipoxemia.

A VNI constitui tratamento de primeira linha para esta condição clínica na Sala de Emergência. Seu uso pode reduzir em 53% a Necessidade de Intubação Orotraqueal com NNT de 8 e também reduz em 60% a Mortalidade com NNT de 13, quando comparado ao uso de Oxigenoterapia. 

Como devemos iniciar a VNI?

Após fazer a identificação de necessidade do uso de VNI, verificar se há Contraindicações, escolher a Modalidade, a Interface e explicar a terapia para o seu paciente, devemos ajustar:

• Pressão Inspiratória

1.Iniciar com IPAP 2 cmH2O acima da PEEP

2.Elevar 2-2 cmH2O até atingir Vt 6-8 mL/Kg

3.Evitar IPAP acima de 25 cmH2O

• Pressão Expiratória/CPAP

1.Mínimo de 5 cmH2O

2.Menor PEEP para SaO2 > 92% com FiO2 < 60%

CPAP ou BiPAP?

A Revisão Sistemática com Metanálise Efficacy and safety of non-invasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema: a systematic review and metaanalysis, demonstrou que ambas modalidades são eficazes e podem ser utilizadas nesse perfil de paciente. Eu costumo utilizar BiPAP (preferência pessoal). Quando eu era estudante e residente, existia a crença que a modalidade BiPAP induzia piora do IAM, mas foi demonstrado pela Revisão Sistemática com Metanálise da Cochrane Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary oedema, que o uso da VNI não induz ao, ou piora o IAM.

Ventilação Servo-Controlada

A VNI Servo-Controlada é descrita pelas modalidades iVAPS (que possui um volume alvo, baseado na altura, e realiza os ajustes para manter o volume alvo) e AVAPS (onde se coloca dois limites de pressão inspiratória, mínima e máxima, para se atingir um volume alvo). Essas modalidades estão muito presente nos aparelhos de BiPAP atuais.

O estudo Beneficial effects of rapid introduction of adaptive servo-ventilation in the emergency room in patients with acute cardiogenic pulmonary edema comparou o uso da VNI Servo-controlada em pacientes com EAP na Sala de Emergência. A ventilação foi ajustada com EPAP de 5-10 cmH2O e o IPAP mínimo de 3 cmH2O e o máximo de 10 cmH2O. O Grupo Controle utilizou Oxigenoterapia de alto fluxo. Ambos os grupos utilizaram manejo farmacológico associado. O resultado foi que o uso da VNI Servo-controlada reduziu a Taxa de IOT (3% vs. 21%, p < 0.01), o Tempo de Internação em UTI (1.9 dias vs. 5.3 dias, p < 0.01)  e Hospitalar (19.3 dias vs. 26.3 dias, p < 0.01), bem como o uso de O2 (12.5 dias vs. 18.9 dias, p < 0.01).

O estudo The effect of adaptive servo-ventilation on dyspnoea, haemodynamic parameters and plasma catecholamine concentrations in acute cardiogenic pulmonary oedema teve como objetivo verificar os efeitos da VNI Servo-controlada em desfechos clínicos em pacientes com EAP. A VNI foi ajustada com EPAP de 5 cmH2O e IPAP mínimo de 3 cmH2O e máximo de 10 cmH2O. O Grupo Controle utilizou O2. Foi constatado que a utilização da VNI Servo-controlada reduziu a FC, Fr e PaCO2, além de aumentar níveis de HCO3 e pH.

Taxa de Falha

É demostrado que a Taxa de Falha da VNI nesse perfil de paciente é de 18%.

Fatores de Risco para Falha

Os fatores de risco não são contraindicações, mas são sinais de alerta para monitorizarmos, com intuito de não retardar a IOT. Os fatores de risco mais descritos são pH< 7.25, FC > 120/min, APACHE II > 29, Glasgow < 11, FR > 35 rpm, Presença de Assincronias, Baixa Tolerância e Necessidade de uso de sedativos para aumentar a tolerância. Sabendo disso, podemos ficar atentos a esses sinais para interromper de forma precoce a terapia, já que o atraso de IOT de 1 hora pode aumentar a Mortalidade em 2x.

