RESOLUÇÃO CREFITO-6 Nº 002/2013 - Atribuição ao profissional Fisioterapeuta da execução da aspiração das vias aéreas superiores e traqueobrônquica como procedimento isolado e coleta de secreção para obtenção de cultura, dentro de suas respectivas áreas de atuação.

Olá colegas.

O procedimento de Aspiração Endotraqueal é uma realidade muito presente na Fisioterapia Hospitalar. Por realizar esse procedimento com frequência, alguns centros acabam por delega-lo exclusivamente ao Fisioterapeuta.

Mas existe uma resolução que dispõe sobre a Aspiração. Favor atentar os artigos 3º e 4º. 

O Plenário do Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Sexta Região – CREFITO 6, com circunscrição nos Estados do Ceará e Piauí, no exercício de suas atribuições legais e regimentais, nomeadamente para que o preconiza o artigo 46 da Resolução n.º182/97 do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional- COFFITO, cumprindo o deliberado em sua  221º  Reunião Plenária Extraordinária, realizada no dia 06 de agosto de 2013, na Sede desta entidade, na conformidade da competência prevista no art. 7º, inciso IV, da Lei nº 6.316, de 17 de dezembro de 1975,e :

CONSIDERANDO que compete aos Conselhos Regionais cumprir e fazer cumprir as disposições desta Lei, das Resoluções e demais normas em consonância com o Conselho Federal e em especial a Resolução COFFITOn.º400/2011, que disciplina a especialidade profissional de Fisioterapia Respiratória;

CONSIDERANDO que compete aos Conselhos Regionais cumprir e fazer cumprir as disposições desta Lei, das Resoluções e demais normas em consonância com o Conselho Federal e em especial a Resolução COFFITOn.º402/2011, que disciplina a especialidade profissional de Fisioterapia em Terapia Intensiva;

CONSIDERANDO o disposto do artigo 3º do Decreto Lei 938/69, que define como atividade privativa do fisioterapeuta, executar métodos e técnicas fisioterápicos com a finalidade de restaurar, desenvolver e conservar a capacidade física do paciente;

CONSIDERANDO que a Lei Federal n.º6.316/75, no seu artigo 12, prevê que “Para o exercício da profissão de Fisioterapeuta e Terapeuta Ocupacional em todo território nacional, somente é permitido ao portador de Carteira Profissional expedida por órgão competente.”;

CONSIDERANDO as responsabilidades fundamentais no exercício profissional, respeitando os deveres e preceitos éticos inseridos na Resolução COFFITO 424 de 08 de Julho de 2013, (Código de Ética do Fisioterapeuta);

CONSIDERANDO as competências definidas no artigo 1º da Resolução COFFITO 80/87;

CONSIDERANDO os recentíssimos Pareceres n.º 002/2013 e nº 005/2013, da ASSOBRAFIR – Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva, referentes ao papel do Fisioterapeuta em relação ao procedimento de aspiração traqueal e coleta de secreção traqueobrônquica para cultura.

RESOLVE

Artigo 1º - Compete ao Fisioterapeuta, aplicar métodos, técnicas e recursos de expansão pulmonar, remoção de secreção, fortalecimento muscular, recondicionamento cardiorrespiratório e suporte ventilatório.

Parágrafo Único - O procedimento de aspiração traqueobrônquica, nas diversas vias aéreas, deve ser entendido como de utilização do profissional Fisioterapeuta quando aplicado especificamente como parte integrante de sua intervenção por meio de uma combinação de técnicas fisioterapêuticas que visam reduzir a resistência das vias aéreas, por meio de desobstrução pulmonar, em pacientes sob sua responsabilidade que apresentem incapacidade de eliminar ativamente a secreção deslocada, apenas quando necessária durante a realização da conduta fisioterapêutica.

Artigo 2º - A aspiração das vias aéreas superiores e traqueobrônquica pode ser um dos componentes do protocolo de intervenção fisioterapêutica, sendo facultado ao fisioterapeuta, somente e quando necessário, a execução da técnica, após a realização de exame e avaliação fisioterapêutica criteriosa do quadro físico funcional e instituição de diversos recursos que compõe o escopo da terapia para a remoção da secreção.

Artigo 3º - A aspiração das vias aéreas superiores e traqueobrônquica quando feita de modo isolado não é atribuição do fisioterapeuta.

