Parecer referente a participação do Fisioterapeuta durante a realização de traqueostomia.

Olá colegas.
Muitos Fisioterapeutas são aliciados, alguns fazem até questão, de participar ativamente do procedimento de traqueostomia na beira do leito.
- Ah, vocês têm um jeitinho especial de desinsuflar o cuff e puxar o tubo...
Mas na realidade existe um parecer da ASSOBRAFIR que nos reguarda sobre o assunto.

São Paulo, 05 de fevereiro de 2013.

Parecer 004/2013

A traqueostomia é considerada um procedimento cirúrgico, sendo, portanto, atribuição de um médico cirurgião. A literatura especializada atual recomenda a sua realização em ambiente de bloco cirúrgico, com recursos e equipe apropriada, minimizando dessa forma os riscos, podendo a mesma, em casos bem selecionados, ser realizada no interior das unidades de terapia intensiva (UTIs).

Os procedimento empregados durante a realização da traqueostomia não se correlacionam às técnicas aplicadas por Fisioterapeutas. Somando-se a isso, não é observada entre as atribuições do Fisioterapeuta especialista em Fisioterapia Respiratória ou em Fisioterapia em Terapia Intensiva a indicação para o acompanhamento de procedimentos cirúrgicos, inclusive a realização de traqueostomias, conforme evidenciado através das Resoluções  COFFITO nº 400/2011 e nº 402/2011, as quais disciplinam essas especialidades profissionais.

Dessa forma, a Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva - ASSOBRAFIR entende que não é atribuição do Fisioterapeuta auxiliar e ou acompanhar o procedimento cirúrgico de realização de traqueostomia.

Dr. Flávio Maciel Dias Andrade - Diretor Científico Geral da ASSOBRAFIR

Dra. Jocimar Avelar Martins - Presidente da ASSOBRAFIR

Ô Fisio!

Olá colegas!

Desde a criação deste blog, já tinha idéia de escrever sobre este assunto, mas não me sentia preparado para fazer um texto com uma abordagem mais complexa e com menor contexto emocional.

Nesses quase 5 anos de história profissional sempre me ofendi com um termo que é muito difundido: A alcunha de FISIO. Para mim, sempre representou uma despersonalização desproporcional e de certa forma uma tentativa de demonstração de poder. Tão descaracterizador, enquanto pessoa, que é um adjetivo sem gênero. 

O que leva uma pessoa que trabalha com você por vários anos, te chama pelo nome quando se refere a você com outras pessoas, te chama pelo nome fora do hospital, mas lá dentro te chama de FISIO?

Após várias dicas com os colegas da Psicologia da Residência Multiprofissional da UNIFESP, uma delas foi unânime: Cara, você tem que ler Microfísica do Poder de Michel Foucault. Depois de ler e adquirir mais bagagem na carreira, me senti na obrigação de "viajar" e escrever sobre isso.

Em primeira análise, podemos nos basear que todas as interações dos profissionais da equipe são relações de poder, mesmo que haja uma tentativa de horizontalidade nas composições (em tese) das equipes. O que percebemos é uma exigência, mesmo que implícita, da presença de uma hierarquia e como ela não é definida, se expressa desta forma, a tentativa de subjugação por outras categorias sob forma de tratamento.

Não podemos deixar de levar em consideração que nós, Fisioterapeutas, somos a categoria profissional que chegou por último na equipe e que ainda lutamos para adquirir certos limites, coisa que até entre nós, ainda é uma grande problemática. Talvez a busca pela aceitação dentro da equipe, fez com que passássemos a realizar atividades das outras categorias e hoje isso se constitui em um importante fator confundidor na criação de uma identidade sólida da Fisioterapia em Terapia Intensiva. Claro que há exceções.

A segunda análise, é que temos que ter em mente que talvez a adjetivação possa representar uma busca pelo que representamos dentro da UTI. Se te chamam pela sua profissão, esperam que faça o que um Fisioterapeuta faria, assim como chamamos um Garçom em um restaurante. Acredito que essa análise tenha uma dimensão muito menor no contexto, já que existem outras categorias profissionais dentro da UTI que raramente se referem a nós como FISIO.

