Vídeo - Fisiopatologia SDRA

Olá colegas, a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo é uma entidade muito presente nas UTI's.

Entender sua Fisiopatologia é fundamental para se compreender as estratégias de manejo.

Confiram.

Eletroestimulação Neuromuscular - Não tão rápido!

Por Wesla Neves.

Olá colegas, hoje vamos comentar um pouco sobre Eletroestimulação Neuromuscular (EENM) em Pacientes Críticos.

Em congressos e aulas sobre Mobilização Precoce, a EEMN aparece sempre como um mecanismo adjuvante na melhora funcional para os pacientes críticos. Mas será que todas as perguntas sobre o assunto já foram respondidas, para que possamos de fato, realizá-la na nossa rotina?

A EENM consiste na ação de estímulos elétricos aplicados sobre o músculo, através do sistema nervoso periférico íntegro, com objetivo de restaurar funções motoras e sensoriais.  A contração induzida por este artefato ocorre de modo diferente da contração muscular fisiologicamente induzida. Durante a EENM, o recrutamento ocorre de forma inversa à fisiologia: as fibras rápidas são as primeiras a serem recrutadas, sendo que esse fenômeno ocorre porque o estímulo elétrico é aplicado externamente à terminação nervosa e pelo fato de as células maiores, com resistência de input axonal baixa, serem mais excitáveis.

Tabela 1.

Uma revisão sistemática de ensaios clínicos realizada pela UNESP, tentou verificar as evidências do uso deste instrumento.

Foram encontrados 4 ensaios, bem heterogêneos e com objetivos e desfechos diferentes. Uma síntese dos resultados se encontra na tabela 1.

Mas vou me ater ao comentário de dois estudos, já que de um modo geral, a EENM foi benéfica.

No estudo realizado por  Gruther et al. estudou 33 pacientes em dois grupos: G1: EENM precoce (< 7 dias de internação) e G2: EENM após 14 dias. Ambos os grupos possuíam Controles por Placebo. A estimulação foi realizada com ondas bifásicas com Frequência de 50 Hz, Largura de pulso de 0,35 ms e Tempo On/Off de 8s/24s no Quadríceps com intensidade a Contração visível. Na primeira semana, foi realizado 30 minutos por dia, aumentando para 60 minutos na segunda semana. O desfecho principal foi o Diâmetro muscular. O resultado foi que a EENM só foi benéfica, quando iniciada de forma tardia, apesar de a EENM reduzir a perda muscular.

No estudo de Poulsen et al, foram estudados 8 indivíduos com Choque Séptico, ou seja, estavam em uso de Drogas Vasoativas. A EENM utilizou ondas bifásicas com Frequência de 35 Hz, Largura de pulso de 0,3 ms, Tempo On/Off de 4s/6s e Tempo de subida/descida de 0,5s. Foi realizada durante 7 dias consecutivos por 60 minutos, com a Coxa esquerda como Controle e o protocolo interrompido quando eram iniciados os exercícios resistidos e de descarga de peso. Os autores tiveram o cuidado de monitorar o estado nutricional e a ingesta calórica. Como resultado, foi verificado que não houve diferença entre o lado estimulado e não estimulado, sendo que no lado estimulado, a perda de massa muscular foi maior, porém sem diferença significante (20% vs 16%).

Apesar de os desfechos, características de pacientes, e até protocolos bem diversificados, o que podemos tirar da evidências disponíveis até o momento, é que parece, eu disse parece, que os benefícios dessa terapia estão atreladas a um quadro clínico mais estável (sem hipermetabolismo). Isso não significa que não podemos usar, mas que ainda devemos ter cuidado ao usar a EENM.

Espero que tenham gostado e Curtam e Compartilhem a Página Reflexões sobre Fisioterapia Hospitalar no Facebook.

Até a próxima.

Referências:

1. Ferreira LL, Vanderlei LCM, Valenti VE. Estimulação elétrica neuromuscular em pacientes graves em unidade de terapia intensiva: revisão sistemática. einstein. 2014;12(3):361-5.

2. Gruther W, Kainberger F, Fialka-Moser V, Paternostro-Sluga T, Quittan M, Spiss C, et al. Effects of neuromuscular electrical stimulation on muscle Layer thickness of knee extensor muscles in intensive care unit patients: a pilot study. J Rehabil Med. 2010;42(6):593-7.

3. Poulsen JB, Møller K, Jensen CV, Weisdorf S, Kehlet H, Perner A. Effect of transcutaneous electrical muscle stimulation on muscle volume in patients with septic shock. Crit Care Med. 2011;39(3):456-61.

