Fisioterapia em Oncologia Hospitalar - O Fisioterapeuta e o Processo de morrer

A partir do momento que uma pessoa decide se tornar um profissional de saúde, ela pode escolher também, por inúmeros motivos, não conviver diretamente com o processo de morte. Agora vamos visualizar o nosso caso, fisioterapeutas. Mesmo escolhendo não conviver diretamente com a morte, o fisioterapeuta pode e provavelmente irá conviver de forma indireta com a mesma. Por exemplo; um fisioterapeuta pode escolher trabalhar com ergonomia, e não com fisioterapia hospitalar. Porém, os pacientes da empresa que o fisioterapeuta ergonomista atende estão sujeitos a adoecerem e viverem o processo de perdas de funções, e mesmo a morte, certo? Claro que isso vai se diferenciar bastante nos fatores ‘frequência’ e ‘intensidade’ das situações. Mas ainda assim, estamos todos sujeitos. Então, agora vamos tentar refletir um pouquinho. 

O sofrimento e a morte são ocorrências naturais da vida humana, com os quais todo profissional de saúde se depara com frequência em sua atividade prática. Porém, muitos profissionais referem evitar o contato, a aproximação e a conversa com pacientes terminais apontando que não receberam preparo teórico e emocional para lidar com o sofrimento e com a morte. Além disso, segundo Kovács et al., os profissionais acabam realizando suas atividades de forma rotineira e superdimensionando aspectos técnicos para evitar estabelecerem vínculos mais estreitos com os pacientes, pois muitas vezes a morte é considerada uma derrota na profissão e se torna uma frustração pessoal. Ainda, essa mesma autora reata que profissionais de saúde constantemente ocultam seus sentimentos em relação ao trabalho, em especial à perda de seus pacientes, o que pode levar à um grande risco de adoecimento, configurando-se um processo de luto não reconhecido. Torna-se assim muito importante dentro de nossos serviços discutimos e refletirmos questões como “como lidar com pacientes que expressam fortes emoções?”, “como agir diante do pedido de um paciente para morrer?”, e “como manejar situações em que o paciente apresenta ideação suicida?”. As respostas para essas questões não são exatas ou possíveis de se protocolar pois deverão sempre se relativizar com cada caso, cada paciente e cada momento. Importante lembrarmos que mesmo o fisioterapeuta não sendo responsável pela comunicação de diagnósticos, prognósticos e condutas médicas, o mesmo está inserido no ambiente assistencial e muitas vezes lida com a situação durante maior carga horária do que o próprio médico. 

Ao procurarmos o significado de fisioterapia nos dicionários onlines mais populares (Aurélio, InFormal, Priberam, Infopédia), encontramos definições como as seguintes: “sistema terapêutico que emprega recursos da natureza (água, sól, calor, etc.), massagens e exercícios físicos” e “área que estuda, diagnostica, previne e trata os distúrbios da cinesia decorrentes de alterações de órgãos e sistemas.” Apesar de sabermos que o dicionário trabalha com definições em palavras reduzidas ao máximo, sem espaços para muitas explicações, nós sabemos que fazemos muito mais do que isso, certo? Então vamos dar uma olhada na definição do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional: “É uma ciência da saúde que estuda, previne e trata os distúrbios cinéticos funcionais intercorrentes em órgãos e sistemas do corpo humano, gerados por alterações genéticas, por traumas e por doenças adquiridas, na atenção básica, média complexidade e alta complexidade.” Acho que já ficamos um pouco mais felizes! Agora, considerando essas definições, vamos lembrar um pouquinho sobre nossa formação acadêmica. 

Se não todos, a maioria de nós viveu em sua graduação a experiência de ter ouvido muitas vezes a relação da nossa profissão com a palavra ‘reabilitar’. E sabemos que é a partir dessa função que somos conhecidos culturalmente no Brasil. Apesar das definições do dicionário não citarem exatamente essas palavras, também é notável a ligação implícita com o conceito cultural de ‘recuperação’ da fisioterapia. E então, quando nos deparamos com o processo de morte, em que ‘reabilitar’ e ‘recuperar’ não condizem mais com as condições do paciente e consequentemente não entram mais nos nossos objetivos, o fisioterapeuta tende a perder um pouco seu rumo. 

