Saudações colegas!!!
Mais uma vez temos a honra de convidar a Dra. Bianca Orestes para mais um texto sobre Fisioterapia em Cuidados Paliativos.
A típica conversa de corredores entre
profissionais:
P1- Oxigênio é vida para você?
P2-Claro que sim, e muita!
P1-E na morte, ajuda na vida?
P2-Ah, não sei, só sei que por precaução melhor
ofertar!
O medo, receio, a dificuldade de mudança de
valores e condutas e a falta de conhecimento trazem a banalização dos
atendimentos do paciente sob cuidados paliativos.
Um assunto polêmico, pois oxigênio é “vida”, e
nos hospitais, o que vem apresentando mudanças mesmo com resistência, os
pacientes não estão alojados para morrer e sim para viver e serem curados.
PLAY – MUDANÇA DE
HÁBITOS!!!
Atualmente as doenças que não apresentam possibilidade de cura
crescem progressivamente, 50-75% da população morre por uma enfermidade
crônica, ou seja, a mudança do perfil destes pacientes está mudando e este
processo necessita da conscientização para a melhora do cuidado, diminuindo
assim a possibilidade de vida a qualquer custo.
A famosa frase, MORRER COM DIGNIDADE, parece um tanto “viveram
felizes para sempre”, em que tudo é perfeito, pois bem, digo que isso é um
conceito romântico, pois para este cuidado devemos e precisamos estudar e
adquirir conhecimento para isto, não é tão natural quanto parece, pois vai
além, ele segue um conhecimento sólido, a humanização, a individualização entre
outros quesitos que levarão ao alívio de todos os sintomas presentes que causam
sofrimento no paciente e familiares. Agora sim iniciamos a aproximação com o
conceito de morte digna.
A falta de ar é um dos sintomas que nos incomoda quanto a morte
digna, afinal quem aceita morrer com falta de ar? Eu digo com certeza que não
aceito e por isso escrevo este texto. A dispneia continua a ser um sintoma
devastador de difícil controle, sendo que praticamente 80% dos pacientes
vivenciam este sintoma no fim de vida.
A avaliação cuidadosa e rigorosa é necessária para uma abordagem
mais precisa com o objetivo de reduzir a aflição, sofrimento para a melhora de qualidade
de vida, ou mesmo de morte do paciente é imprescindível para todos os
envolvidos.
Cuidar do paciente sem fôlego envolve a ajuda da equipe
multiprofissional e acredito que tememos este sintoma e já nos deparamos por
este momento de desespero e angustia. A questão é: Será que realmente paramos
para nos atentar das evidências de terapias para este sintoma, ou estamos
banalizando nossas condutas?
Diante
da dificuldade do nosso dia a dia, essa sensação eminentemente subjetiva de
avidez por ar nos remete ao primeiro passo: oxigenoterapia!!!
O oxigênio paliativo é uma terapia
amplamente prescrita no atendimento de pacientes com falta de ar.
Historicamente, uma justificativa baseada em compaixão sustenta a decisão
clínica do uso de oxigênio paliativo, simplesmente por um estigma e uma
barreira interpessoal e social. Alguma identificação, ou mera coincidência?
Apesar de não existir diretrizes, A revista CHEST em 2010 mostrou
que há um consenso claro sobre o uso de oxigênio para aliviar a dispneia em
pacientes com hipoxemia crônica, embora os resultados de quatro ensaios
clínicos randomizados não demonstraram nenhum benefício consistente. Em outro
estudo, controlado de pacientes hipoxêmicos que apresentavam dispneia Bruera et
al. em 1993, já sendo comentado, mostraram que o oxigénio nasal ou o ar administrado
pela mesma via melhorou significativamente a dispneia, no entanto o simbolismo
do oxigênio como o portador da vida e o ruído reconfortante contribui para a utilização
maciça desta terapia.
Para os pacientes sem hipoxemia, Mahler et al, em 2010, realizaram
uma pesquisa bibliográfica e não identificaram quaisquer estudos que avaliaram
os efeitos da suplementação do oxigênio para o alívio da dispneia em pacientes
com acometimento pulmonar avançado ou doença cardíaca.