Times de Mobilização, será este o caminho para a Qualidade da Mobilização?

Olá colegas!

No post A Mobilização que você faz, Faz a diferença!, comentamos sobre como uma Mobilização Simples traz bons resultados. 

A literatura relacionada ao tema está em uma crescente, bem como o reconhecimento da importância de se ter Fisioterapeutas em UTI's para este fim.

Mas será que tanto conhecimento gerado está implicando em Mobilizações efetivas nos nossos pacientes?

Um estudo realizado nos EUA, encontrou uma prevalência de Mobilização de apenas 13% do total de pacientes das UTI's, e a média de sessões foi de 1 (uma?) por dia e somente de segunda a sexta-feira, já que esta é a Jornada de Trabalho do Fisioterapeuta lá. Já na Europa e Austrália, a presença é diária, mas com turno que vai das 8h às 17h. 

O Queen Elizabeth Hospital Birmingham (Inglaterra), se propôs a instituir um Protocolo de Qualidade para a Mobilização Precoce. Este hospital possui 75 leitos de UTI, de perfil misto, atendendo especialidades (Clínica Médica, Hepatologia, Trauma, Queimados, Neurocríticos e Pós-operatório de Cirurgia abdominal alta).

Figura 1 

O Protocolo era baseado com dimensionamento de 1 Fisioterapeuta para 10 pacientes, e sessões de 20-30 minutos para cada paciente, da Segunda até a Sexta-feira das 8h até as 17h. Nos fins de semana a equipe era reduzida (conforme jornada da equipe).

Todos os pacientes com previsão de ficar pelo menos 5 dias na UTI entravam no protocolo, excluindo os pacientes com contra-indicações para mobilização, Grande queimado ou com Funcionalidade comprometida previamente à admissão.

Foi criado um Time de Mobilização (Fisioterapeuta e Enfermeiro), onde houve treinamento específico baseado nos 4 "E's" (Engage: Engajamento dos participantes , Educate: Processo teórico e reflexivo, Execute: Aplicação do protocolo e Evaluate: Avaliar resultados e correção do planejamento).

Quando os pacientes estavam sedados, foi realizada Mobilização Passiva e Posicionamento funcional. Quando acordavam iniciavam os exercícios ativos e Sedestação na beira do leito, progredindo para Terapia Resistida e Saída do Leito - Sedestação em Poltrona, Ortostatismo e Deambulação (Fig 1). 

Figura 2

A Mobilização foi feita mesmo com a presença de Cânula Orotraqueal, Traqueostomia, Diálise e uso mínimo de Inotrópicos ou Vasopressores. Mas também houveram restrições (Fig 2).

O protocolo teve início em Abril de 2012 com coleta de 1 ano, sendo utilizado o mesmo período do ano anterior como comparação. Foram avaliados Tempo de internação hospitalar e de UTI, Mortalidade e Status funcional através da Manchester Mobility Score - MMS .

Foram estudados 582 pacientes, destes 427 foram mobilizados, sendo 225 após a implantação do Protocolo. 

Os resultados foram muito interessantes, pois o Número de sessões foi de 3.243 (de um total de 202 pacientes) antes do protocolo, para 4212 (de um total de 225 pacientes) após a implantação. O tempo para o início de Mobilização foi menor (6,2 dias vs 9,3 dias p=0,001), O score da MMS na alta da UTI foi maior (5 vs 3 p=0,05) e o Número de sessões de Fisioterapia aumentou de 0,95 para 1,3 por dia.

Um dado interessante, foi que os pacientes atendidos após a implementação do protocolo eram mais graves (APACHE 18 vs 16), mesmo assim o Tempo de internação na UTI foi menor (14,4 vs 16,9 dias p=0,007).

Esses resultados demonstram como a criação de um Protocolo pode melhorar a assistência aos pacientes e com desfechos interessantes.

Além disso, mostra que as UTI's brasileiras (não todas) estão a frente dos países de 1º mundo, já que a presença de Fisioterapeutas aqui é de no mínimo 18 horas, todos os dias. Porém não podemos nos esquecer que existem dois profissionais análogos ao Fisioterapeuta brasileiro, que são o Terapeuta Respiratório e o Physiotherapist/Physical Therapist, ou seja, aqui temos mais funções.

Para a Fisioterapia ser mais reconhecida, temos que seguir o exemplo deste estudo e focar na Qualidade da Assistência, já sabemos que Mobilizar é importante, mas temos que incorporar a Cultura da Mobilização no nosso cotidiano.


Até a próxima.