Em um estudo publicado recentemente, um questionário sobre cuidados paliativos foi aplicado em 47 fisioterapeutas de um hospital escola. Entre outras descobertas, foi visto que a maioria (97,8%) demonstrou não acreditar que faça parte do tratamento afirmar a vida e considerar a morte como um processo normal. Isso mostra a dificuldade do profissional em lidar com a morte, e também indica que há no ensino acadêmico sobre o tema. Os profissionais de saúde que lidam com a morte diariamente deveriam receber conteúdo específico sobre o tema desde de sua formação acadêmica básica, estímulo e auxílio para reflexão sobre o tema, capacitação técnica e emocional que habilite suas participações humanizadas no processo de morte dos pacientes. 

Ao não termos mais como foco a reabilitação de um paciente, a seleção de técnicas fisioterapêuticas nesse momento deve respeitar sua utilidade e os resultados esperados, pois a implementação de técnicas sem estabelecer objetivos claros pode gerar insegurança ao profissional e reduzir a confiança do paciente e seus principais cuidadores. O benefício a ser buscado é aliviar os sintomas, dando oportunidade, sempre que possível, para a independência funcional do paciente, pois o sentimento de inutilidade e o desconforto de incomodar os outros traz desejos negativos ao bem-estar. Manter um caráter superprotetor impedindo a atividade funcional do paciente ou prolongando a hospitalização pode ser um fator desencadeante para complicações psicofísicas e diminui o tempo junto aos familiares e amigos. Muitos pacientes terminais são restringidos desnecessariamente até mesmo pelos familiares, quando na verdade são capazes de realizar atividades e ter certo grau de independência, restaurando o senso de dignidade e auto-estima. Assim, quando possível, a fisioterapia pode contribuir efetivamente para a realização das atividades de vida diária dos pacientes, direcionando-os a novos objetivos e buscando-o alcançá-los a partir de suas variadas técnicas. 

Quando a funcionalidade do paciente já se encontra de forma bastante reduzida, principalmente nas últimas horas de vida, os objetivos devem priorizar o conforto do paciente e da família. Posicionamento confortável no leito, ventilação ou oxigenoterapia (quando necessário) são técnicas de grande importância nesse momento. Importante lembrarmos que a oxigenoterapia deve ser utilizada com critério sempre, sendo o oxigênio um artefato inflamável, com custo elevado, e que causa efeitos adversos como ressecamento e sangramento nasal. Abernathy mostrou um ensaio clínico randomizado que a oxigenoterapia comparada com o placebo não apresenta significância para alteração no quadro clínico do paciente que apresentava saturação maior que 90%, porém, que qualquer movimento de ar ambiente ou por cânula nasal de oxigênio podia levar a melhora da sensação da falta de ar, a partir da estimulação do segundo e terceiro ramos do nervo trigêmeo. O movimento de gás através das vias nasais geram sensação de alívio da dispneia e da ansiedade do paciente, melhorando também o estado psicológico. Sabemos que em algumas instituições o uso de utensílios como o ventilador são proibidos por questões de higiene, porém, quando possível o uso destes devem ser estimulados, sendo de baixo custo e de fácil utilização.

Lívia Ribeiro Zalaf

Fisioterapeuta do Hospital Mirante  -  Beneficência Portuguesa de São Paulo

Especialista em Fisioterapia em Oncologia pela UNIFESP, 2015

Fisioterapeuta formada na Universidade Federal de São Paulo, 2012

Contato: lizalaf@gmail.com

Referências:


ABERNETHY, A.P et al. Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnoea: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet, 2010;376:784-793.

DOS REIS JÚNIOR, Luiz Carlos; DOS REIS, Paula Elisa Avelar Maia. CUIDADOS PALIATIVOS NO PACIENTE IDOSO: o papel do fisioterapeuta no contexto multidisciplinar. Fisioterapia em Movimento, v. 20, n. 2, p. 127-135, 2007.