Essa não é uma generalização, apenas a observação do meu microcosmo.

O que acham?

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta da UTI Geral do Hospital Geral do Estado Professor Osvaldo Brandão Vilela - AL
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referência:

1- Foucault Michel. Microfísica do poder. 24ª ed. Organização, introdução e revisão técnica de Roberto Machado. Rio de Janeiro: Edições Graal. 1979.

MUDANÇA DE HÁBITO – OXIGÊNIO NO FIM DE VIDA!!!

Saudações colegas!!!
Mais uma vez temos a honra de convidar a Dra. Bianca Orestes para mais um texto sobre Fisioterapia em Cuidados Paliativos.


A típica conversa de corredores entre profissionais:

P1- Oxigênio é vida para você?

P2-Claro que sim, e muita!

P1-E na morte, ajuda na vida?

P2-Ah, não sei, só sei que por precaução melhor ofertar!

O medo, receio, a dificuldade de mudança de valores e condutas e a falta de conhecimento trazem a banalização dos atendimentos do paciente sob cuidados paliativos.

Um assunto polêmico, pois oxigênio é “vida”, e nos hospitais, o que vem apresentando mudanças mesmo com resistência, os pacientes não estão alojados para morrer e sim para viver e serem curados.

PLAY – MUDANÇA DE HÁBITOS!!!

Atualmente as doenças que não apresentam possibilidade de cura crescem progressivamente, 50-75% da população morre por uma enfermidade crônica, ou seja, a mudança do perfil destes pacientes está mudando e este processo necessita da conscientização para a melhora do cuidado, diminuindo assim a possibilidade de vida a qualquer custo.

A famosa frase, MORRER COM DIGNIDADE, parece um tanto “viveram felizes para sempre”, em que tudo é perfeito, pois bem, digo que isso é um conceito romântico, pois para este cuidado devemos e precisamos estudar e adquirir conhecimento para isto, não é tão natural quanto parece, pois vai além, ele segue um conhecimento sólido, a humanização, a individualização entre outros quesitos que levarão ao alívio de todos os sintomas presentes que causam sofrimento no paciente e familiares. Agora sim iniciamos a aproximação com o conceito de morte digna.

A falta de ar é um dos sintomas que nos incomoda quanto a morte digna, afinal quem aceita morrer com falta de ar? Eu digo com certeza que não aceito e por isso escrevo este texto. A dispneia continua a ser um sintoma devastador de difícil controle, sendo que praticamente 80% dos pacientes vivenciam este sintoma no fim de vida.

A avaliação cuidadosa e rigorosa é necessária para uma abordagem mais precisa com o objetivo de reduzir a aflição, sofrimento para a melhora de qualidade de vida, ou mesmo de morte do paciente é imprescindível para todos os envolvidos.

Cuidar do paciente sem fôlego envolve a ajuda da equipe multiprofissional e acredito que tememos este sintoma e já nos deparamos por este momento de desespero e angustia. A questão é: Será que realmente paramos para nos atentar das evidências de terapias para este sintoma, ou estamos banalizando nossas condutas?

Diante da dificuldade do nosso dia a dia, essa sensação eminentemente subjetiva de avidez por ar nos remete ao primeiro passo: oxigenoterapia!!!

O oxigênio paliativo é uma terapia amplamente prescrita no atendimento de pacientes com falta de ar. Historicamente, uma justificativa baseada em compaixão sustenta a decisão clínica do uso de oxigênio paliativo, simplesmente por um estigma e uma barreira interpessoal e social. Alguma identificação, ou mera coincidência?

Apesar de não existir diretrizes, A revista CHEST em 2010 mostrou que há um consenso claro sobre o uso de oxigênio para aliviar a dispneia em pacientes com hipoxemia crônica, embora os resultados de quatro ensaios clínicos randomizados não demonstraram nenhum benefício consistente. Em outro estudo, controlado de pacientes hipoxêmicos que apresentavam dispneia Bruera et al. em 1993, já sendo comentado, mostraram que o oxigénio nasal ou o ar administrado pela mesma via melhorou significativamente a dispneia, no entanto o simbolismo do oxigênio como o portador da vida e o ruído reconfortante contribui para a utilização maciça desta terapia.