Artigo 4º - A coleta de secreções para obtenção de cultura de secreção traqueal não é atribuição do fisioterapeuta.

Artigo 5º - Esta Resolução entra em vigor a partir da data de sua publicação.

Fortaleza, 06 de Agosto de 2013.

Dr. Ricardo Lotif de Araújo

Presidente do Crefito-6

Dra. Ana Lívia Cartaxo Bandeira Melo Ribeiro

Diretora – Secretária do Crefito-6

PUBLICAÇÃO DOE/CE  SERIE 3 ANO V Nº 148 Data 09/08/2013 pag. 131 e DOE/PI  nº 151 pag. 23 data 09/08/2013

Inspirações com elevação de membros superiores: Uma reflexão.

Saudações colegas!!!

Post em colaboração com os colegas Fernando Batista e Ângelo Roncalli.

Sem sombra de dúvidas, a Inspiração Profunda associada a elevação de membros superiores (MMSS) é uma das condutas mais realizadas por Fisioterapeutas em pacientes em ventilação espontânea e com fatores de risco para complicações pulmonares.

Isso é algo que aprendemos, vemos e repetimos.

Uma das justificativas para a realização desta terapia é que a elevação dos MMSS auxiliaria o movimento de "alça de balde", e como consequência, maior expansão torácica e pulmonar, com incremento de volumes e capacidades pulmonares.

Mas qual a evidência de que essa associação, realmente promove o efeito esperado?

Em estudo conduzido por Chang-Chen et al em Taiwan, avaliou a mobilidade torácica ao longo de uma inspiração profunda com e sem elevação dos MMSS. A mobilidade foi verificada através de captação de imagem 3D. Também foi verificada a ativação muscular do músculo esternocleidomastoideo e do diafragma costal por eletromiografia de superfície.

O resultado foi que houve um incremento da ativação muscular com aumento da mobilidade somente do tórax superior, porém sem alterações significativas do volume corrente durante a inspiração com elevação de MMSS. 

O estudo de Martinez et al, em Michigan-EUA, avaliou pacientes com fraqueza diafragmática e redução dos volumes pulmonares. Os pacientes realizaram inspiração com elevação de MMSS por 2 minutos. Os desfechos foram Variáveis Ventilatórias (VO2, VCO2, Volume Minuto e Volume Corrente) e Força Muscular Diafragmática.

O resultado foi que houve ativação diafragmática, mas sem alteração significativa no Volume Corrente.

Já no estudo de McKeough et al, realizado na Austrália, verificou a alteração doa volumes pulmonares, através de pletismografia, em pacientes com DPOC e em indivíduos saudáveis.

Foi encontrado que a elevação de MMSS acima de 90º, aumentou a Capacidade Residual Funcional, mas com redução da Capacidade Inspiratória em ambos perfis testados.

Parece que essa modalidade de exercício não cumpre a sua função, pelo menos aquela que muitos objetivam.

Fica a reflexão.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1- Chen S-C, Liing R-J, Lin K-H,, Lu T-W. Immediate Effects of Arm Abduction Synchronized with Breathing Movement on the Chest Wall Kinematics in Healthy Adults. Journal of Medical and Biological Engineering, 32(5): 309-312.

2- Martinez FJ, RL Strawderman, Flaherty KR, Cowan M, Orens JB, Wald J. Respiratory Response during Arm Elevation in Isolated Diaphragm Weakness. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:480–6.

3- McKeough ZJ, Alison JA and Bye PTB (2003): Arm positioning alters lung volumes in subjects with COPD and healthy subjects. Australian Journal of Physiotherapy. 2003; 49:133-7.

ABCDE da Fisioterapia em Terapia Intensiva, vamos acrescentar o F e o G?

Saudações colegas!

Nos últimos anos, temos discutido muito sobre como estão o Quadro Funcional, Laboral e de Qualidade de Vida das pessoas que sobrevivem à Unidade de Terapia Intensiva. 

No post O ABCDE da Fisioterapia em UTI comentamos sobre o bundle ABCDE, que tem como objetivo reduzir a Taxa de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica, o Tempo de VM, Tempo de Internação e Mortalidade na UTI.