KOVÁCS, M. J. Morte no Contexto dos Cuidados Paliativos. In: OLIVEIRA, Reinaldo Ayer (org). Cuidado Paliativo. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, 2008.

KOVASCS, M. J. et al. Cuidando do cuidador em UTIs pediátricas e neonatal. Mundo saúde. V. 32, n; 1, p.24-30, 2008.

KOVACS, M. J. Cuidando do Cuidador Profissional. Cuidado Paliativo, CREMESP, 2008.

MACHADO, K. D. G., PESSINI, L., HOSSNE, W. S. A formação em cuidados paliativos da equipe que atua em unidade de terapia intensiva: um olhar da bioética. Centro Universitário São Camilo. 1(1):34-42. 2007.

MACIEL, M. G. Manual de cuidados paliativos. Academia Nacional de Cuidados Paliativos. Rio de Janeiro: Diagraphic, 2009



ZALAF, L. R. et al. Assessment of knowledge in palliative care of physical therapists studentes at a university hospital in Brazil. Brazilian Journay Of Physical Therapy, 2017.

QUAL O MOTIVO DAS NOSSAS TÉCNICAS NÃO FUNCIONAREM? - Caso TMI

Texto publicado no blog do Grupo de Fisioterapia em Terapia Intensiva - FITI, de Recife-PE, pelo nosso colega MSc. Wildberg Alencar, parceiro de congressos. A reflexão é muito interessante.

Por MSc. Wildberg Alencar

Sabemos que o paciente crítico internado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) apresenta maior probabilidade de desenvolver complicações, até mesmo por conta da conduta terapêutica utilizada para recuperá-los, como por exemplo, a ventilação mecânica, dentre estas complicações uma das mais presentes é a disfunção muscular, tanto periférica quanto respiratória, levando a maior tempo de internamento e dificuldade de desmame da assistência ventilatória mecânica.

Já é bem definida pela literatura a disfunção muscular induzida pelo ventilador (VIDD), estando a mesma associada ao tempo de ventilação mecânica e modo ventilatório utilizado, como já discutido em postagens anteriores aqui na página, outros fatores tais como: desnutrição e uso de corticóide, podem agravar o processo de disfunção muscular. A fraqueza diafragmática é um dos pontos chaves para dificultar e algumas vezes impedir o processo de desmame do ventilador.

Desta forma o impedimento desta condição, de fraqueza muscular, ou a reversibilidade da mesma, é um importante ponto norteador da conduta fisioterapêutica empregada para estes pacientes. O treinamento muscular respiratório específico (TMR) foi por algum tempo bastante questionado quanto a melhora da força muscular ou mesmo participação positiva no processo de desmame ventilatório, ainda existe algumas controvérsias a respeito do impacto do TMR no tempo de desmame, porém recentemente uma revisão sistemática mostrou benefícios clínicos do TMR no desmame da ventilação mecânica, incluindo redução no período de desmame, redução do risco de falha no desmame e redução do tempo de internação na UTI e, hospitalar.

Em algumas discussões nos deparamos com opiniões contrárias ao TMR relatando que na prática clínica não conseguem o resultado almejado. Qual a realidade destes relatos? São consistentes? Existe fundamento?

Então, lendo um artigo, publicado em 2015, achei muito interessante os questionamentos que o mesmo fez, os quais, eu julguei bem plausíveis:

Como é realizado o TMR?

Qual paciente recebe é eleito para o TMR?

Qual, ou quais métodos são utilizados? 

A PImáx é avaliada para determinar a necessidade de TMR?

A metodologia do foi através de questionário respondido por fisioterapeutas intensivistas na França. Para análise, as respostas foram estratificadas de acordo com idade, experiência em UTI, tipo de UTI e paciente.

Os resultados mostraram o seguinte:

Quanto ao uso da técnica as respostas foram:

64% falta de conhecimento da técnica em pacientes ventilados;

39% falta de recursos humanos;

33% falta de material;

20% falta de literatura;

2% desconhecer os benefícios;

17% outras respostas.

Quanto ao uso do TMR responderam o seguinte:

35% nos pacientes que falharam no desmame;

35% usam sistematicamente;

33% usam em alguns pacientes específicos;

5% usam em pacientes com PImáx > - 20 cmH2O.