Para os pacientes sem hipoxemia, Mahler et al, em 2010, realizaram uma pesquisa bibliográfica e não identificaram quaisquer estudos que avaliaram os efeitos da suplementação do oxigênio para o alívio da dispneia em pacientes com acometimento pulmonar avançado ou doença cardíaca.

Abernathy et al., em 2010, em um ensaio clínico randomizado, mostraram que a oxigenoterapia comparada com o placebo, não mostrou significância para alteração no quadro clínico do paciente apresentava saturação maior que 90%, porém demonstraram que qualquer movimento de ar ambiente ou por cânula nasal de oxigênio podia levar a melhora da falta de ar.

Bruera et al; Booth et al, Philip et al, e Ahmedzai et al, concentraram-se no oxigênio medicinal versus ar para o alívio da dispneia, exceto o quarto estudo que avaliou o uso de Heliox, um novo agente contendo 72% hélio e 28% de oxigênio vs oxigênio medicinal e conclui-se que o oxigênio não foi eficaz na redução da sensação de dispneia nos pacientes com câncer, porém um dos estudos relata que há pacientes que possuem a preferência significativa pela terapia do oxigênio, mas mesmo assim não é significativo a melhoria da falta de ar.

Com tantas evidências podemos aliviar nossas angustias e clarear nossas condutas, pois é nítido que há pouco ou nenhum benefício relacionado a terapia do oxigênio no fim de vida de pacientes em cuidados paliativos, porém temos a opção do fluxo de ar, que está melhor descrito nos estudos, seja com um ventilador ou ar fresco, isto auxiliará na redução da falta de ar.

Que fique claro: esta é uma terapia e não um placebo, então não vamos ter receio de utilizá-la, pois isto não significa que somos negligentes nos pacientes em cuidados paliativos no fim de vida e sim que estamos à procura de uma conduta de alívio melhor aplicada.

A justificativa para o efeito do fluxo de ar na face é que este estimula o segundo e terceiro ramos do nervo trigêmeo que irá reduzir a sensação de falta de ar, inclusive para pacientes com doenças respiratórias. O movimento de gás através das vias nasais influenciam na sensação de  alívio da dispneia e da ansiedade do paciente e melhora o estado psicológico, Campbell et al, em 2013, e Abernethy, em 2010, descobriram que um ventilador de mão direcionado para a face melhora dispneia, ou seja o aumento do fluxo de ar. Entre as pessoas com DPOC o ato de soprar ar na face ( janela aberta, ventilador) significativamente diminuiu a sensação de dispneia induzida por uma carga resistiva e sem hipercapnia.

Importante ressaltar que além do oxigênio não trazer benefícios para este cenário é um artefato inflamável possui dificuldades para obtenção, custo elevado, e causa efeitos adversos como ressecamento e sangramento nasal, incomodo, diminuição de mobilidade entre outros, e o ventilador é baixo custo, de fácil utilização e não necessita de prescrição. Perfeito!!!

A perfeição ainda está longe, porém o preconceito de condutas atrapalha nosso crescimento profissional e principalmente prejudica de certa forma o nosso protagonista, o paciente!!! Lembrando que mesmo com oferta de fluxo de ar outras condutas farmacológicas e não farmacológicas deverão estar associadas para todo e qualquer sintoma.

É fundamental no cuidado paliativo, na fase final, nos esforçarmos para tratar o sintoma, isto é, a respiração, e não hematose, e acreditar no auto relato do paciente, e se qualquer fluxo de ar melhorar o seu auto relato, inclusive o oxigênio, devemos manter, porém se ele incomoda, devemos removê-lo.

Nada é tão padronizado que não possa ser modificado quando se trata de seres humanos, as evidências são nossos guias, porém a situação é individualizada. A morte neste caso é inevitável, então vamos inciar condutas que tragam menos desconforto.

Sugiro a reflexão e principalmente a tentativa. Digo novamente:

APERTE O PLAY COM SEGURANÇA E MUDE DE HÁBITO! 

