Acelerômetro em Terapia Intensiva, nova ferramenta para avaliação de Mobilidade.

Saudações colegas!!!

Monitorizar a mobilidade pode nos ajudar a ajustar frequência, duração e intensidade da nossa terapêutica, além de poder determinar estratificação de quais são os pacientes que são prioridade para "Intensificação da Fisioterapia". 

Dentre as ferramentas disponíveis para se avaliar mobilidade, o Acelerômetro constitui uma ótima ferramenta para esse fim. Ele vem sendo utilizado para determinar nível de atividade física em pacientes ambulatoriais, inclusive em pacientes sobreviventes à internação em Unidade de Terapia Intensiva. Vale ressaltar que mobilidade na UTI tem correlação com menor tempo de internação hospitalar e mortalidade.

Em recente revisão sistemática composta de 9 estudos, foi analisando o uso do Acelerômetro em pacientes críticos. O estudo Use of Accelerometry to Monitor Physical Activity in Critically Ill Subjects: A Systematic Review,  verificou que esta ferramenta vem sendo descrita para ajustes de sedação, prescrição de atividades e para quantificar sono de pacientes críticos. Ele pode também caracterizar o tipo de mobilidade (voluntária, involuntária ou assistidos como banho e transferências), mas essa ferramenta é mais acurada para avaliar distância e velocidade de deambulação. 

Acredito que esse tipo de ferramenta acrescenta e muito a nossa monitorização, além do que, com ela, podemos criar critérios de atendimento de acordo com a mobilidade e podemos nos concentrar em atender quem realmente precisa de Fisioterapia, deixando o atendimento menos indiscriminado.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referência

1- Verceles AC, Hager ER. Use of Accelerometry to Monitor Physical Activity in Critically Ill Subjects: A Systematic Review. Respiratory care. 2015;60(9):1330-6.

Qual o momento ideal de se aplicar VNI na cirurgia bariátrica?

Olá colegas!!!

A obesidade é um fator de risco para complicações pós-cirúrgicas. principalmente as pulmonares. A pressão positiva constitui uma importante ferramenta para prevenção e manejo dessas complicações. 

Mas qual será o momento ideal de se aplicar essa terapêutica?

O estudo brasileiro Uso da pressão positiva em cirurgia bariátrica e efeitos sobre a função pulmonar e prevalência de atelectasias: estudo randomizado e cego, realizado na Universidade Metodista de Piracicaba. Foi realizado um Ensaio Clínico Randomizado Cego, com 40 indivíduos de IMC entre 40 - 55 Kg/m2, que seriam submetidos à cirurgia bariátrica por laparotomia, divididos em 4 Grupos (G1: Pressão positiva com BiPAP uma hora antes da cirurgia, G2: BiPAP no pós-operatório imediato, G3: Uso de PEEP de 10 cmH2O durante a cirurgia e G4: Terapia usual, com Cinesioterapia Respiratória, Inspirometria de incentivo à fluxo e Deambulação assistida). O objetivo do estudo era verificar qual o momento ideal em se aplicar a pressão positiva. 

A pressão positiva inspiratória foi inicialmente ajustada em 12 cmH2O e reajustada de acordo com a tolerância do paciente, mantendo uma frequência respiratória abaixo de 30 ipm e um volume corrente entre 8 a 10 ml/kg do peso ideal. A pressão positiva expiratória foi fixada em 8 cmH2O. Os desfechos avaliados foram Função Pulmonar e Presença de atelectasia por radiografia.Foi encontrado uma Presença de Atelectasia de 25% no G4, 11% no G3, 10% no G1 e 0% no G2. Na função pulmonar, apenas o Volume de Reserva Expiratório teve melhora nos Grupos 1, 2 e 3.

A conclusão é que o momento ideal para aplicação nesse perfil de pacientes é no Pós-operatório imediato. 