Quanto ao método utilizado:

83% Controle da respiração diafragmatica;

59% inspiração profunda;

41% inspirometria de incentivo;

33% ajuste da sensibilidade do ventilador;

5% uso do "threshold";

1% hiperpneia voluntária isocápnica.

Quanto ao uso da PImáx para determinar treinamento:

16% responderam.

Em conclusão: apenas 17% das respostas foram satisfatórias, é mais comum o uso da técnica entre os profissionais com 1 a 10 anos de experiência.

Podemos extrapolar estes resultados para a nossa realidade? Talvez sim e, por isso temos respostas de que a técnica não funciona, ou seja, passa mais por desconhecimento da forma correta de utilização da técnica, que por não efetividade.

Os resultados mostram que mesmo entre os profissionais que relataram utilizar o TMR, a maioria não utiliza uma técnica que realmente imponha alguma carga suficiente para treinar e, outra parte destes profissionais, faz treinamento de forma sistemática, o que não é o correto.

Devemos estar extremamente cientes que conduta terapêutica “não é chá, que todo mundo pode tomar a qualquer hora”, obrigatoriamente a mesma tem que ser norteada por um diagnóstico fisioterapêutico específico.

Estes resultados mais uma vez, nos alertam para a necessidade de sermos criteriosos nas indicações das nossas condutas terapêuticas, caso contrário corremos o risco de descrédito das mesmas e da profissão, por falta de conhecimento científico!!!!

Referência: Bonnevie T et al. Inspiratory muscle training is used in some intensive care units, but many training methods have efficacy: a survey of French physiotherapists. Jornal of Physiotherapy. 2015;61:204-209.

MSc. Wildberg Alencar

Fisioterapeuta Intensivista.

Fisioterapia em Oncologia Hospitalar - Fisioterapia no Transplante de Medula Óssea

Olá colegas, hoje mais uma vez trazemos nossa colega Lívia Zalaf na coluna de Fisioterapia em Oncologia Hospitalar.

O transplante de medula óssea, ou transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH), é atualmente uma das principais terapias propostas para doenças que afetam as células sanguíneas, principalmente no caso de doenças onco-hematológicas como o linfoma e a leucemia. Nessa terapia, a medula com células doentes é substituída por uma com células saudáveis. No Brasil há atualmente cerca de 70 centros para realização do transplante de medula óssea. Em 2015 foram realizados cerca de 2101 procedimentos, e no Estado de São Paulo, 876. (Fonte dos dados: Centrais de Notificação Captação e Distribuição de Órgãos e Tecidos - CNCDO - dos estados e do Distrito Federal, 2017)

A fisioterapia no transplante de medula óssea é uma área da profissão relativamente nova, porém que tem demonstrado prática e cientificamente cada dia mais sua importância dentro da equipe multiprofissional. O fisioterapeuta pode e deve intervir nas três fases do tratamento; antes, durante a fase do TCTH, e após o mesmo.  

Primeiramente, e de forma precoce, deve ser realizada uma avaliação pré-internação. Essa avaliação pode ser realizada ambulatorialmente, e nela será avaliada precocemente a condição clínica e física do paciente, que na maior parte das vezes ainda não possui efeitos colaterais impactando em sua qualidade de vida e atividades de vida diária (AVDs). Nessa fase, podemos identificar os hábitos de vida do paciente e suas comorbidades, como o tabagismo e o sedentarismo. Porém, os déficits mais frequentes encontrados no paciente nesse momento são relacionados com a própria doença, como a fadiga, presente em 75 a 95% dos pacientes oncológicos.  O paciente e acompanhantes receberão orientações e informações importantes como o objetivo do tratamento fisioterapêutico, o plano de tratamento, aspectos da rotina intra-hospitalar, e esclarecerão suas principais dúvidas relacionadas.