Custo-efetividade

O estudo Boussignac continuous positive airway pressure for the management of acute cardiogenic pulmonary edema: prospective study with a retrospective control group, demontrou que o uso da VNI nesse perfil de paciente reduz os custos em até 3.787,00 Euros para cada paciente.

Esses dados e resultados são muito importantes para a tomada de decisão e adequado manejo desses pacientes na Sala de Emergência.

Espero ter ajudado.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa

Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1- Hess DR. Noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Respir Care. 2013 Jun;58(6):950-72. doi: 10.4187/respcare.02319.

2- Mas A, Masip J. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure. International Journal of COPD. 2014. 9: 838-52.

3- Vital FM, Ladeira MT, Atallah AN. Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary oedema. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;(5):CD005351. doi: 10.1002/14651858.CD005351.pub3.

4- Kinoshita M, Okayama H, Kawamura G, Shigematsu T, Takahashi T, Kawata Y, Hiasa G, Yamada T, Kazatani Y. Beneficial effects of rapid introduction of adaptive servo-ventilation in the emergency room in patients with acute cardiogenic pulmonary edema. J Cardiol. 2016 Jun 29. pii: S0914-5087(16)30105-8. doi: 10.1016/j.jjcc.2016.05.015.

5- Nakano S, Kasai T, Tanno J, Sugi K, Sekine Y, Muramatsu T, Senbonmatsu T, Nishimura S. The effect of adaptive servo-ventilation on dyspnoea, haemodynamic parameters and plasma catecholamine concentrations in acute cardiogenic pulmonary oedema. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2015 Aug;4(4):305-15. doi: 10.1177/2048872614549103.

6- Dieperink W, Jaarsma T, van der Horst IC, Nieuwland W, Vermeulen KM, Rosman H, et al. Boussignac continuous positive airway pressure for the management of acute cardiogenic pulmonary edema: prospective study with a retrospective control group. BMC Cardiovasc Disord. 2007 Dec 20;7:40.

7- Schettino G, Altobelli N, Kacmarek RM. Noninvasive positive-pressure ventilation in acute respiratory failure outside clinical trials: experience at the Massachusetts General Hospital. Crit Care Med. 2008 Feb;36(2):441-7.

8- Hsieh CC, Lee CC, Hsu HC, Shih HI, Lu CH, Lin CH. Impact of delayed admission to intensive care units on patients with acute respiratory failure. Am J Emerg Med. 2017 Jan;35(1):39-44. doi: 10.1016/j.ajem.2016.09.066.

Fisioterapia Respiratória vs Espirometria de Incentivo em Cirurgia Torácica: Who win?

Saudações colegas.

O manejo da disfunção respiratória no pós operatório de cirurgias torácicas é prática diária em setores especializados. Já é demonstrado que há uma queda da Função Pulmonar (VEF1) nos primeiros dias após a cirurgia, bem como a presença de dor é fator primordial para redução da CRF e esforço de tosse reduzido. As taxas de complicações pulmonares (Atelectasia, Hipoxemia e Pneumonia) variam de 2-39%.

Neste contexto surgiu a figura do Espirômetro de Incentivo, que em tese, reduziria os efeitos da redução de função pulmonar neste momento, bem como poderia reduzir as taxas de complicações pulmonares. Apesar de amplamente utilizado, principalmente em protocolos com objetivo de prevenir essas complicações, existe uma robusta literatura que demonstra a ineficácia de seu uso para reduzir a incidência de complicações pulmonares.

Temos que salientar que a utilização, pelo menos no Brasil, é diferente, já que aqui se tem o costume de realizar 3 séries de 10 inspirações, pelo menos duas vezes ao dia. Porém o AARC Clinical Practice Guideline: Incentive Spirometry recomenda o uso com outra frequência (10 respirações por hora ou a cada duas horas enquanto estiver acordado), além de trazer uma Capacidade Vital menor que 10 mL/Kg e Capacidade Inspiratória menor que 35% como contraindicações ao uso da técnica.