Mas devemos fazer algumas considerações, já que não foi descrita a distância e intensidade na Deambulação utilizada no Grupo 4. Outro ponto a se levar em consideração, foram os desfechos de ordem fisiológica, já que tempo de internação hospitalar e distância percorrida não foram avaliados neste estudo. Também não foi relatado se os Grupos 1, 2 e 3 ficaram restritos ao leito.

Mesmo com essas considerações, acredito que a Pressão Positiva, quando associada a Saída do Leito, seja determinante para bons resultados nesse perfil de pacientes.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referência:

1- Baltieri L, Santos LA, Rasera-Junior I, Montebelo MIL, Pazzianotto-Forti EM. Uso da pressão positiva em cirurgia bariátrica e efeitos sobre a função pulmonar e prevalência de atelectasias: estudo randomizado e cego. Arq Bras Cir Dig. 2014;27(Suppl 1):26-30.

Treinamento Muscular Respiratório em cirurgia abdominal alta e cardio-torácica: Isso sim!

Olá colegas!!!

Nos posts Inspirações com elevação de membros superiores: Uma reflexão. e Vamos falar de Inspirações Profundas?, discutimos sobre a ineficácia do uso de inspirações profundas para prevenção de complicações pulmonares em pacientes no pós-operatório de cirurgias abdominais.

O Treinamento Muscular Inspiratório (TMI) vem emergindo como uma terapêutica com bons resultados em pacientes hospitalizados. Hoje, nos concentraremos na análise das evidências em pacientes no pós-operatório de cirurgia abdominal e cardio-torácica. E essas evidências nem são tão recentes assim.

Em estudo realizado no Reino Unido, foi testada a eficácia do TMI com uso do artefato Powerbreath no pré-operatório de cirurgias abdominais em 88 pacientes. O Ensaio Clínico Randomizado teve 4 grupos (Grupo A: Controle, B: Cinesioterapia Respiratória, C: Inspirometria de Incentivo e D: TMI). Os Grupos B, C e D, foram instruídos a realizar a sua terapêutica respectiva 2x/dia, por 15 dias antes da cirurgia). A carga inicial utilizada no Grupo TMI foi de 20-30% da PImáx.

Os desfechos avaliados foram: Função Pulmonar, PImáx, PEmáx, Complicações Pulmonares, Tempo de UTI e de Internação Hospitalar.

Os resultados demonstraram manutenção dos níveis de pressões máximas e Capacidade Vital apenas no Grupo D. Não houveram complicações pulmonares nos Grupos C e D. Nenhuma das terapias conseguiu manter os níveis de CVF e VEF1.

Já a Revisão Sistemática com Metanálise Postoperative outcomes following preoperative inspiratory muscle training in patients undergoing cardiothoracic or upper abdominal surgery: a systematic review and meta analysis, avaliou 295 pacientes, quanto ao uso de TMI no período pré-operatório de cirurgias cardio-torácicas e abdominais. A conclusão foi que a terapêutica é capaz de melhorar PImáx e reduzir complicações pulmonares (Risco Relativo: 0.48), mas ainda não tem efeitos no Tempo de Internação Hospitalar.

Portanto, devemos considerar o uso dessa ferramenta, não esquecendo que Saída do Leito e Pressão Positiva ainda constituem as terapêuticas mais eficazes para esse perfil de paciente. Dependendo do modelo, o custo pode ser muito semelhante ao de um Inspirômetro de Incentivo, a diferença é que o TMI apresenta evidências de eficácia.

Até a próxima!!!

PS: Declaro não haver qualquer conflito de interesse com o artefato citado no texto.

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

Professor da Liga Nacional da FisioIntensiva

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referência:
1- Kulkarni S, Fletcher E, McConnell A, Poskitt K, Whyman M. Pre-operative inspiratory muscle training preserves postoperative inspiratory muscle strength following major abdominal surgery – a randomised pilot study. Annals of The Royal College of Surgeons of England. 2010;92(8):700-705.

