Treino de Força de Quadríceps em idosos hospitalizados com exacerbação de DPOC: podemos melhorar desfechos funcionais?

Olá colegas.

Dentro do planejamento terapêutico, podemos incluir o treino de resistência para melhora da capacidade funcional e diversas são as formas de treinamento, sendo o com Cadeia Cinética Aberta, a mais utilizada, já que as caneleiras são portáteis (podemos levar para os quartos dos pacientes) e de baixo custo.

O estudo Resistance Training With Ankle Weight Cuffs Is Feasible in Patients With Acute Exacerbation of COPD, teve como objetivo verificar se o Treino de Resistência para quadríceps com caneleiras nos tornozelos pode ser eficaz em melhorar a capacidade funcional e força em pacientes idosos internados com exacerbação de DPOC.

Foram incluídos 34 pacientes com idade média de 74 anos e VEF1 médio de 33%. Os indivíduos foram submetidos a um treino diário com caneleiras com carga ajustada pela Resistência Máxima, com 3 séries de 10 repetições (sim, a velha 3 x 10).

Para avaliação funcional foram realizados o Teste de Força de Quadríceps, o Teste de Sentar-Levantar (TSL) e o Timed Up and Go (TUG).

Os resultados foram muito interessantes, já que os pacientes conseguiram evoluir a carga em até 54% (carga média de 6.5 Kg para 9.2 kg) em 5 dias de treinamento (p < .001). A Força Muscular de quadríceps aumentou em média 12% (p = .02), bem como o TUG, que teve aumento de 11% (p = .001) e o TSL que melhorou em 19% (p = .03).

Outro resultado interessante foi que 98% dos pacientes conseguiram realizar o Planejamento Terapêutico proposto sem efeitos adversos.

Mas aí surge uma pulga atrás da orelha.

Os pacientes melhoraram com o treino ou a história natural da doença / tratamento foram determinantes para os resultados?

Na minha opinião foi um misto das duas coisas, mas esse estudo mostra que a implementação de Treino de Força, mesmo nessa fase da hospitalização, pode trazer bons resultados para nossos pacientes, principalmente em desfechos funcionais, que promovem maior mobilidade como os resultados no TSL e TUG. Uma maior mobilidade é associada a menor tempo de internação hospitalar e menor taxa de readmissão.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa

Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO

Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referência:

1- Kofod LM, Døssing M, Steentoft J, Kristensen MT. Resistance Training With Ankle Weight Cuffs Is Feasible in Patients With Acute Exacerbation of COPD. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2017 Jan;37(1):49-56. doi: 10.1097/HCR.0000000000000230.

Como prescrever minha terapia: Greenville Early Mobility Scale (GEMS)

Olá colegas.

Já discutimos em outros post a utilização de escalas funcionais ou de mobilidade para a implementação de um planejamento terapêutico [Surgical ICU optimal mobilisation score (SOMS), ICU Mobilty Scale (IMS) e Physical Function ICU Test (PFIT)]. 

Recentemente foi sugerido por Fisioterapeutas do University and Medical Center Institutional Review Board at Vidant Medical Center na cidade Greenville, Carolina do Norte-EUA, a Greenville Early Mobility Scale (GEMS), que é uma ferramenta de avaliação de nível de mobilidade, como um instrumento multiprofissional, por exemplo, um técnico de enfermagem pode escolher levar o paciente ao banheiro para o banho ou dar o banho no leito, ou mesmo escolher levá-lo na cadeira higiênica ou andando, utilizando o escore da GEMS.

Mas e como podemos utilizar essa escala para prescrever a nossa terapia?

A GEMS possui 4 níveis de mobilidade (figura abaixo):

 Nível 1 (Atividade no Leito) - Inclui ativos assistidos, livres e resistidos, rolar e ponte. Também inclui sedestação com mais de 50% de assistência;

Nível 2 (Atividade Sentado na Beira do Leito) - Sentar na beira-leito, Marcha sentado e Sentar-Levantar;

Nível 3 (Atividade em Pé) - Marcha estacionária, Deambulação assistida e

Nível 4 (Independente) - Mobilidade, incluindo deambulação, sem nenhum auxílio.

