Intensificação da Fisioterapia (Dose), o que podemos aprender das conclusões do Estudo AVERT?

Saudações colegas!!!!

Uma das grandes dúvidas que paira sobre a Fisioterapia, é a Dose terapêutica. Como podemos saber que não estamos fazendo Sub-terapia (dose baixa) ou Sobre-terapia (dose excessiva)?

Um estudo recém publicado, trata deste assunto de extrema importância. Apesar da robustez do estudo e seus resultados, ele até que passou um pouco despercebido.

O estudo AVERT (Very Early Mobilization Trial), é um grande Ensaio Clínico Randomizado, Multicêntrico (Reino Unido, Austrália, Nova Zelândia, Malásia e Cingapura), totalizando 56 unidades específicas, com 2104 indivíduos estudados, divididos em dois grupos. 

O Grupo Very Early Mobilization (VEM) recebeu terapia protocolada, que deveria ter início dentro de 24 horas após o diagnóstico, com ênfase na saída do leito (Sedestação, Ortostatismo e Deambulação). Se o paciente tivesse maior dependência, a terapia teria duração mínima de 10 minutos e duração máxima de 30 minutos. Se o paciente fosse menos dependente, a terapia tinha duração mínima de 10 minutos, sem limite máximo. Sedestação na poltrona, não foi considerada mobilização. O grupo VEM, teve pelo menos 3 seções de saída do leito por dia.

O Grupo Controle foi caracterizado por cuidado usual, também baseado na saída do leito.

Os desfechos estudados foram Dependência (avaliada pela Escala de Rankin, onde 0= sem dependência, 5= dependência severa e 6= morte. Foi considerado Desfecho Favorável, Rankin entre 0 e 2 e Desfavorável, Rankin entre 3 e 6), Capacidade de deambular 50 m sem assistência após 3 meses do evento, Morte ou Eventos adversos não-fatais como quedas, novos eventos de AVE, IAM, TVP/TEP, Infecções pulmonares ou do trato urinário.

Os resultados foram surpreendentes!!!

O Grupo VEM iniciou a terapia mais precocemente (18,5h vs 22,4h p=0,0001), teve mais atividades diárias (31 min/dia vs 10 min/dia p=0,0001) e totais (201,5 min vs 70 min p=0,0001).

Mas nos desfechos estudados foi que veio a surpresa, já que essa Mobilização mais intensificada não foi relacionada com maior índice de Desfecho Favorável (480 vs 525 p=0,004), nem conseguiu apresentar algum efeito sobre a Deambulação sem assistência já que 784 indivíduos do Grupo VEM vs 796 indivíduos do Grupo Controle, conseguiam deambular após 3 meses  (p=0,143). Morte (8% vs 7%) ou Eventos adversos não-fatais não apresentaram diferença significante. Outro dado interessante foi que o Tempo de Internação no Grupo VEM foi menor (16 dias vs 18 dias).

A conclusão do estudo foi que uma terapia de menor duração foi mais eficaz que um Fisioterapia Intensificada nesse perfil de paciente.

Imagino que temos que ter a noção que ainda não podemos estender esses resultados para outros perfis de pacientes, mas ele toca em um ponto crucial, que é a Dose Funcional. Será que, em muitos casos, não estamos realizando Sobre-terapia, ou concentrando nossos esforços e tempo, para pacientes que já são funcionais, realizando Terapia de forma indiscriminada e sem critérios? "Intensificar a Fisioterapia" realmente traz benefícios em todos os casos?

Mais uma vez, batemos na tecla, temos que ter critério para indicação, prescrição (Dose, Frequência, Intensidade etc) e evolução da terapia.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Wesla Neves da Silva

Fisioterapeuta do Hospital Sírio-Libanês

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Wesla Neves






Referências:
1- Bernhardt J, Langhorne P, Lindley RI, Thrift AG, Ellery F, Collier J, Churilov L, Moodie M, Dewey H, Donnan G. Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial. Lancet. 2015 Jul 4;386(9988):46-55.

2- Bernhardt J, Churilov L, Ellery F, Collier J, Chamberlain J, Langhorne P, Lindley RI, Moodie M, Dewey H, Thrift AG, Donnan G; AVERT Collaboration Group. Prespecified dose-response analysis for A Very Early Rehabilitation Trial (AVERT). Neurology. 2016 Feb 17. pii: 10.1212/WNL.0000000000002459.