Na segunda fase, sendo essa a fase intra-hospitalar e de realização do transplante, podem ser reforçadas as orientações dadas anteriormente, e será executada a terapia planejada de forma individual e de acordo com as condições em que o paciente se encontra. Devemos considerar dois fatores importantes e específicos dessa fase: o paciente se encontra hospitalizado e isolado por um longo período em função da sua imunossupressão, e consequentemente se torna hipoativo e sujeito às consequências já conhecida por nós, fisioterapeutas (perda da força global e respiratória, perda volumétrica pulmonar, redução da mobilidade diafragmática e retenção de secreção nas vias aéreas superiores e inferiores, risco de trombose, entre outras). Além disso, nessa fase o paciente está sujeito à algumas alterações clínicas e físicas em função não somente da doença, mas também dos efeitos colaterais das drogas, principalmente as quimioterapias, as quais apresentam alto poder de toxicidade. Nessa fase encontramos frequentemente, além da fadiga possivelmente acentuada, desconfortos respiratórios, fraqueza global, indisposição, inapetência, mucosite em seus diversos graus, náuseas e êmeses, diversos tipos de algias, neuropatias, processos alérgicos de pele, entre outros. Mesmo alguns desses efeitos não sendo passíveis do tratamento fisioterapêutico, eles devem ser considerados e conhecidos pois influenciarão na nossa rotina e consequentemente no nosso planejamento fisioterapêutico. Importante lembrar também que durante a fase em que há a menor contagem de células, conhecida como NADIR, o paciente apresentará baixo nível de hemoglobinas e de plaquetas, células relacionadas respectivamente com a fadiga global/cansaço respiratório, e com o risco de sangramentos (apesar de haver algumas controvérsias para esse último, pois os estudos são limitados considerando que ninguém submeteria um paciente ao risco de sangramento para ter evidência da taxa exata de risco. Assim, acaba sendo apenas uma precaução relativa). Ainda dentro da fase hospitalar, após o NADIR a medula do paciente começará a se recuperar e ao invés de reduzir nossa atenção, devemos mantê-la e até redobrá-la, pois o paciente começará a ter células para realizarem reações inflamatórias e assim continuará sujeito à sinais, sintomas e desconfortos importantes. 

E por fim, temos a fase pós-transplante, sendo composta pelo final da internação hospitalar e um possível acompanhamento ambulatorial após a alta hospitalar. Autores como Kebriaei et al (2005), e Morishita et al. (2012) indicaram em seus estudos que a baixa capacidade funcional dos pacientes no período da TCTH está relacionada com as complicações pós transplante. Nessa fase, além de orientarmos o paciente e acompanhantes sobre suas atividades de vida diária e sobre a importância da continuidade do exercício físico como hábito de vida (lembrando que ‘atividade física’ é diferente de ‘exercício físico’), lidaremos com as possíveis complicações geradas após o transplante, como por exemplo a doença do enxerto versus o hospedeiro (DECH), sendo a principal causa de morbimortalidade pós transplante e presente em cerca de 50% dos pacientes que realizam o mesmo. Seus sintomas podem ocorrer em um único órgão ou podem estar disseminados, sendo comuns alterações em pele, olhos, boca, trato gastrointestinal, pulmões e articulações.

Estudos recentes (WA Wood et al., 2013, Fiuza-Luces et al., 2015; Wiskemann et al., 2015, Wiskemann et al., 2017) mostram que o exercício físico, no geral, apresenta boa tolerabilidade por esses pacientes. Além disso, há melhora da capacidade física, da capacidade funcional, da capacidade muscular, do condicionamento cardiorrespiratório, do pico de VO2, e da qualidade de vida desses pacientes, também auxiliando na redução da fadiga, da ansiedade, da depressão e da angústia. Oliveira (2015), mostrou em sua revisão de literatura que tanto o treinamento de força quanto o aeróbio trouxeram efeitos positivos fisiológicos, funcionais, psicológicos e na composição corporal em indivíduos realizando quimioterapia. Wiskemann, J et al. (2015) indica em seu estudo que o exercício físico pode melhorar a chance de sobrevivência de um paciente transplantado. Mesmo não sendo o nosso foco aqui, técnicas alternativas que vêm ganhando espaço no tratamento oncológico também merecem ser lembradas, como por exemplo o mindfulness (terapia cognitiva relacionada a meditação) mostrando reduzir o estresse e melhorar o suporte emocional (Carlson et al., 2015). Apesar de já termos uma quantidade relevante de estudos na área, ainda não há uma intervenção padrão nesses pacientes em função da variabilidade dos treinamentos aplicados nesses estudos, indicando a necessidade do desenvolvimento cientifico na área.