Dra. Bianca Orestes Antunes
Fisioterapeuta
Especialista em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar - UNIFESP.
Especialização em andamento em Cuidados Paliativos pelo Instituto Pallium Latinoamérica.
Fisioterapeuta do Hospital Beneficência Portuguesa - SP e do Hospital Alvorada - Unidade Moema .

Referências: 

1.       BRUERA E, DE SHOUTZ N, VELASCO-LEIVA A, SCHOELLER T, HANSON J: Effects of oxygen on dyspnoea in hipoxemic termina-cancer patients. Lancet, 1993

2.        MAHLER, D. A.; SELECKY ,P .A.; HARROD, C.G., et al. American College of Chest Physicians Consensus Statement on the Management  of Dyspnea in Patients With Advanced Lungor Heart Disease: Review, CHEST, 2010

3.        BOOTH, S.; MOOSAVI, S.H.; HIGGINSON, I. J. The etiology and management of intractable breathlessness in patients with advanced cancer: a systematic review of pharmacological therapy, Nature Clinical Practice Oncology, 2008,Vol 5 no 2;

4.     CAMPBELL, M.L.; YARANDI, H.;MEDOWS, E.D. Oxygen Is Nonbeneficial for Most Patients Who Are Near Death. Journal of Pain and Symptom Management , 2013 ,Vol. 45 No. 3;

5.     AHARONAC, I.B; GVILIBC, A.G.; LEIBOVICIBC, L, et al. Interventions for alleviating cancer-related dyspnea: A systematic review and meta-analysis. Acta Oncologica, 2012; 51: 996–1008;

6.     ABERNETHY, A.P.; MCDONALD, C.F.; FRITH, P.A., et al. Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnoea: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet, 2010;376:784-793;

7.     URONIS, H.E; CURROW, D.C.;MCCRORY, D.C., et al. Oxygen for relief of dyspnoea in mildly- or non-hypoxaemic patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Cancer ,2008; 98: 294 – 299;

8.        ELINA, K.; QUEDNAU, C; QUEDNAU, I., et al. Use of oxygen and opioids in the palliation of dyspnoea in hypoxic and non-hypoxic palliative care patients:a prospective study. Support Care Cancer ,2009; 17:367–377

9.        TIEP, B, CARTER, R;ZACHARIAH, F;WILLIAMS, AC;HORAK, D;BARNET, M;DUNHAM, R. Oxygen for end of life lung câncer care:managing dyspnea and hypoxemia. Rev. Respir Med, 2013

Ramsay ou RASS, qual usar?

Avaliar o nível de consciência é fundamental para o planejamento terapêutico diário de Fisioterapia em pacientes críticos.

Esse parâmetro é essencial para que possamos determinar o nível de terapia a ser realizada. Muitos dos guias de Mobilização Precoce publicados levam em conta para a progressão da terapia, a Força Muscular e o Nível de Consciência.

Dentre as formas de se avaliar o nível de consciência, as escalas Ramsay e RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) figuram como as mais utilizadas na prática clínica, por serem muito simples de se aplicar.

A escala de Ramsay tem pontuação de 1 (Acordado e Ansioso ou Inquieto ou Violento) a 6 (Sem resposta). O problema da escala de Ramsay figura justamente na sua pontuação de 1, pois ela enquadra Ansioso e Violento na mesma categoria, e o manejo dessas condições na UTI é totalmente diferente.

Já a RASS tem pontuação de -5 (Sem resposta) a +4 (Combativo, Violento). A intenção é sempre manter a dose da sedação para se conseguir um escore de -2 (Sedação Leve: Acorda rápido e mantém contato) a 0 (Alerta e Calmo), para nós, essa pontuação é muito importante, já que um paciente com Sedação Leve ou Alerta e Calmo, é muito mais suscetível a realizar Exercício Ativo (no mínimo Assistido) e a suportar um Modo Espontâneo de VM ou até mesmo realizar um Teste de Respiração Espontânea.

Além de avaliar o nível de consciência, a RASS faz parte do diagnóstico de Dellirum, que é uma disfunção cerebral aguda com repercussão funcional e na mortalidade, necessitando de diagnóstico e manejo rápidos. O Delliruim é diagnosticado pela escala CAM-ICU (Confusional Assessment Method - Intensive Care Unit) e a RASS precede a avaliação da CAM-ICU.