Com esses níveis, podemos implementar um planejamento terapêutico baseado no nível do paciente, identificando as disfunções na mobilidade e treinando essas características:

Quando o paciente está no Nível 1 - Exercícios ativos de membros, Ponte, Rolar e Transferência de Deitado para Sentado (se precisar de mais de 50% de ajuda para realizar a transferência, manter no Nível 1);

Quando o paciente está no Nível 2 - Atividades na beira do leito com ênfase em manutenção da postura e atividades para MMII. Se o paciente consegue realizar as terapias com menos de 25% de auxílio, passar o paciente para o Nível 3;

Quando o paciente está no Nível 3 - Treino de marcha (em plano, escada e inclinado), Deambulação e Treino de Equilíbrio dinâmico.

De forma intuitiva, já utilizamos de certa forma essas atividades, mas o interessante é ter a categorização da Mobilidade, e focar na potencialidade do paciente, lembrando sempre de tentar não subestimar a capacidade física dos pacientes.

Essa ferramenta ainda carece de publicações específicas para verificar a utilização na prática, mas em contato com os autores da GEMS, os resultados relatados são muito interessantes (estudos em andamento), já que há uma colaboração multiprofissional importante, e só quem ganha é o paciente e seus familiares.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa

Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO

Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referência:

1- Newman G, Gillis R, Hobbs T, Williams DSB. The Greenville Early Mobility Scale: Evaluation

of Reliability in a General Medical Unit. Journal of Acute Care Physical Therapy. 2016; 7(1): 37-43. DOI: 10.1097/JAT.0000000000000026

Perme Intensive Care Unit Mobility Score - Perme Escore: agora podemos usá-la na nossa prática!!

Saudações colegas.

Recentemente foi publicada a tradução e adaptação cultural para a língua portuguesa falada no Brasil da Perme Intensive Care Unit Mobility Score, ou  Perme Escore no Jornal Brasileiro de Pneumologia (Link para o artigo em português completo).

Em estudos anteriores, foram identificados cerca de 26 instrumentos de avaliação funcional de pacientes críticos, sendo que a maioria desses instrumentos não foram criados e nem possuem especificidade para fazer a avaliação do status funcional de pacientes internados em UTI e já discutimos isso no post Mobilização Precoce não melhora Status Funcional.... Já existem pelo menos seis escalas funcionais específicas para este perfil de paciente, sendo o Perme Score uma delas.

A Perme Score possui 15 itens divididos em 7 categorias: Estado mental, Potenciais barreiras a mobilidade, Força funcional, Mobilidade no leito, Transferências, Dispositivos de auxílio para deambulação e Medidas de resistência. Ela possui um escore de 0 a 32 pontos, quanto maior a pontuação, maior o status funcional. (Quadro 2 - abaixo).

Mas o que torna a Perme Score diferente desses outros cinco instrumentos? Na minha opinião a categoria Potenciais Barreiras a Mobilidade é o grande diferencial, já que se você, através da escala, identifica a Potencial Barreira, pode-se tentar minimizar ou até mesmo eliminar.

Mas devemos optar por usá-la na prática clínica?

O estudo Perme Intensive Care Unit Mobility Score e ICU Mobility Scale: tradução e adaptação cultural para a língua portuguesa falada no Brasil, avaliou 103 pacientes críticos, onde 36% dos pacientes estava em VM e 51% faziam uso de drogas vasoativas. A avaliação foi feita por dois Fisioterapeutas, um possuía mais de 5 anos de experiência e o outro menos de 5 anos de experiência. Esse fato é importante pois pode indicar que um simples treinamento da escala, já é suficiente para que haja concordância com o resultado do escore. 

O resultado foi que a Perme Score apresentou excelente concordância interobservador (κ > 0,90) e confiabilidade (α > 0,90) em todos os domínios, bem como um baixo viés interobservador  (−0,06 ± 0,73). Além disso foi encontrado um Efeito Piso de 20% e um Efeito Teto de 6%. Esse medida consiste na frequência de pacientes que atingem a pontuação mínima ou máxima. Para um Efeito Piso ou Teto ótimo, ele não deve ser maior que 15% (o encontrado foi de 20%), mas temos que ter noção que alguns pacientes podem estar sedados ou inaptos a responder de forma satisfatória.

Esquema de preenchimento da Perme Score

Uma coisa que temos que analisar é que a população utilizada no estudo foi mista, o que é esperado de um estudo de tradução e adaptação. Agora nos resta saber como a Perme Score se comporta com perfis específicos de pacientes.