O ensaio clínico randomizado Evaluation of two different respiratory physiotherapy methods after thoracoscopy with regard to arterial blood gas, respiratory function test, number of days until discharge, cost analysis, comfort and pain control comparou o uso de Fisioterapia Respiratória vs EI em 50 pacientes submetidos a Toracoscopia. O Grupo Fisioterapia Respiratória realizou Respiração Diafragmática, Exercícios Respiratórios, Posturas e Tosse efetiva duas vezes ao dia. Já o Grupo EI foi orientado a realizar inspirações profundas com o EI e eram orientados quanto à tosse. Os desfechos foram Função Pulmonar (VEF1, CVF), SaO2, PaO2, PaCO2, Dor, Custos Hospitalares e Tempo de Internação Hospitalar. A avaliação foi feita no 1º PO e a reavaliação no 3º PO. A média de idade foi de 50 anos.

Foi demonstrado que o Grupo FR teve um aumento maior na VEF1 (p <0.001), bem como o Tempo de Internação foi menor (8,6 dias vs 10,1 dias p < 0.001). O custo total do Grupo FR foi 23 € maior (437.87 € ±83.45 vs  464.43 € ±86.43 p= 0.414) mas sem diferença significativa. Não houve diferença nos parâmetros gasométricos.

O estudo Cost-effectiveness analysis of prophylactic respiratory physiotherapy in pulmonary lobectomy teve objetivos semelhantes. Foi realizado um estudo coorte do tipo pré-pós com 639 pacientes submetidos a Lobectomia. O Grupo EI foi orientado a deambular, realizar o EI e a tossir. Já o Grupo Fisioterapia, realizou Deambulação, Cicloergometria, Exercícios Respiratórios e Tosse Orientada. 

Foi demonstrado que a Taxa de Atelectasia no Grupo Fisioterapia foi menor (2% vs 7%), bem como o Tempo de Internação Hospitalar (5,7 dias vs 8,33 dias p < 0.001). 

Além desses resultados, houve uma economia de  89,523.50 € (!!!!) considerando a redução do tempo de internação hospitalar durante o período pós-implementação do protocolo de Fisioterapia, que reduziu o tempo de internação em 151,75 dias em um período de 15 meses.

São resultados muito interessantes e demonstram que devemos considerar não utilizar o EI de forma rotineira. Ressaltamos que a prática clínica utiliza o EI de forma rotineira e indiscriminada, levando em consideração somente seu uso de acordo com o Diagnóstico Nosológico e não o Diagnóstico Funcional.

Na minha prática clínica dou sempre o enfoque semelhante ao segundo estudo, com Fisioterapia Respiratória, com eventual uso de Pressão Positiva, Deambulação sempre utilizando dados de desempenho como Número de Passos, Distância Percorrida, Velocidade de Caminhada e a Esforço Percebido (BORG), Cicloergometria também utilizando dados de desempenho como Rotações por minuto e Duração do exercício (sempre com meta de 10 a 20'), além de utilizar exercícios com intuito de manejar a disfunção de ombro nesse perfil de paciente.

Até a próxima!!! 

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

Professor da Liga Nacional da FisioIntensiva

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1- Varela G, Brunelli A, Rocco G, Marasco R, Jiménez MF, Sciarra V, Aranda JL, Gatani T. Predicted versus observed FEV1 in the immediate postoperative period after pulmonary lobectomy. Eur J Cardiothorac Surg. 2006 Oct;30(4):644-8.

2- Restrepo RD, Wettstein R, Wittnebel L, Tracy M. AARC Clinical Practice Guideline. Incentive Spirometry: 2011. Respir Care 2011;56(10):1600 –04.

3- Gunay S, Eser I, Ozbey M, Agar M, Koruk I, Kurkcuoglu IC. Evaluation of two different respiratory physiotherapy methods after thoracoscopy with regard to arterial blood gas, respiratory

function test, number of days until discharge, cost analysis, comfort and pain control. Niger J Clin Pract 2016;19:353-8

4- Varela G, Ballesteros E, Jiménez MF, Novoa N, Aranda JL. Cost-effectiveness analysis of prophylactic respiratory physiotherapy in pulmonary lobectomy. Eur J Cardiothorac Surg. 2006; 29 (2): 216-220. doi: 10.1016/j.ejcts.2005.11.002

Temas de Fisioterapia em Urgência e Emergência: Índice de Respiração Rápida e Superficial e taxa de falha de VNI

Olá colegas.