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referência:
1. Williams DM, Weblin J, Atkins G, Bion J, Williams J, Elliott C, Tony Whitehouse T, Catherine Snelson C. Enhancing rehabilitation of mechanically ventilated patients in the intensive care unit: A quality improvement project. Journal of Critical Care. 2015;30:13–8.

Video - Mobilização Precoce.

Olá colegas, provavelmente vocês já viram alguma vez esse video.
Para aqueles que não viram, ele mostra o processo de Reabilitação da senhora Phyllis, que teve internação prolongada na UTI do Hospital Solara, em Conroe, Texas - EUA, devido quadro de Sepse e IRpA.
Para mim o ponto alto do processo foi a fala da Phyllis: "Eu disse que voltaria aqui andando".

Espero que tenham gostado e não se esqueçam de Curtir e Compartilhar a página Reflexões sobre Fisioterapia Hospitalar no Facebook.

Até a próxima.

VNI associada a Inalação Medicamentosa - estudos em indivíduos saudáveis

Olá colegas, o post de hoje vai abordar uma prática muito comum em hospitais do Brasil, a associação de Inalação medicamentosa ao uso concomitante de Ventilação Não Invasiva.

Apesar de muito utilizado em Unidades de Emergência e UTI's, a literatura que suporta este tipo de conduta ainda é escassa.

Existem alguns estudos sobre o tema, sendo alguns deles brasileiros (um Gaúcho e outro Pernambucano) que tentaram verificar se a associação da Inalação com VNI, aumentaria a deposição distal de medicamento nas vias aéreas.

Mas qual o motivo de essa variável ter alguma importância? Se voltarmos nosso raciocínio para a anatomia das vias aéreas distais, encontramos pouca presença de estruturas in loco, então seria interessante aumentar a taxa de deposição medicamentosa nessas vias aéreas

cartilaginosas, ou seja, vias aéreas mais suscetíveis a colapso com aumento da Pressão Pleural. Como, o mecanismo de ação dos broncodilatadores envolve ação

Um dos estudos, que foi realizado em Pernambuco e capitaneado pela Professora Dra. Armele Dornelas de Andrade, comparou a deposição com uso de Inalação com radioaerossol em Ventilação Espontânea e associado a BiPAP. Foram estudados 13 indivíduos com Espirometria normal e IMC médio de 21 kg/m2. Os níveis de pressão utilizados foram IPAP: 12 cmH2O e EPAP: 5 cmH2O. 

O resultado encontrado, foi que a Deposição foi menor no Grupo que utilizou a VNI.

Já o estudo da Professora Dra. Jussara Maccari, comparou Inalação com Ventilação Espontânea, CPAP (10 cmH2O) e BiPAP (IPAP: 15 cmH2O e EPAP: 5 cmH2O), também em 13 indivíduos saudáveis. O resultado encontrado evidenciou não existir diferença dentre as três modalidades.

Esses estudos trazem resultados que vão contra as condutas realizadas, porém temos que lembrar que estes estudos não foram realizados nas situações na qual utilizamos. Alguns estudos, ainda em andamento, principalmente em pacientes com Crise de Asma, podem nos trazer outras respostas.

Espero que sejam positivas.

Até a próxima.

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta da UTI Geral do Hospital Geral do Estado Professor Osvaldo Brandão Vilela - AL
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1. França, EET Armele F. de Andrade AFD  , Cabral G, Almeida Filho P, Silva KC, Galindo Filho VC, Marinho PEM, Lemos A, Parreira VF. Nebulization associated with Bi-level noninvasive ventilation: Analysis of pulmonary radioaerosol deposition. Respiratory Medicine.2006;100:721 –8.

2. Maccari JG, Teixeira C, Savi A , de Oliveira RO, Machado AS, Tonietto TF, Ludwig E, Teixeira PJZ, Knorst MM. Nebulization During Spontaneous Breathing, CPAP, and Bi-Level Positive-Pressure Ventilation: A Randomized Analysis of Pulmonary Radioaerosol Deposition. Respir Care 2014;59(4):479 –484. 

A Mobilização que você faz, Faz a diferença!

Olá colegas, o post de hoje vai falar sobre o primeiro grande estudo com desfechos interessantes para a Mobilização Precoce.

Publicado na Lancet em 2009, o estudo dos autores William D Schweickert, John P Kress et al, é contemporâneo ao estudo publicado pelo Gosselink (O estudo do cicloergômetro passivo). A diferença é que este estudo se propôs a verificar se a terapia comum (Mobilização Passiva, Ativa-assistida, Ativa-resistida, Sentar e Caminhar) seria eficaz, já que o Dr. Gosselink havia obtido bons resultados com uma Máquina.