O paciente do TMO é um paciente cheio de especificidades, frequentemente passando por um tratamento longo e bastante intenso, sujeito a diversos efeitos colaterais, complicações, além do isolamento físico e social. Nesse cenário é importante lembrarmos que acima de qualquer ciência, devemos como profissionais e equipe respeitar o momento em que o paciente e seus acompanhantes se encontram para um atendimento mais efetivo em todos os aspectos. Além disso, não podemos esquecer do paciente em sua dimensão biopsicossocial, ressaltando a importância da equipe multiprofissional e da sincronia e comunicação entre os profissionais para que o melhor tratamento e conforto possíveis sejam oferecidos ao paciente em todas as fases existentes. 

Até a próxima!!!

Lívia Zalaf

Fisioterapeuta graduada pela UNIFESP (2012)

Pós-graduada em Oncologia pela UNIFESP (2015)

Fisioterapeuta da unidade de Transplante de Medula Óssea do Hospital Mirante – Beneficência Portuguesa de São Paulo.
Contato: lizalaf@gmail.com

Referências:

1- ALENCAR, F. S. L. et al. Treatment of oral manifestations of chronic graft versus host disease: systematic literature review. Rev. Bras. Odontol. vol.73 n.2 Rio de Janeiro Apr./Jun. 2016 

2- CARLSON et, al., Mindfulness-Based Cancer Recovery and SupportiveExpressive Therapy Maintain Telomere Length Relative to Controls in Distressed Breast Cancer Survivors. November 3, 2014 in Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com) 

3- COURNEYA, K. S., FRIEDENREICH, C. M. Framework PEACE: an organizational model for examining physical exercise across the cancer experience. Annals of Behavioral Medicine, v. 23, n. 4, p. 263-272, 2001 

4- FIUZA-LUCES et al., 2015, Physical function and quality of life in patients with chronic graft-versus-host-disease: A summary of preclinical and clinical studies and a call for exercise intervention trials in patientsBone Marrow Transplant. Author manuscript; available in PMC 2016 January 06. Author Manuscript 

5- KEBRIAEI, P. et al. Impact of disease burden at time of allogeneic stem cell transplantation in adults with acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndromes. Bone marrow transplantation, v. 35, n. 10, p. 965-970, 2005. 

6- MORAES, A. J. P . Viabilidade do treinamento físico aeróbio por pacientes com câncer hematológico antes do transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas / Alan de Jesus Pires de Moraes. -- 2014. 

7- MORISHITA, S. et al. Impaired physiological function and health-related QOL in patients before hematopoietic stem-cell transplantation. Supportive Care in Cancer, v. 20, n. 4, p. 821-829, 2012. 

8- MOTA, D. D. C., PIMENTA, C. A. M. Fatigue in patients with advanced cancer: concept, assesment and management - Revista Brasileira de Cancerologia - Volume 48 n°4 Out/Nov/Dez 2002 

9- WA WOOD et al. Cardiopulmonary fitness in patients undergoing HCT. Bone Marrow Transplantation (2013) 48, 1342–1349 

10- WISKEMANN et al. Effects of physical exercise on survival after allogeneic stem cell Transplantation. Int. J. Cancer: 137, 2749–2756 (2015) VC 2015 UICC 

11- WISKEMANN et al. Effects of a partly self-administered exercise program before, during, and after allogeneic stem cell transplantation. BLOOD, 3 MARCH 2011 _ VOLUME 117, NUMBER 9 

12- www.inca.gov.br – acessado 06/06/17, as 10:34. http://www.stmo.com.pt/pt/apoio-ao-doente/informacao-ao-doente/reinternamentos/122-doenca-enxerto-contra-hospedeiro.html acessado 06/06/17, as 11:20.