A Ventilação Não Invasiva é tratamento de primeira linha nas IRpA, principalmente nos pacientes com DPOC e EAP. Porém, a VNI não elimina completamente o risco de intubação orotraqueal e maior mortalidade, fazendo necessário a monitorização adequada para evitar postergação da terapia, aumentando a mortalidade desses pacientes. 

Dentre os marcadores que podemos utilizar para monitorizar o risco de falha é Índice de Respiração Rápida e Superficial, muito utilizado como preditor de sucesso no desmame ventilatório. É um índice muito simples, rápido e fácil de ser utilizado na prática clínica, onde só precisamos da Frequência Respiratória e Volume corrente em litros.

Mas esse é um marcador interessante? 

O estudo The Rapid Shallow Breathing Index as a Predictor of Failure of Noninvasive Ventilation for Patients With Acute Respiratory Failure, publicado na Respiratory Care, teve como objetivo verificar ser o IRRS pode ser útil para predizer falha na VNI em pacientes com IRpA. Foram estudados prospectivamente 101 pacientes que foram divididos em duas categorias: IRRS acima de 105 e IRRS abaixo de 105. A VNI foi ajustada com IPAP de 5-10 cmH2O e EPAP de 5-8 cmH2O. Foi encontrado que os pacientes com IRRS acima de 105, tiveram uma Taxa de IOT 3,7 vezes maior (55% vs 31% , OR 3,7 p < .03), bem como a Mortalidade 4,5 vezes maior (33% vs 8,4% , OR 4,5 p= .03).

Particularmente costumo utilizar o IRRS como diagnóstico funcional durante a VNI e como um dos parâmetros de melhora dos pacientes.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referência:
1- Berg KM, Lang GR, Salciccioli JD, Bak E, Cocchi MN, Gautam S, Donnino MW. The rapid shallow breathing index as predictor of failure of noninvasive ventilation for patients with acute respiratory failure. Respir Care. 2012 Oct;57(10):1548-54.

Plataforma Vibratória, um novo adjuvante para a Mobilização Progressiva.

Saudações colegas.

Dentro da Mobilização Progressiva, está a Mobilização Passiva que é reservada para pacientes pouco ou não cooperativos, com lesão neurológica ou com fraqueza pronunciada. Já discutimos no post Mas, e a Mobilização Passiva?, que essa modalidade não produz alterações hemodinâmicas ou aumentam o gasto metabólico. Além disso, ainda não sabemos se a Mobilização Passiva (dentro de um programa progressivo) altera desfechos como Força Muscular ou Capacidade de Deambular.

Mas existem algumas condições clínicas que atrasam a terapia ativa, e equipamentos como o Cicloergômetro ainda não estão disponíveis em todas as UTI's.

A Plataforma Vibratória foi criada na década de 60 para reduzir a Fraqueza gerada pela gravidade zero nos astronautas em missão. Ela utiliza as vibrações para gerar contração muscular reflexa. 

Mas em que a PV pode auxiliar nossos pacientes?

O estudo Whole-body vibration to prevent intensive care unit-acquired weakness: safety, feasibility, and metabolic response teve como objetivo verificar as respostas metabólicas geradas pela PV em pacientes sedados e em ventilação mecânica. 

Foram estudados 19 pacientes em ventilação mecânica e imóveis. a PV foi instituída por 15 minutos. Os sinais vitais e a taxa metabólica (calorimetria) foram medidos durante a terapia e após 1 hora.

Os resultados demonstraram manutenção dos sinais vitais, ou seja, a terapia é segura e foi demonstrado um aumento do consumo de O² (p = 0.012), aumento da produção de CO² (p < 0.001) e aumento da taxa metabólica (p = 0.007).