Abernathy et al., em 2010, em um ensaio clínico randomizado,
mostraram que a oxigenoterapia comparada com o placebo, não mostrou
significância para alteração no quadro clínico do paciente apresentava
saturação maior que 90%, porém demonstraram que qualquer movimento de ar
ambiente ou por cânula nasal de oxigênio podia levar a melhora da falta de ar.
Bruera et al; Booth et al, Philip et al, e Ahmedzai et al,
concentraram-se no oxigênio medicinal versus ar para o alívio da dispneia,
exceto o quarto estudo que avaliou o uso de Heliox, um novo agente contendo 72%
hélio e 28% de oxigênio vs oxigênio medicinal e conclui-se que o oxigênio
não foi eficaz na redução da sensação de dispneia nos pacientes com câncer,
porém um dos estudos relata que há pacientes que possuem a preferência significativa
pela terapia do oxigênio, mas mesmo assim não é significativo a melhoria da
falta de ar.
Com tantas evidências podemos aliviar nossas angustias e clarear
nossas condutas, pois é nítido que há pouco ou nenhum benefício relacionado a
terapia do oxigênio no fim de vida de pacientes em cuidados paliativos, porém temos
a opção do fluxo de ar, que está melhor descrito nos estudos, seja com um
ventilador ou ar fresco, isto auxiliará na redução da falta de ar.
Que fique claro: esta é uma terapia e não um placebo, então não
vamos ter receio de utilizá-la, pois isto não significa que somos negligentes
nos pacientes em cuidados paliativos no fim de vida e sim que estamos à procura
de uma conduta de alívio melhor aplicada.
A justificativa para o efeito do fluxo de ar na face é que este
estimula o segundo e terceiro ramos do nervo trigêmeo que irá reduzir a
sensação de falta de ar, inclusive para pacientes com doenças respiratórias. O
movimento de gás através das vias nasais influenciam na sensação de alívio da dispneia e da ansiedade do paciente
e melhora o estado psicológico, Campbell et al, em 2013, e Abernethy, em 2010,
descobriram que um ventilador de mão direcionado para a face melhora dispneia,
ou seja o aumento do fluxo de ar. Entre as pessoas com DPOC o ato de soprar ar
na face ( janela aberta, ventilador) significativamente diminuiu a sensação de
dispneia induzida por uma carga resistiva e sem hipercapnia.
Importante ressaltar que além do oxigênio não trazer benefícios
para este cenário é um artefato inflamável possui dificuldades para obtenção,
custo elevado, e causa efeitos adversos como ressecamento e sangramento nasal,
incomodo, diminuição de mobilidade entre outros, e o ventilador é baixo custo,
de fácil utilização e não necessita de prescrição. Perfeito!!!
A perfeição ainda está longe, porém o preconceito de condutas
atrapalha nosso crescimento profissional e principalmente prejudica de certa
forma o nosso protagonista, o paciente!!! Lembrando que mesmo com oferta de
fluxo de ar outras condutas farmacológicas e não farmacológicas deverão estar
associadas para todo e qualquer sintoma.
É fundamental no cuidado paliativo, na fase final, nos esforçarmos
para tratar o sintoma, isto é, a respiração, e não hematose, e acreditar no
auto relato do paciente, e se qualquer fluxo de ar melhorar o seu auto relato,
inclusive o oxigênio, devemos manter, porém se ele incomoda, devemos removê-lo.
Nada é tão padronizado que não possa ser modificado quando se
trata de seres humanos, as evidências são nossos guias, porém a situação é
individualizada. A morte neste caso é inevitável, então vamos inciar condutas
que tragam menos desconforto.
Sugiro a reflexão e principalmente a tentativa.
Digo novamente:
APERTE O PLAY COM SEGURANÇA E MUDE DE HÁBITO!
Dra. Bianca Orestes Antunes
Fisioterapeuta
Especialista em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar - UNIFESP.
Especialização em andamento em Cuidados Paliativos pelo Instituto Pallium Latinoamérica.
Fisioterapeuta do Hospital Beneficência Portuguesa - SP e do Hospital Alvorada - Unidade Moema .
Referências:
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Saudações meus caros colegas de Mobilização!!!
Caio Veloso da Costa