2- Mans CM, Reeve JC, Elkins MR. Postoperative outcomes following preoperative inspiratory muscle training in patients undergoing cardiothoracic or upper abdominal surgery: a systematic review and meta analysis. Clin Rehabil. 2015 May;29(5):426-38.

Intensificação da Fisioterapia (Dose), o que podemos aprender das conclusões do Estudo AVERT?

Saudações colegas!!!!

Uma das grandes dúvidas que paira sobre a Fisioterapia, é a Dose terapêutica. Como podemos saber que não estamos fazendo Sub-terapia (dose baixa) ou Sobre-terapia (dose excessiva)?

Um estudo recém publicado, trata deste assunto de extrema importância. Apesar da robustez do estudo e seus resultados, ele até que passou um pouco despercebido.

O estudo AVERT (Very Early Mobilization Trial), é um grande Ensaio Clínico Randomizado, Multicêntrico (Reino Unido, Austrália, Nova Zelândia, Malásia e Cingapura), totalizando 56 unidades específicas, com 2104 indivíduos estudados, divididos em dois grupos. 

O Grupo Very Early Mobilization (VEM) recebeu terapia protocolada, que deveria ter início dentro de 24 horas após o diagnóstico, com ênfase na saída do leito (Sedestação, Ortostatismo e Deambulação). Se o paciente tivesse maior dependência, a terapia teria duração mínima de 10 minutos e duração máxima de 30 minutos. Se o paciente fosse menos dependente, a terapia tinha duração mínima de 10 minutos, sem limite máximo. Sedestação na poltrona, não foi considerada mobilização. O grupo VEM, teve pelo menos 3 seções de saída do leito por dia.

O Grupo Controle foi caracterizado por cuidado usual, também baseado na saída do leito.

Os desfechos estudados foram Dependência (avaliada pela Escala de Rankin, onde 0= sem dependência, 5= dependência severa e 6= morte. Foi considerado Desfecho Favorável, Rankin entre 0 e 2 e Desfavorável, Rankin entre 3 e 6), Capacidade de deambular 50 m sem assistência após 3 meses do evento, Morte ou Eventos adversos não-fatais como quedas, novos eventos de AVE, IAM, TVP/TEP, Infecções pulmonares ou do trato urinário.

Os resultados foram surpreendentes!!!

O Grupo VEM iniciou a terapia mais precocemente (18,5h vs 22,4h p=0,0001), teve mais atividades diárias (31 min/dia vs 10 min/dia p=0,0001) e totais (201,5 min vs 70 min p=0,0001).

Mas nos desfechos estudados foi que veio a surpresa, já que essa Mobilização mais intensificada não foi relacionada com maior índice de Desfecho Favorável (480 vs 525 p=0,004), nem conseguiu apresentar algum efeito sobre a Deambulação sem assistência já que 784 indivíduos do Grupo VEM vs 796 indivíduos do Grupo Controle, conseguiam deambular após 3 meses  (p=0,143). Morte (8% vs 7%) ou Eventos adversos não-fatais não apresentaram diferença significante. Outro dado interessante foi que o Tempo de Internação no Grupo VEM foi menor (16 dias vs 18 dias).

A conclusão do estudo foi que uma terapia de menor duração foi mais eficaz que um Fisioterapia Intensificada nesse perfil de paciente.

Imagino que temos que ter a noção que ainda não podemos estender esses resultados para outros perfis de pacientes, mas ele toca em um ponto crucial, que é a Dose Funcional. Será que, em muitos casos, não estamos realizando Sobre-terapia, ou concentrando nossos esforços e tempo, para pacientes que já são funcionais, realizando Terapia de forma indiscriminada e sem critérios? "Intensificar a Fisioterapia" realmente traz benefícios em todos os casos?

Mais uma vez, batemos na tecla, temos que ter critério para indicação, prescrição (Dose, Frequência, Intensidade etc) e evolução da terapia.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Wesla Neves da Silva

Fisioterapeuta do Hospital Sírio-Libanês

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Wesla Neves






Referências:
1- Bernhardt J, Langhorne P, Lindley RI, Thrift AG, Ellery F, Collier J, Churilov L, Moodie M, Dewey H, Donnan G. Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial. Lancet. 2015 Jul 4;386(9988):46-55.