Essa sistemática de atuação é baseada nas ações:

A- Acordar o paciente: Avaliar diariamente o nível de Sedação, para que com isso possamos progredir de forma adequada no Desmame e Reabilitação Precoce. Podemos utilizar a escala RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) em conjunto com a equipe multiprofissional, para sempre manter a dose necessária para deixar o paciente com valores de 0 a -2.

B- Breath - Protocolos de Desmame da VM: A utilização de protocolos de Desmame é capaz de reduzir o tempo necessário para a realização do 1º TRE, bem como seu sucesso, reduz o tempo total de VM e aumenta o sucesso da extubação. Existem indicadores de qualidade deste desfecho (Taxa de Sucesso do TRE, Taxa de Sucesso da Extubação, Taxa de Reintubação, Tempo médio de VM, Dias livres fora da VM e Taxa de pacientes em VM prolongada - >21 dias de VM).

C- Coordenação entre as ações de A e B: Pacientes com adequado nível de sedação são mais expostos a Reabilitação Precoce e TRE.

D-Delirium - Monitorização e Manejo do delirium: O delirium é uma disfunção cerebral aguda bastante comum em UTI e que pode interferir diretamente nos desfechos. No caso da nossa equipe, essa disfunção pode minimizar a progressão da Reabilitação, já que o paciente provavelmente não irá colaborar com a terapia proposta. Podemos, durante nossa avaliação, utilizar além da RASS, a CAM-ICU (Confusion Assesment Method - Intensive Care Unit), que avalia a presença de delirium. Sempre que for avaliar o paciente, tente situar o mesmo no tempo e no espaço, essa simples atitude é muito efetiva na redução da Inquietação/Agitação e do delirium.

E- Exercício/Mobilização Precoce: Já falamos em outros posts como a Mobilização é eficaz em reduzir o tempo de VM e Mortalidade, além de, também ter efeito positivo sobre o delirium (Post: A Mobilização que você faz, Faz a diferença!). Não esquecendo também, as terapias adjuvantes à Mobilização, como Eletroestimulação, Prancha ortostática e Cicloergômetro.

O ABCDE, está ligado a maior sobrevivência. Com base nesse crescente interesse, é sugerido o acréscimo do F e do G a esse importante bundle.

F- Feeding and early adequate protein/ Adequada ingesta de proteínas: O adequado manejo nutricional de pacientes críticos possui um elo muito estreito com a nossa atuação, já que, para haver ganho de força e potência com o mínimo de perda de massa muscular, e consequente progressão do exercício a ser prescrito, necessitamos de uma atuação em conjunto com a Equipe da Nutrição. Vale lembrar que, uma pessoa que sobrevive à UTI perde em média 18% do seu peso corporal de massa magra.

G- Ganho de Massa Muscular e Funcionalidade: É uma extensão do item anterior, mas com objetivos diferentes, já que nesse caso, o objetivo é o ganho de massa, com acréscimo de treino funcional, para reduzir o tempo de retorno às atividades de vida diária e laborais.

Isso mostra a importância do nosso real papel e como o trabalho com a equipe multiprofissional é essencial para um adequado planejamento terapêutico.

Agradecimento pelo artigo disponibilizado: Professor Ângelo Roncalli.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta da UTI Geral do Hospital Geral do Estado Professor Osvaldo Brandão Vilela - AL
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências

1- Luque A. Atuação do Fisioterapeuta no ABCDE - o bundle da terapia intensiva: Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva; Martins JA, Andrade FMD, Dias CM, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto: Ciclo 5. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2014. p.9-37. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 2).

2- Wischmeyer PE, San-Millan I. Winning the war against ICU-acquired weakness: new innovations in nutrition and exercise physiology. Critical Care. 2015;19(Suppl 3):S6. Texto completo aqui.

Fisioterapeuta Treinado e Capacitado faz a diferença!

Olá colegas. 

Ser um profissional especializado, além de garantir certa empregabilidade, está associado a oferta de um terapia mais eficiente, bem como dá ao Fisioterapeuta, segurança de agir em caso de adversidades clínicas.

Muitas das intercorrências atendidas por nós, são de origem respiratória, então para um Fisioterapeuta que está inserido no ambiente hospitalar, ser treinado para emergências respiratórias é fundamental.