Então colegas, considerem utilizar a escala RASS na sua prática clínica.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa


Referências:

1- Nassar Junior AP, Pires Neto RC, de Figueiredo WB, Park M. Validity, reliability and applicability of Portuguese versions of sedation-agitation scales among critically illpatients. Sao Paulo Med J. 2008 Jul;126(4):215-9.

2- Shehabi Y, Riker RR, Bokesch PM, Wisemandle W, Shintani A, Ely EW, SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group. Crit Care Med. 2010 Dec; 38(12):2311-8.

3- Faria R da SB, Moreno RP. Delirium in intensive care: an under-diagnosed reality. Rev Bras Ter Intensiva. 2013;25(2):137-147.4- De Jonghe B, Cook D, Appere-De-Vecchi C, Guyatt G, Meade M, Outin H. Using and understanding sedation scoring systems: a systematic review. Intensive Care Med. 2000;26(3):275-85. 

Ventilação com Suporte Adaptativo (ASV – Adaptive Support Ventilation)

A Ventilação com Suporte Adaptativo (ASV – Adaptive Support Ventilation) é um modo ventilatório de alça fechada (closed-loop), que tem por objetivo manter adequada oxigenação e ventilação, com redução de Trabalho Ventilatório e otimização do conforto. 

O termo alça fechada se refere a um sistema de reconhecimento de variáveis da mecânica ventilatórias com consequente ajuste para uma adaptação fisiológica do suporte ventilatório.

A tecnologia do ASV é creditada ao engenheiro clínico Fleur Tehrani, que utilizou os conceitos de Otis et al¹, que determinava que para um dado Volume minuto (Vmin), haveria um padrão ventilatório ótimo com o mínimo de WOB.

Esse modo disponibiliza o ajuste da Pressão de Platô, Vmin desejado e o Peso predito do paciente (predicted body weight-PBW). Inicialmente, é ajustado o percentual do Vmin (%Vmin) a ser entregue baseado no PBW. Com isso, o software utilizando os conceitos de Otis e considerando o espaço morto (Vd= 2,2 mL/Kg), calcula um padrão “ótimo” de ventilação (Vt, FR e Relação I:E) para manter o equilíbrio acidobásico com menor gasto energético².

Formula:

V_min [l/min] = %Vmin × PBW/1000 (para PBW > 15 kg) ou

V_min [l/min] = %Vmin × PBW/500 (para PBW < 15 kg)

Parâmetros a serem ajustados³:

·Altura (cm) – Baseado nesse parâmetro, serão calculados o PBW e o Vd;

· Gênero;

·%Vmin – 25 a 350% - Normal 100%, Asma 90%, SDRA 120%, acrescentar 20% se Temperatura
338.5°C ou acrescentar 5% para cada 500 m de altitude;

·Sensibilidade inspiratória a Fluxo;

·Sensibilidade expiratória;

·Compensação da resistência do tubo orotraqueal;

· PEEP

· FiO₂

· Pressão máxima de alarme.

Apesar de crescente evidência com desfechos favoráveis com o uso do ASV, estas ainda não constituem um bom grau de recomendação. As primeiras descrições do uso do ASV foram com Sulzer et al⁴ e Petter et al⁵, onde ambos compararam o ASV com SIMV+PSV no pós-operatório de cirurgias cardíacas e o ASV apresentou menor tempo de VM e extubação mais precoce.

O estudo de Sulemanji et al⁶ comparou o ASV, ASVCO₂ (evolução do ASV onde o Vmin é ajustado de acordo com o nível de CO₂ –ETCO₂- exalado através de sensor próprio), PCV e VCV em modelo pulmonar com capacidade de simular diversos cenários clínicos, através de complacência e resistência. O resultado foi que houve superioridade mínima para os modos de alça fechada, principalmente na obtenção de menores valores de pressão de platô e volume corrente em modelo de SDRA para o modo ASVCO₂.