2- Bernhardt J, Churilov L, Ellery F, Collier J, Chamberlain J, Langhorne P, Lindley RI, Moodie M, Dewey H, Thrift AG, Donnan G; AVERT Collaboration Group. Prespecified dose-response analysis for A Very Early Rehabilitation Trial (AVERT). Neurology. 2016 Feb 17. pii: 10.1212/WNL.0000000000002459.

Trials que vem por aí: Lung Infection Prevention Post Surgery - Major Abdominal - with Pre-Operative Physiotherapy - LIPPSMAck POP Trial

Olá colegas, a coluna Trials que vem por aí voltou!

Nos últimos posts, concentramos nossa análise na temática do uso de Exercícios Respiratórios e Inspirômetro de Incentivo após cirurgias abdominais. A conclusão é que ainda não podemos recomendar o uso desse tipo de terapia, devido a ausência de efeito dessas terapias, quando comparadas a Pressão Positiva e/ou Saída do Leito.

O estudo Lung Infection Prevention Post Surgery - Major Abdominal - with Pre-Operative Physiotherapy - LIPPSMAck POP Trial, registrado no Clinical Trials.gov ( ACTRN12613000664741), se propõe a verificar o efeito da Deambulação isoladamente na prevenção de Complicações Pulmonares no pós-operatório de cirurgias abdominais. 

Os desfechos secundários estudados serão Tempo de Internação Hospitalar e de UTI, Custos Hospitalares, Tempo até a primeira Mobilização, Qualidade de Vida, Capacidade Física. Também será feita um follow-up após 6 meses.

Será feito um Ensaio Clínico Randomizado, Multicêntrico e Cego. Os critérios de inclusão serão: Pós-operatório de cirurgias abdominais com incisão acima de 5 cm, idade acima de 18 anos, não apresentar complicações clínicas graves. Serão excluídos os pacientes com cirurgias abdominais de emergência, incisão abdominal para Transplantes de órgão, incapacidade de deambular por mais de 1 minuto.

O cálculo do tamanho da amostra foi estimado em 441 indivíduos dos 3 centros (sendo dois na Austrália e um na Nova Zelândia).

O Grupo Controle será submetido a um Programa Educacional, realizado no período pré-operatório. 

O programa consistirá em educação dos pacientes e acompanhantes sobre imobilidade, tosse e período pós-anestesia. Além do programa, serão encorajados a realizar deambulação e inspirações profundas (10x a cada hora) seguidas de 3 tosses.

Já o Grupo Intervenção será submetido a um protocolo de Deambulação, que será prescrito de acordo com estágios (Estágio 1: Sedestação na beira do leito ou poltrona - mínimo de 2 minutos até o Estágio 7: Deambulação por mais de 15 minutos). Não conseguindo realizar a deambulação, os pacientes receberão instrução de realizarem os exercícios respiratórios. A deambulação será realizada com intensidade baseada na Escala de Borg (3-5) e por no mínimo por 10 minutos. Não serão utilizados dispositivos de Pressão Positiva, Inspirômetros de Incentivo ou Ventilação Não-Invasiva. Caso, algum Fisioterapeuta chegue a utilizar algum desses dispositivos, o paciente será excluído do estudo.

Esse será um estudo muito interessante, já que poderemos ter uma melhor visualização dos efeitos da Saída do Leito nos desfechos desse perfil de pacientes.

Vamos aguardar os resultados.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referência:

1- Boden I, Browning L, Skinner EH, et al. The LIPPSMAck POP (Lung Infection Prevention Post Surgery - Major Abdominal - with Pre-Operative Physiotherapy) trial: study protocol for a multi-centre randomised controlled trial. Trials. 2015;16:573.