QUAL O MOTIVO DAS NOSSAS TÉCNICAS NÃO FUNCIONAREM? - Caso TMI

Texto publicado no blog do Grupo de Fisioterapia em Terapia Intensiva - FITI, de Recife-PE, pelo nosso colega MSc. Wildberg Alencar, parceiro de congressos. A reflexão é muito interessante.

Por MSc. Wildberg Alencar

Sabemos que o paciente crítico internado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) apresenta maior probabilidade de desenvolver complicações, até mesmo por conta da conduta terapêutica utilizada para recuperá-los, como por exemplo, a ventilação mecânica, dentre estas complicações uma das mais presentes é a disfunção muscular, tanto periférica quanto respiratória, levando a maior tempo de internamento e dificuldade de desmame da assistência ventilatória mecânica.

Já é bem definida pela literatura a disfunção muscular induzida pelo ventilador (VIDD), estando a mesma associada ao tempo de ventilação mecânica e modo ventilatório utilizado, como já discutido em postagens anteriores aqui na página, outros fatores tais como: desnutrição e uso de corticóide, podem agravar o processo de disfunção muscular. A fraqueza diafragmática é um dos pontos chaves para dificultar e algumas vezes impedir o processo de desmame do ventilador.

Desta forma o impedimento desta condição, de fraqueza muscular, ou a reversibilidade da mesma, é um importante ponto norteador da conduta fisioterapêutica empregada para estes pacientes. O treinamento muscular respiratório específico (TMR) foi por algum tempo bastante questionado quanto a melhora da força muscular ou mesmo participação positiva no processo de desmame ventilatório, ainda existe algumas controvérsias a respeito do impacto do TMR no tempo de desmame, porém recentemente uma revisão sistemática mostrou benefícios clínicos do TMR no desmame da ventilação mecânica, incluindo redução no período de desmame, redução do risco de falha no desmame e redução do tempo de internação na UTI e, hospitalar.

Em algumas discussões nos deparamos com opiniões contrárias ao TMR relatando que na prática clínica não conseguem o resultado almejado. Qual a realidade destes relatos? São consistentes? Existe fundamento?

Então, lendo um artigo, publicado em 2015, achei muito interessante os questionamentos que o mesmo fez, os quais, eu julguei bem plausíveis:

Como é realizado o TMR?

Qual paciente recebe é eleito para o TMR?

Qual, ou quais métodos são utilizados? 

A PImáx é avaliada para determinar a necessidade de TMR?

A metodologia do foi através de questionário respondido por fisioterapeutas intensivistas na França. Para análise, as respostas foram estratificadas de acordo com idade, experiência em UTI, tipo de UTI e paciente.

Os resultados mostraram o seguinte:

Quanto ao uso da técnica as respostas foram:

64% falta de conhecimento da técnica em pacientes ventilados;

39% falta de recursos humanos;

33% falta de material;

20% falta de literatura;

2% desconhecer os benefícios;

17% outras respostas.

Quanto ao uso do TMR responderam o seguinte:

35% nos pacientes que falharam no desmame;

35% usam sistematicamente;

33% usam em alguns pacientes específicos;

5% usam em pacientes com PImáx > - 20 cmH2O.

Quanto ao método utilizado:

83% Controle da respiração diafragmatica;

59% inspiração profunda;

41% inspirometria de incentivo;

33% ajuste da sensibilidade do ventilador;

5% uso do "threshold";

1% hiperpneia voluntária isocápnica.

Quanto ao uso da PImáx para determinar treinamento:

16% responderam.

Em conclusão: apenas 17% das respostas foram satisfatórias, é mais comum o uso da técnica entre os profissionais com 1 a 10 anos de experiência.

Podemos extrapolar estes resultados para a nossa realidade? Talvez sim e, por isso temos respostas de que a técnica não funciona, ou seja, passa mais por desconhecimento da forma correta de utilização da técnica, que por não efetividade.

Os resultados mostram que mesmo entre os profissionais que relataram utilizar o TMR, a maioria não utiliza uma técnica que realmente imponha alguma carga suficiente para treinar e, outra parte destes profissionais, faz treinamento de forma sistemática, o que não é o correto.

Devemos estar extremamente cientes que conduta terapêutica “não é chá, que todo mundo pode tomar a qualquer hora”, obrigatoriamente a mesma tem que ser norteada por um diagnóstico fisioterapêutico específico.

Estes resultados mais uma vez, nos alertam para a necessidade de sermos criteriosos nas indicações das nossas condutas terapêuticas, caso contrário corremos o risco de descrédito das mesmas e da profissão, por falta de conhecimento científico!!!!

Referência: Bonnevie T et al. Inspiratory muscle training is used in some intensive care units, but many training methods have efficacy: a survey of French physiotherapists. Jornal of Physiotherapy. 2015;61:204-209.

MSc. Wildberg Alencar

Fisioterapeuta Intensivista.