Ventilação com Suporte Adaptativo (ASV – Adaptive Support Ventilation)

A Ventilação com Suporte Adaptativo (ASV – Adaptive Support Ventilation) é um modo ventilatório de alça fechada (closed-loop), que tem por objetivo manter adequada oxigenação e ventilação, com redução de Trabalho Ventilatório e otimização do conforto. 

O termo alça fechada se refere a um sistema de reconhecimento de variáveis da mecânica ventilatórias com consequente ajuste para uma adaptação fisiológica do suporte ventilatório.

A tecnologia do ASV é creditada ao engenheiro clínico Fleur Tehrani, que utilizou os conceitos de Otis et al¹, que determinava que para um dado Volume minuto (Vmin), haveria um padrão ventilatório ótimo com o mínimo de WOB.

Esse modo disponibiliza o ajuste da Pressão de Platô, Vmin desejado e o Peso predito do paciente (predicted body weight-PBW). Inicialmente, é ajustado o percentual do Vmin (%Vmin) a ser entregue baseado no PBW. Com isso, o software utilizando os conceitos de Otis e considerando o espaço morto (Vd= 2,2 mL/Kg), calcula um padrão “ótimo” de ventilação (Vt, FR e Relação I:E) para manter o equilíbrio acidobásico com menor gasto energético².

Formula:

V_min [l/min] = %Vmin × PBW/1000 (para PBW > 15 kg) ou

V_min [l/min] = %Vmin × PBW/500 (para PBW < 15 kg)

Parâmetros a serem ajustados³:

·Altura (cm) – Baseado nesse parâmetro, serão calculados o PBW e o Vd;

· Gênero;

·%Vmin – 25 a 350% - Normal 100%, Asma 90%, SDRA 120%, acrescentar 20% se Temperatura
338.5°C ou acrescentar 5% para cada 500 m de altitude;

·Sensibilidade inspiratória a Fluxo;

·Sensibilidade expiratória;

·Compensação da resistência do tubo orotraqueal;

· PEEP

· FiO₂

· Pressão máxima de alarme.

Apesar de crescente evidência com desfechos favoráveis com o uso do ASV, estas ainda não constituem um bom grau de recomendação. As primeiras descrições do uso do ASV foram com Sulzer et al⁴ e Petter et al⁵, onde ambos compararam o ASV com SIMV+PSV no pós-operatório de cirurgias cardíacas e o ASV apresentou menor tempo de VM e extubação mais precoce.

O estudo de Sulemanji et al⁶ comparou o ASV, ASVCO₂ (evolução do ASV onde o Vmin é ajustado de acordo com o nível de CO₂ –ETCO₂- exalado através de sensor próprio), PCV e VCV em modelo pulmonar com capacidade de simular diversos cenários clínicos, através de complacência e resistência. O resultado foi que houve superioridade mínima para os modos de alça fechada, principalmente na obtenção de menores valores de pressão de platô e volume corrente em modelo de SDRA para o modo ASVCO₂.

Em modelo in vitro e in vivo em modelo animal conduzido por Jung et al⁷, foi analisado o efeito do ASV comparado a ventilação controlada, na contratilidade e lesão diafragmática induzida pela ventilação mecânica. O ASV teve efeito protetor para a função e estrutura diafragmática, bem como preservou força de contração diafragmática quando comparado ao modo controlado.

IntelliVent-ASV®

O modo IntelliVent-ASV® é a mais recente evolução do ASV, nele há o ajuste automático de variáveis ventilatórias e de oxigenação, bem como pode ser utilizado sob forma passiva (controlada) e espontânea.

Nas variáveis ventilatórias, são ajustados Vmin (Vt e FR) baseados nos valores alvo de ETCO₂, através de sensor de capnometria diretamente conectado ao ventilador. Na oxigenação, são ajustados automaticamente a PEEP e a FiO₂ para manutenção de adequado nível de saturação periférica de O₂, também com sensor conectado ao ventilador.

Por ser um modo recente, ainda são escassos os estudos com o uso do mesmo. Arnal et al⁸, conduziram um estudo crossover, comparando o IntelliVent-ASV® com ASV em 50 pacientes com insuficiência respiratória aguda em variáveis de mecânica ventilatória e oxigenação. O modo IntelliVent-ASV® resultou em menor pressão, volume e FiO2, com os mesmos resultados de mecânica ventilatória e oxigenação.

Em outro estudo prospectivo realizado pelos mesmos autores⁹, foi avaliado o uso do modo em pacientes não selecionados (com presença de pacientes com DPOC, SDRA e com mecânica ventilatória normal). O IntelliVent-ASV® foi capaz de manter o Vt e pressão de platô nos níveis considerados ideais, além de manter adequado nível de oxigenação para todos os perfis de pacientes estudados.

Porém ainda faltam dados sobre tempo de ventilação mecânica e taxa de sucesso de extubação desse novo modo.

Declaro não haver qualquer conflito de interesse ou recebimento de recurso financeiro neste post.

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1- Otis AB, Fenn WO, Rahn H. Mechanics of breathing in man. J Appl Physiol. 1950 May;2(11):592-607.

2- Rocha ARM. Modos ventilatórios de duplo controle. In: Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva; Martins JA, Andrade FMD, Dias CM, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto. Ciclo 5. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2015. p. 65-86. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v.3).

3- Fernández J, Miguelena D, Mulett H, Godoy J, Martinón-Torres F. Adaptive support ventilation: State of the art review. Indian Journal of Critical Care Medicine. 2013;17(1):16-22.

4- Sulzer CF, Chiolero R, Chassot PG, Mueller XM, Revelly JP. Adaptive support ventilation for fast tracheal extubation after cardiac surgery: a randomized controlled trial study. Anestesiology. 2001;95(6):1339-45.

5- Petter AH, Chioléro RL, Cassina T, Chassot PG, Müller XM, Revelly JP. Automatic “respirator/weaning” with adaptive support ventilation: The effect on duration of endotracheal intubation and patient management. Anesth Analg. 2003;97:1743–50.

6- Sulemanji DS, Marchese A, Wysocki M, Kacmareck RM. Adaptive support ventilation with and without end-tidal CO₂ closed loop control versus conventional ventilation. Intensive Care Med. 2013;39(4):703-10.

7- Jung B, Constantin JM, Rossel N, Le Goff C, Sebbane M, Coisel Y, et al. Adaptive support ventilation prevents ventilator-induced diaphragmatic dysfunction in piglet: An in vivo and in vitro study. Anesthesiology. 2010;112:1435–43.

8- Arnal JM, Wysocki M, Novotni D, Demory D, Lopez R, Donati S, Granier I, Corno G, Durand-Gasselin J. Safety and efficacy of a fully closed-loop control ventilation (IntelliVent-ASV®) in sedated ICU patients with acute respiratory failure: a prospective randomized crossover study. Intensive Care Med. 2012 May;38(5):781-7.

9- Arnal J-M, Garnero A, Novonti D, et al. Feasibility study on full closed-loop control ventilation (IntelliVent-ASV^TM) in ICU patients with acute respiratory failure: a prospective observational comparative study. Critical Care. 2013;17(5):R196.