Em modelo in vitro e in vivo em modelo animal conduzido por Jung et al⁷, foi analisado o efeito do ASV comparado a ventilação controlada, na contratilidade e lesão diafragmática induzida pela ventilação mecânica. O ASV teve efeito protetor para a função e estrutura diafragmática, bem como preservou força de contração diafragmática quando comparado ao modo controlado.

IntelliVent-ASV®

O modo IntelliVent-ASV® é a mais recente evolução do ASV, nele há o ajuste automático de variáveis ventilatórias e de oxigenação, bem como pode ser utilizado sob forma passiva (controlada) e espontânea.

Nas variáveis ventilatórias, são ajustados Vmin (Vt e FR) baseados nos valores alvo de ETCO₂, através de sensor de capnometria diretamente conectado ao ventilador. Na oxigenação, são ajustados automaticamente a PEEP e a FiO₂ para manutenção de adequado nível de saturação periférica de O₂, também com sensor conectado ao ventilador.

Por ser um modo recente, ainda são escassos os estudos com o uso do mesmo. Arnal et al⁸, conduziram um estudo crossover, comparando o IntelliVent-ASV® com ASV em 50 pacientes com insuficiência respiratória aguda em variáveis de mecânica ventilatória e oxigenação. O modo IntelliVent-ASV® resultou em menor pressão, volume e FiO2, com os mesmos resultados de mecânica ventilatória e oxigenação.

Em outro estudo prospectivo realizado pelos mesmos autores⁹, foi avaliado o uso do modo em pacientes não selecionados (com presença de pacientes com DPOC, SDRA e com mecânica ventilatória normal). O IntelliVent-ASV® foi capaz de manter o Vt e pressão de platô nos níveis considerados ideais, além de manter adequado nível de oxigenação para todos os perfis de pacientes estudados.

Porém ainda faltam dados sobre tempo de ventilação mecânica e taxa de sucesso de extubação desse novo modo.

Declaro não haver qualquer conflito de interesse ou recebimento de recurso financeiro neste post.

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1- Otis AB, Fenn WO, Rahn H. Mechanics of breathing in man. J Appl Physiol. 1950 May;2(11):592-607.

2- Rocha ARM. Modos ventilatórios de duplo controle. In: Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva; Martins JA, Andrade FMD, Dias CM, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto. Ciclo 5. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2015. p. 65-86. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v.3).

3- Fernández J, Miguelena D, Mulett H, Godoy J, Martinón-Torres F. Adaptive support ventilation: State of the art review. Indian Journal of Critical Care Medicine. 2013;17(1):16-22.

4- Sulzer CF, Chiolero R, Chassot PG, Mueller XM, Revelly JP. Adaptive support ventilation for fast tracheal extubation after cardiac surgery: a randomized controlled trial study. Anestesiology. 2001;95(6):1339-45.

5- Petter AH, Chioléro RL, Cassina T, Chassot PG, Müller XM, Revelly JP. Automatic “respirator/weaning” with adaptive support ventilation: The effect on duration of endotracheal intubation and patient management. Anesth Analg. 2003;97:1743–50.

6- Sulemanji DS, Marchese A, Wysocki M, Kacmareck RM. Adaptive support ventilation with and without end-tidal CO₂ closed loop control versus conventional ventilation. Intensive Care Med. 2013;39(4):703-10.

7- Jung B, Constantin JM, Rossel N, Le Goff C, Sebbane M, Coisel Y, et al. Adaptive support ventilation prevents ventilator-induced diaphragmatic dysfunction in piglet: An in vivo and in vitro study. Anesthesiology. 2010;112:1435–43.

8- Arnal JM, Wysocki M, Novotni D, Demory D, Lopez R, Donati S, Granier I, Corno G, Durand-Gasselin J. Safety and efficacy of a fully closed-loop control ventilation (IntelliVent-ASV®) in sedated ICU patients with acute respiratory failure: a prospective randomized crossover study. Intensive Care Med. 2012 May;38(5):781-7.

9- Arnal J-M, Garnero A, Novonti D, et al. Feasibility study on full closed-loop control ventilation (IntelliVent-ASV^TM) in ICU patients with acute respiratory failure: a prospective observational comparative study. Critical Care. 2013;17(5):R196.