Agora é só usar e avaliar a funcionalidade dos nossos pacientes.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa

Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO

Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referência:

1- Kawaguchi1 YMF, Nawa2 RK, 3 , Figueiredo4 TB, Martins5 L, Pires-Neto1 RC, et al. Perme Intensive Care Unit Mobility Score e ICU Mobility Scale: tradução e adaptação cultural para a língua portuguesa falada no Brasil. J Bras Pneumol. 2016;42(6):429-431 (Texto completo aqui)

Como prescrever minha Terapia - Surgical ICU optimal mobilisation score (SOMS)

Saudações colegas.

Em outros posts, mostramos maneiras de se utilizar ferramentas de diagnóstico funcional para implementar uma terapia direcionada em pacientes críticos. 

Dentre as ferramentas disponíveis estão a ICU Mobilty Scale (post Como prescrever minha terapia - ICU Mobilty Scale) e a  Physical Function ICU Test (post Como prescrever a minha terapia? Physical Function ICU Test.). Essas ferramentas são utilizadas para pacientes sem perfil específico. Já a Surgical ICU optimal mobilisation score (SOMS) é uma ferramenta de avaliação de pacientes críticos cirúrgicos e lava em consideração o nível de mobilidade tolerado por esses pacientes.

A SOMS possui a seguinte classificação:

Nível 0 - Paciente que não realiza nenhuma atividade; para ser classificado nesse nível, o paciente deve ter instabilidade vertebral, Pressão Intracraniana > 20 mmHg e ter previsão de Morte nas próximas 24h.

Nível 1 - Mobilização Passiva; se o paciente apresenta movimento voluntário, responde a pelo menos um comando verbal ou não apresenta drenos espinhais, DVE ou presença de cateter femural para diálise contínua, é passado para o próximo Nível.

Nível 2 - Sentado; se o paciente está nesse nível e apresenta Grau de Força Muscular de 3-5 nos MMII, possui Controle de Tronco e nenhuma restrição para descarga de peso, é classificado no Nível 3.

Nível 3 - Em pé; se o paciente consegue ficar em ortostatismo com assistência bilateral, é passado para o Nível 4 - Deambulação.

A SOMS é classificatória e através dela, é elaborado um planejamento através de uma Diretriz, baseada em Reabilitação Cardiovascular, Pulmonar e Neuromuscular, ou seja, não é uma receita de bolo, pois leva em conta a classificação funcional. Mas utilizar essa ferramenta tão simples e rápida altera algum desfecho na prática?

O estudo Early, goal-directed mobilisation in the surgical intensive care unit: a randomised controlled trial foi um ensaio clínico randomizado realizado na Alemanha, Austria e EUA em 4 UTI's diferentes.  Foram estudados 200 pacientes onde foi realizada a SOMS no momento da admissão na UTI com consequente elaboração do planejamento terapêutico.

Os critérios de inclusão foram Idade acima de 18 anos, estar em VM por menos de 48h e espectativa de ficar na VM por pelo menos 24h. 

O resultado foi que a implementação da SOMS reduziu o tempo de UTI em 3 dias (7 vs 10 dias p=0·0054), bem como a Classificação Funcional, medida pela MIF, foi maior (8 vs 5 p=0·0002), promovendo uma Independência Funcional em 51% dos pacientes do Grupo SOMS, no Grupo Controle, foi de 28%.

Os resultados também demonstraram que o Grupo SOMS teve mais eventos adversos (25 casos vs 10 casos), como dessaturação, taquicardia sinusal ou hipertensão transitória, mas nenhum deles foi um Evento Sentinela.

Na minha prática clínica venho utilizando essa ferramenta, que é de grande auxílio no momento de admissão após a cirurgia, pois ele serve como objetivo diário.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa

Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO

Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1- Meyer MJ, Stanislaus AB, Lee J, et al. Surgical Intensive Care Unit Optimal Mobilisation Score (SOMS) trial: a protocol for an international, multicentre, randomised controlled trial focused on goal-directed early mobilisation of surgical ICU patients. BMJ Open. 2013;3(8):e003262. doi:10.1136/bmjopen-2013-003262.

2- Schaller SJ, Anstey M, Blobner M, Edrich T, Grabitz SD, Gradwohl-Matis I et al; International Early SOMS-guided Mobilization Research Initiative. Early, goal-directed mobilisation in the surgical intensive care unit: a randomised controlled trial. Lancet 2016; 388: 1377–88.