Assincronia em VNI, você deveria estar se preocupando...

Olá colegas, a Ventilação Não Invasiva faz parte do nosso cotidiano clínico. Em alguns perfis específicos de pacientes, constitui tratamento de primeira linha como EAP ( Post - Temas de Fisioterapia em Urgência e Emergência: VNI no Edema Agudo Pulmonar) e DPOC (Post - Temas de Fisioterapia em Urgência e Emergência: VNI na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica ).

Apesar de amplamente utilizada e com bons resultados, a Taxa de Falha geral da terapia gira em torno de 40%. 

Dentre as potenciais causas de falha da VNI estão:

1- Má seleção do paciente (perfil da doença, gravidade do paciente)

2- Má escolha da interface

3- Má escolha do ventilador (quando disponível)

4- Mau ajuste dos parâmetros

5- Inexperiência do clínico

Destes, os itens 2, 3 e 4 estão associados a maior taxa de assincronia. De uma forma geral, não pensamos nem monitoramos eventos de assincronia em pacientes em uso de VNI. Simplesmente em muitos dos casos e principalmente nas unidades de internação, colocamos a VNI e saímos do quarto, pois temos em média 10-15 outros pacientes para atender dentro de 6 horas e isso pode induzir a uma maior taxa de assincronias.

É estimado que haja uma taxa de 43% de assincronia nos pacientes em VNI. A AARC sugere o uso do Índice de Assincronia para calcular a gravidade dos eventos:

- Índice de Assincronia = Número de Eventos/Frequência total x 100%. Um índice acima de 10% já é considerado severo. Mas o que devemos fazer para minimizar as assincronias?

- Escolha da Interface:

1- Devemos ter noção que a depender do ajuste da interface, pode haver aumento do espaço morto e consequente maior retenção de CO2. É estimado que a interface pode provocar esse aumento em até 42%.

2- Sempre ter cuidado com vazamentos adicionais, pois eles são responsáveis por Auto-disparo.

3- Escolher (se houver disponibilidade) uma boa interface. Eu, gosto muito de utilizar a Mirage  Quattro (ResMed®) e a PerforMax (Respironics®), quando eu tenho à disposição.

- Ventilador:

1- Hoje poucos são os VM de UTI que não possuem um "Modo VNI", pois a compensação de vazamento reduz bastante as taxas de assincronia. Porém eles possuem algo que alguns ventiladores de VNI não têm, que são os gráficos, que nos auxiliam no diagnóstico da assincronia. Mas em estudo de 2012, que avaliou 19 ventiladores (sendo 8 de UTI), foi demonstrado de ventiladores específicos para VNI, tiveram menor taxa de assincronia. O Bipap-V60 (Respironics®), BiPAP-Vision (Respironics®) e Stellar (ResMed®) são exemplos de ventiladores exclusivos de VNI que possuem gráficos. 

Adoro usar o Stellar, pois ele é portátil, possui bateria, posso deambular com o paciente com ele e me dá gráficos e ajustes finos para melhorar as assincronias.

2- Sempre tomar cuidado com Disparo inefetivo, que pode ser causado por Auto-PEEP ou Redução do esforço respiratório (como em doenças neuromusculares).

3- Existe disponível no mercado (não se no Brasil) o ResControl II (ResMed®), que consegue detectar automaticamente Disparos inefetivos e Duplos disparos.

- Modalidade:

1- Somos acostumados e temos praticamente disponível somente modos limitado a Pressão, mas isso tem um certa razão, pois já foi demonstrado em pequenos estudos que a utilização de um fluxo fixo gerou maior sensação de desconforto.

2- Modos avançados como NAVA e PAV são correlacionados a menor taxa de assincronia, porém são pouco disponíveis na nossa prática (ainda).

3-  Modos servo-controlados podem ser considerados, já que conseguimos manejar um volume minuto alvo.

- Umidificação: 

1- Evitar o uso de filtro HME, pois o mesmo pode gerar aumento da resistência inspiratória, do espaço morto e aumento da PaCO2.

2- Não costumamos utilizar umidificação já que muitos dos nossos pacientes ficam pouco tempo na VNI (30'-1h por período de 6 horas)

- Como reduzir as Assincronias?

1- Assincronia de Disparo

Ajustar sensibilidade que reduza auto-disparo e disparos inefetivos

Ajustar PEEP para minimizar Auto-PEEP

Minimizar vazamentos

2- Assincronia de Fluxo

Ajustar rise time (que é diferente de Tempo de Rampa, disponível em muitos ventiladores de VNI)

Minimizar vazamentos

3- Assincronia de Ciclagem 

Ajustar adequadamente o fluxo

Evitar utilização de parâmetros universais 

É sempre importante dominar a totalidade das nossas terapias, para que assim possamos dar sempre a melhor terapia. Chega de VNI com 12-8 ou 14-10 para todos.

Espero ter ajudado.

Até a próxima!!!

PS.: Declaro não haver qualquer conflito de interesse ou publicidade no post.

Caio Veloso da Costa

Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências

1- Vignaux L, Vargas F, Roeseler J, Tassaux D, Thille AW, Kossowsky MP, et al. Patient-ventilator asynchrony during non-invasive ventilation for acute respiratory failure: a multicenter study. Intensive Care Med 2009;35(5):840-6

2- Girault C, Richard JC, Chevron V, Tamion F, Pasquis P, Leroy J, et al. Comparative physiologic effects of noninvasive assist-control and pressure support ventilation in acute hypercapnic respiratory failure. Chest 1997;111(6):1639-48.

3- Kacmarek RM. Proportional assist ventilation and neurally adjusted ventilory assist. Respir Care 2011;56(2):140-148; discussion 149-52.

4- Carteaux G, Lyazidi A, Cordoba-Izquierdo A, Vignaux L, Jolliet P, Thille AW, Richard JM, Brochard L. Patient-ventilator asynchrony during noninvasive ventilation: a bench and clinical study. Chest. 2012 Aug;142(2):367-376. doi: 10.1378/chest.11-2279.

5- Hess DR. Patient-ventilator interaction during noninvasive ventilation. Respir Care. 2011 Feb;56(2):153-65; discussion 165-7. doi: 10.4187/respcare.01049.