Foi realizado um Ensaio Clínico Aleatório  Bicêntrico, nos Hospitais University of Chicago Medical Center e University of Iowa Hospitals. 

O objetivo do estudo foi avaliar resultados funcionais, e desfechos neuro-psiquiátricos em pacientes submetidos a Mobilização Precoce na UTI. 

Os critérios de inclusão foram pacientes acima de 18 anos, Tempo de VM entre 24 e 72 h e índice de Barthel ≥ 70 obtidos a partir da função do paciente duas semanas antes da admissão. Sendo excluídos aqueles com rápido desenvolvimento de doença neuromuscular, PCR, aumento da pressão intracraniana e membros ausentes.

Foram estudados 104 pacientes (de acordo com cálculo de tamanho de amostra), 49 do Grupo Mobilização e 55 no Grupo Controle.

Figura 1

Foram avaliados: 
1- O número de pacientes que retornaram ao estado funcional independente de alta hospitalar. 

2- Estado funcional independente foi definido como a capacidade de executar seis AVD's (banho, vestir, comer, higiene, transferência da cama para a cadeira, usar o banheiro) e caminhar de forma independente (MIF)

2- Número de dias de internação com delírium

3- Número de dias fora da ventilação mecânica, durante os primeiros 28 dias de internação

4- Tempo de permanência na UTI e no hospital. 

Pontuação do Índice de Barthel, a distância percorrida sem ajuda; número de pacientes com diagnóstico de paralisia adquirida na UTI, e força muscular periférica (dinamometria) na UTI e na alta hospitalar.

O protocolo de Mobilização Precoce foi simples e factível:

1. Pacientes Arresponsivos - Mobilização Passiva dos 4 membros – 10 repetições nas direções cardinais todas as manhãs;

2. Responsivos: Ativos-Assistidos e Resistidos; se bem tolerados, progressão para mobilidade e sedestação no leito; Sedestação + AVD’s (com terapeuta ocupacional); Sentar-Levantar; Deambular.

Figura 2

Os resultados foram muito bons. O retorno à independência funcional foi maior no Grupo Mobilização (59 % vs 35% p=0,02), houve menor duração de Delirium (2 vs 4 dias p=0,02) e maior tempo livre de VM (23,5 vs 21,1 dias p=0,05). Mortalidade e Tempo de internação hospitalar não houve diferenças significantes.

O desfecho de Funcionalidade apresentou um ótimo resultado (Figura 1 mostra a Probabilidade de retorno a Independência e Figura 2 Os resultados na  melhora das AVD's).

O ponto negativo para o estudo é que a Funcionalidade foi medida através de um instrumento não uti-específico, já que Barthel não possui propriedades clinimétricas adequadas para avaliar este desfecho nesse perfil de paciente.

Este estudo foi um dos com melhor delineamento e com desfechos mais interessantes, utilizando a Mobilização mais comum, sem tecnologias, mostrando o quanto a essência da Fisioterapia - O Movimento - é poderosa.

Até a próxima.

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências

1.Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, Nigos C, Pawlik AJ, Esbrook CL, Spears L, Miller M, Franczyk M, Deprizio D, Schmidt GA, Bowman A, Barr R, McCallister KE, Hall JB, Kress JP. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet. 2009;373:1874–82

Fisioterapia Traumato-Ortopédica Hospitalar - Vias de Acesso Cirúrgico do Quadril e a Reabilitação.

Por Yuri Franco.

            

Olá colegas, estamos voltando com mais um tema da fisioterapia ortopédica no ambiente hospitalar. Nos próximos posts iremos discutir um pouco sobre a artroplastia de quadril, passando desde as vias de acesso até os tipos de prótese e suas implicações na reabilitação no ambiente intra-hospitalar. 

Nesse post, vamos conversar um pouco sobre as vias de acesso, pois é um dos pontos mais importantes para a reabilitação desse tipo de paciente.

Primeiramente, o que chama muito a atenção é a causa que leva a troca da articulação natural por uma prótese. Dentre as diversas causas, a que mais chama atenção é a osteoartrose, o desgaste da cartilagem da cabeça femoral. Porém, ainda existem as fraturas, as infecções e até mesmo a troca de uma prótese pode outra devido ao tempo de uso.

As vias de acesso é algo que a fisioterapia não pode intervir muito em sua escolha, pois trata-se de uma escolha médica, seja ela pela experiência do cirurgião ou pelo quadro que o paciente que o paciente vem apresentando. As classificações dessas vias são embasadas nos planos anatômicos que são feitas. Atualmente, se fala muito em cinco tipos, principais: anterior, antero-lateral, lateral com osteotomia trocantérica, póstero-lateral e posterior.