São resultados iniciais, mas mostram que a PV pode ser uma alternativa a ser cogitada em pacientes não cooperativos. Ainda precisamos de mais estudos para determinar se a PV pode ser uma alternativa à Mobilização Passiva nesse perfil de paciente.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referência:

1- Wollersheim T, Haas K, Wolf S, et al. Whole-body vibration to prevent intensive care unit-acquired weakness: safety, feasibility, and metabolic response. Critical Care. 2017;21:9. doi:10.1186/s13054-016-1576-y.

2- Boeselt T, Nell C, Kehr K, Holland A, Dresel M, Greulich T et al. Whole-body vibration therapy in intensive care patients: A feasibility and safety study. J Rehabil Med. 2016 Mar;48(3):316-21. doi: 10.2340/16501977-2052.

Temas de Fisioterapia em Urgência e Emergência: Tempo Porta-Máscara, um indicador de qualidade assistencial

Olá colegas!

A Ventilação Não Invasiva já é largamente utilizada em diversos ambientes hospitalares, incluindo a Sala de Emergência, já que esta terapêutica possui larga literatura de qualidade que suporta seu uso na Insuficiência Respiratória Aguda ou Crônica Agudizada.

Em algumas condições clínicas, como DPOC e EAP, a VNI é conduta terapêutica de primeira linha, sendo a sua utilização de forma precoce recomendada. Mas qual é o tempo aceitável para implementação da VNI nas unidades de PS? 

Não é consenso, já que a British Toracic Society recomenda a utilização em até 1 hora, mas é estimado que apenas 50% dos pacientes chegam a receber a VNI nesse tempo. Já a UK National COPD Resources Outcomes Project sugere que a VNI seja administrada em até 3 horas, levando em consideração a ausência de uma equipe específica dentro do PS.

O estudo retrospectivo The Use of a Prospective Audit Proforma to Improve Door-to-mask times for Acute Exacerbations Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Requiring Non-Invasive Ventilation (NIV) realizado no Reino Unido encontrou um Tempo Porta-Máscara (TPM) de 191 minutos (3 horas e 11 minutos), onde apenas 16% dos pacientes o TPM foi menor que 1 hora. O objetivo desse estudo foi apenas verificar o Tempo Porta-Máscara do serviço para implementar ações para redução desse indicador. Não foram descritos desfechos como Taxa de IOT, Tempo de VNI, Melhora de Parâmetros ventilatórios etc. Os autores relatam que não há uma equipe ou profissional específicos dentro do PS, que eram chamados de outras unidades dentro do hospital, para manejar o paciente no PS. Isso pode explicar um TPM alto.

Já no estudo NIV by an interdisciplinary respiratory care team in severe respiratory failure in the emergency department limited to day time hours, realizado na Suíça, teve como objetivo verificar se uma equipe específica pode reduzir o TPM e melhorar alguns desfechos ventilatórios. O TPM com a equipe específica foi de 56 minutos. Além disso, o uso da VNI reduziu a FR (30 rpm para 19 rpm p= 0.001), Sensação de Dispnéia (Borg 7 para 2 p= 0.001). Nos pacientes hipercápnicos, a VNI aumentou o pH (7,29 para 7,35) e reduziu a PaCO2 (88 mmHg para 74 mmHg).

Esses dados são muito importantes, já que demonstram a importância de uma equipe treinada em identificar precocemente a IRpA e iniciar o manejo. A literatura sobre o assunto é muito escassa, sem descrições sobre o assunto aqui no Brasil. Pela minha experiência, o TPM de locais que já trabalhei é inferior a 30 minutos, apesar de não ter dados concretos, é apenas uma percepção. O TPM pode ser um importante indicador de qualidade assistencial, podendo servir de base para melhorias no serviço.

E no seu local de trabalho, qual o Tempo Porta-Máscara?

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa

Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO

Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1- Horvath CM, Brutsche MH, Schoch OD, Schillig B, Baty F, vonOw D, Rüdiger JJ. NIV by an interdisciplinary respiratory care team in severe respiratory failure in the emergency department limited to day time hours. Intern Emerg Med. 2016 Oct 8.

2- Mandal S, Howes TQ, Parker M, Roberts CM. The Use of a Prospective Audit Proforma to Improve Door-to-mask times for Acute Exacerbations Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Requiring Non-Invasive Ventilation (NIV). COPD. 2014; 11:645–51