O estudo Clinical effects of specialist and on-call respiratory physiotherapy treatments in mechanically ventilated children: A randomised crossover trial, publicado recentemente na Physiotherapy, testou se há diferença entre o atendimento de Fisioterapeutas Especialistas em Respiratória e Não Especialistas.

Os desfechos foram Complacência Respiratória e Alterações no quadro clínico (para melhor e para pior). Foram estudados 63 indivíduos que necessitaram de assistência respiratória, que foi realizada por um grupo de 22 Fisioterapeutas, sendo 12 Especialistas.

Foi evidenciado uma melhora na complacência maior com os Especialistas e que os atendimentos realizados pelos Não Especialistas, tiveram menor índice de melhora clínica (43% vs 63% p=0,03) quando comparado com os atendimentos dos Especialistas. Além disso, tiveram 11 eventos de piora do quadro clínico, 8 deles com Não Especialistas. Dentre essas pioras, são descritos um pneumotórax e uma PCR 30 minutos após o atendimento fisioterápico.

Esse resultado demonstra a importância da capacitação de competências e treinamento institucionais para oferecermos uma terapia mais segura e eficaz. Bem como mostra a necessidade de indicadores de qualidade assistencial.

Créditos para o Professor Ângelo Roncalli.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa

Fisioterapeuta da UTI Geral do Hospital Geral do Estado Prof. Osvaldo Brandão Vilela - AL

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO

Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referência:

1- Shannon H, Stocks J, Gregson RK, Dunne C, Peters MJ, Main E. Clinical effects of specialist and on-call respiratory physiotherapy treatments in mechanically ventilated children: A randomised crossover trial. Physiotherapy. 2015 Dec;101(4):349-56

Exercício de Sentar-Levantar - Simples e Eficaz

Saudações colegas!!

O primeiro post de 2016 traz uma proposta de Dose e Progressão do Exercício de Sentar-Levantar. Sempre que podemos, somos enfáticos com a importância de se dosar o execício, para que evitemos realizar sub-terapia com os nossos pacientes. Dose e Progressão de terapia, vem sendo um grade debate no nosso meio. O Exercício de Sentar-Levantar é um dos exercícios mais utilizados por nós dentro do hospital, portanto, ter noção de alguma forma de Dose e Progressão é muito bem vinda.

O estudo Feasibility of progressive sit-to-stand training among older hospitalized patients, realizado em Copenhagem-Dinamarca, propôs um protocolo para o Exercício de Sentar-Levantar para pacientes idosos hospitalizados. Os desfechos principais estudados foram Status Cognitivo (Short Orientation Memory test) e Mobilidade (De Morton Mobility Index - DMMI, que possui escore de 0-110, sendo 110 maior Mobilidade). Foram coletados dados no período de internação e feito um follow-up com uma reavaliação feita através de uma visita domiciliar. Foram estudados 23 idosos submetidos ao protocolo hospitalar e 19 após a alta.

O protocolo era feito conforme a Figura 1.

As orientações para realização do exercício eram:

- Intensidade baseada no Borg;

- Pausa de 1-2 segundos entre as fases concêntrica-excêntrica;

- Se fadiga antes de 8 repetições, regredir o Nível;

- Se fadiga ficar entre 8-12 repetições, manter o Nível;

- Se conseguir mais de 12 repetições, subir de Nível;

- Realizar 3 séries de 8-12 repetições com 1 minuto de descanso entre as séries;

- Avaliação inicial no Nível 5;

- Carga dos MMII mínima de 0,5 Kg;

- Carga para tronco mínima de 1 Kg;

- Exercício Unilateral, realizar as 3 séries em cada MI.

Os resultados foram muito interessantes, já que 83% dos idosos estudados conseguiram realizar o protocolo e 60% destes, ficaram acima do Nível 5 (6 no Nível 5, 6 no Nível 6, 1 no Nível 7 e 1 no Nível 8). Não foi evidenciada presença de efeitos adversos como dor ou quedas.

A Mobilidade aumentou de 66 para 70, porém sem significância (p=0.12), foi encontrada uma associação entre Maior Nível do exercício e Maior Mobilidade. Talvez a amostra utilizada, tenha sido determinante para essa ausência de significância.