A via anterior, também chamada de via de Smith-Peterson, tem como vantagem o acesso mais fácil ao acetábulo, favorecendo os casos de atroplastia total do quadril (substituição do componente femoral e acetabular). Esse tipo de acesso, tem como característica o alivio da dor no PO imediato, quando é feito uma leve flexão do quadril, pois em alguns casos o reto femoral precisa ser desinserido para melhor o campo visual. O cuidado primordial desse tipo de cirurgia é com a luxação anterior, pois essa região devido a sua própria anatomia tem pouca cobertura óssea, sendo sua estabilidade feita na maioria dos casos por tecidos moles. Sendo assim, movimentos de extensão e abdução tem que ser cautelosos e a depender do caso até evitados.

Outra via que é utilizada chamada de via antero-lateral, também conhecida como via de Watson-Jones, tem vantagens para casos de artroplastia total ou parcial, pois tem uma vista mais do colo femoral e nos casos de fratura dessa região o acesso é mais fácil. Porém, tem uma desvantagem, pois o aparelho abdutor é prejudicado, pois desinserção do glúteo médio e do tensor da fáscia lata. Isso faz com que a fisioterapia em sua abordagem tome cuidado aos movimentos de abdução e o cuidado da via anterior continua, pois o componente estabilizador da porção anterior do quadril também sofre alterações.

Uma via que é feita em larga escala, pela sua grande exposição da região do quadril, é a via de Chanrley, onde acontece a osteotomia do trocanter maior. Essa via é feita de artroplastia primária ou nos casos de revisão, pois é necessário um campo maior de visão da articulação. Como uma das vantagens dessa via, é a mudança do ponto de fixação do trocanter, favorecendo o complexo abdutor do quadril. Porém, a osteotomia pode evoluir com uma pseudoartrose e uma ossificação heterotrópica. O cuidado com esse tipo de paciente é a carga que deve ser mínima até a consolidação dessa osteotomia (cerca de 8 a 12 semanas).

As vias posteriores (póstero-lateral ou posterior), Gibson e Kocher-Langenbeck, respectivamente, tem como principal característica o rebatimento do glúteo máximo e glúteo médio, chegando aos pequenos rotadores laterais que são seccionados. O cuidado com esses pacientes trata-se no apoio a marcha, pois como existe essas ressecções dos pequenos rotadores, a estabilidade pode ficar comprometida.

Esses cuidados devem estar associados aos já conhecidos que são a flexão acima de 90 graus, adução e rotação lateral, pois isso favorece ao aumento do espaço articular, e como a cápsula está lesionada, o gradiente negativo intra-articular está prejudicado, favorecendo a uma instabilidade, podendo gerar uma luxação da prótese.

Porém, a mobilização deve ser feita, e nos casos que pode acontecer a descarga de peso, isso deve ser feito no ambiente hospitalar dentro do prazo de até 72 horas, em média. Dentro do ambiente o que muito se observa é que no primeiro dia é feito a avaliação da feriada operatória juntamente com o quadro geral do paciente e suas limitações, onde é programado o uso da crioterapia local e mobilização ativo-assistido na articulação. Em um segundo dia a sedestação deve ser encorajada, afim de iniciar o trabalho da musculatura do quadríceps de forma isométrica associado a uso da eletroestimulação neuromuscular e no terceiro dia, a colocação do paciente em bipedestação e treino de marcha, segundo suas indicações mantendo os exercícios dos dias anteriores.

Lembrando que cada caso é único e a avaliação é imprescindível para evoluir com esse paciente.

Espero que gostem e fico a disposição.

Até a próxima e não se esqueçam de Curtir e Compartilhar a fanpage do blog Reflexões sobre Fisioterapia Hospitalar no Facebook.

Simulador de Ventilador Mecânico - Dixtal 3010.

Olá colegas!
Segue o link para download do Simulador do Ventilador Mecânico Dixtal, modelo 3010.
Esse simulador é bem completo e conta com 3 perfis de pacientes:

• Perfil 1 - Complacência de 20 mL/cmH2O e Resistência de 30 cmH2O/L/s; 
• Perfil 2 - Complacência de 60 mL/cmH2O e Resistência de 10 cmH2O/L/s;
• Perfil 2 - Complacência de 80 mL/cmH2O e Resistência de 15 cmH2O/L/s

Link: Simulador Dixtal 3010

Espero que gostem e não se esqueçam de curtir e compartilhar a fanpage do blog Reflexões sobre Fisioterapia Hospitalar no Facebook.

Até a próxima!

PS.: O arquivo está no formato .exe e o seu computador pode acusá-lo como vírus, mas não é. Eu prometo.