Um dado interessante, foi que em alguns idosos, o Nível regrediu na avaliação domiciliar (4 no Nível 5, 4 no Nível 6, 1 no Nível 7 e 2 no Nível 8), mas não deixa claro se os mesmos idosos que estavam nesses Níveis estavam em um Nível acima na alta hospitalar. Mas esse dado pode ser uma justificativa para o encaminhamento para um Centro de Reabilitação ou Atendimento Domiciliar.

Na minha visão, este é uma forma muito factível de se avaliar e progredir esse tipo de exercício, claro respeitando as individualidades de cada paciente e que esse exercício deve fazer parte de um programa de Reabilitação.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa

Fisioterapeuta da UTI Geral do Hospital Geral do Estado Prof. Osvaldo Brandão Vilela - AL

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO

Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referência
1- Pedersen MM, Petersen J, Bean JF, et al. Feasibility of progressive sit-to-stand training among older hospitalized patients. Ploughman M, ed. PeerJ. 2015;3:e1500.

Gambiarra do Cufômetro: Podemos confiar?

Saudações colegas.

As famosas adaptações técnicas, mais conhecidas como gambiarras, são uma grande realidade em muitos hospitais. Existem Fisioterapeutas que fariam o MacGyver parecer um amador.

Dentre essas adaptações, está o "Cufômetro" artesanal, feito com um manômetro retirado de um esfigmomanômetro aneróide. Mas a medida derivada de um artefato como esse pode ser confiável?

O estudo brasileiro Manômetros artesanais não medem com precisão a pressão de balão dos tubos endotraqueais, publicado recentemente na Revista Brasileira de Terapia Intensiva, testou essas adaptações e comparou com um Manômetro comercial.

Foram estudados 79 pacientes do Hospital das Clínicas Samuel Libânio, em Pouso Alegre-MG. Os critérios de inclusão foram idade acima de 18 anos, intubados por via orotraqueal ou com um tubo de traqueostomia há no mínimo 24 horas. Foram excluídos os pacientes com intubação por mais de 24 horas antes da hospitalização atual; cirurgia de cabeça ou pescoço; história prévia de estenose traqueal ou traqueomalácia; alto risco de aspiração pulmonar; febre (> 38ºC) ou pressão expiratória final superior a 12cmH₂O.

Para as mensurações de pressão do balão, os sujeitos foram colocados em posição supina com cabeça elevada a 30º. As mensurações da pressão de balão foram obtidas por paciente com os três dispositivos de forma sucessiva em ordem randomizada (uma mensuração por aparelho), sempre realizadas pelo mesmo avaliador. 

O resultado foi que os Dispositivos Artesanais foram inconsistentes na mensuração da pressão do cuff quando comparados ao Manômetro comercial. Apesar de ter sido encontrado um bom índice de correlação intraclasse.

Os autores não recomendam o uso rotineiro desse dispositivo artesanal para avaliação da pressão do cuff. Lembrando que pela RDC - 07 da Anvisa, é obrigatório a presença de pelo menos Um Cufômetro para cada 10 leitos. 

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa

Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO

Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referência:

1- Annoni R, de Almeida AE. Handcrafted cuff manometers do not accurately measure endotracheal tube cuff pressure. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2015;27(3):228-234.

Simulador do Ventilador de Transporte Oxylog 3000 - Dragër.

Olá colegas, segue o link do Simulador de VM de Transporte da Dragër, Oxylog 3000.

LINK: Simulador ventilador de transporte Oxylog 3000 - Dragër

Instruções:

1- Ao baixar o arquivo, clique primeiro no Botão Baixar (com uma figura de uma Nuvem com uma seta apontada para baixo). Ao clicar, abrirá outra página, nela clique em Baixar Grátis (vai esperar alguns segundos, mas vai iniciar sozinho);

2- O arquivo está no compactado no formato .rar, então precisa de um Programa como Winrar ou semelhante;

3- Estão disponibilizadas pastas compactadas em Francês (FR), Inglês (EN), Espanhol (ES) e Alemão (DE);

4- Extraia os arquivos no idioma de sua preferência;

5- Dentro da pasta, existe um arquivo no formato de Página na Web chamada START;

6- Clique nele e abrirá uma página no seu navegador com o Simulador;

7- Na página, vá no menu Manual Simulation (caso escolha inglês) e em seguida Simulation;

8- Clique no botão universal de Power, o VM iniciará;

9- Divirta-se.

Declaro não haver qualquer conflito de interesse na publicação deste equipamento.