Vamos falar de Inspirações Profundas?

Olá colegas, imagino que a maioria de vocês já tenha escutado falar, visto alguém fazer ou fez as famigeradas Inspirações Profundas em pacientes em ventilação espontânea. Essa talvez seja uma das técnicas mais usadas dentro do hospital, fazendo parte de protocolos e do nosso cotidiano. Mas em que estamos nos baseando para o uso corriqueiro desta técnica?

O objetivo da técnica é o de reduzir complicações respiratórias pós-operatórias e relacionadas ao imobilismo como Atelectasias, Pneumonia, Insuficiência Respiratória, entre outras que podem se instalar após cirurgias torácicas e abdominais. 
Essas situações culminariam com redução de função pulmonar (Volumes e Capacidades) e tendencia de aumento no tempo de internação hospitalar.

Uma das primeiras descrições do uso de Inspirações Máximas foi em 1954 por Thorén et al., onde a técnica proposta foi capaz de minimizar atelectasia, dispneia, melhorar oxigenação e manter o volume pulmonar. Mas fazendo uma análise de evidências atuais, podemos verificar que o panorama é muito diferente.

A primeira análise é que o MESH Term Deep breathing em todos os ensaios clínicos, revisões e guidelines nos últimos 10 anos é descrito como exercícios com utilização de Pressão Positiva ou Resistência inspiratória, ou seja, algo muito diferente das Inspirações em Tempos e associadas a elevação dos membros superiores. 

O segundo ponto é que alguns estudos ao fazer comparação dessas técnicas com Deambulação precoce em pós-operatórios, estão encontrando:

1- Deambulação + Inspirações Máximas vs Deambulação somente = Redução de complicações pulmonares e alta precoce para ambos as intervenções;

2- Deambulação vs Inspirações Máximas somente = Superioridade da Deambulação em reduzir complicações pulmonares e alta precoce;

3- Pressão positiva é eficaz no pós-operatório de cirurgias torácicas.

O guidelines da American Association of Respiratory Care no Effectiveness of Nonpharmacologic Airway Clearance Therapies in Hospitalized Patients recomenda como intervenção a Deambulação, NÃO recomendando o uso de Inspirômetros de incentivo de rotina ou profiláticos, e isso caros colegas, é justamente o contrário do andamos vendo e/ou fazendo...

Recentemente foi publicado o estudo brasileiro Comparison of lung expansion techniques on thoracoabdominal mechanics and incidence of pulmonary complications after upper abdominal surgery: a randomized and controlled trial, na revista Chest.

Foi avaliado o uso do Técnicas de Expansão Pulmonar para se prevenir Complicações Pulmonares (Atelectasia, Pneumonia e Hipoxemia) no pós-operatório de cirurgia abdominal alta. Foram testados quatro grupos: Inspirações Profundas, Inspirometria de Incentivo à Fluxo, Inspirometria de Incentivo à Volume e Controle, por 3 vezes ao dia, durante 5 dias.

O resultado foi que NÃO houve diferença entre os grupos nas Complicações pulmonares, bem como na Ativação Muscular Inspiratória (eletromiografia de superfície) e Volumes pulmonares (pletismografia) com taxa de complicações pulmonares ligeiramente maior no grupo Inspirações Profundas.

Mensagem dos autores: As Técnicas de Expansão Pulmonares não deveriam ser prescritos rotineiramente para prevenção de complicações pulmonares pós-operatórias de cirurgia abdominal alta.

Além deste resultado, a Revisão Sistemática com Metanálise da Cochrane Incentive spirometry for prevention of postoperative pulmonary complications in upper abdominal surgery (Review) encontrou resultados semelhantes. O uso de inspirações profundas ou de incentivadores respiratórios, tanto à volume como à fluxo, NÃO apresentam evidência de eficácia nesse perfil de pacientes quanto a prevenção de complicações pulmonares. Até o momento, a Saída do leito permanece como a estratégia mais eficiente para a prevenção dessas complicações.

Fica a reflexão.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta da UTI do Hospital Geral do Estado Professor Osvaldo Brandão Vilela - AL
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1- Thoren L. Post-operative pulmonary complications: observations on their prevention by means of physiotherapy. Acta Chir Scand 1954;107:193-205.

2- Nascimento Junior P, Módolo NS, Andrade S, Guimarães MM, Braz LG, El Dib R. Incentive spirometry for prevention of postoperative pulmonary complications in upper abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb 8;2:CD006058.

3- Westerdahl E, Lindmark B, Eriksson T, Friberg Ö, Hedenstierna G, Tenling A. Deep-Breathing Exercises Reduce Atelectasis and Improve Pulmonary Function After Coronary Artery Bypass Surgery. Chest. 2005;128(5):3482-8.

4- Westerdahl E. Optimal technique for deep breathing exercises after cardiac surgery. Minerva Anestesiologica. 2015;81(6):678-83.

5- Silva YR, Li SK, Rickard MJ. Does the addition of deep breathing exercises to physiotherapy-directed early mobilisation alter patientoutcomes following high-risk open upper abdominal surgery? Cluster randomised controlled trial. Physiotherapy. 2013 Sep;99(3):187-93.

6- AARC Clinical Practice Guideline: Effectiveness of Nonpharmacologic Airway Clearance Therapies in Hospitalized Patients. Respiratory Care. 2013; 58(12):2187-93.
7- Lunardi AC, Paisani DM, Marques da Silva CC, Cano DP, Tanaka C, Carvalho CR. Comparison of lung expansion techniques on thoracoabdominal mechanics and incidence of pulmonarycomplications after upper abdominal surgery: a randomized and controlled trial. Chest. 2015 May 14. doi: 10.1378/chest.14-2696.

8- do Nascimento Junior P, Módolo NS, Andrade S, Guimarães MM, Braz LG, El Dib R. Incentive spirometry for prevention of postoperative pulmonary complications in upper abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb 8;2:CD006058.

Como você ajusta os Parâmetros da Ventilação Mecânica após o paciente ter uma Parada Cardiorrespiratória?

Olá colegas. Recentemente fui questionado por uma Médica Intensivista sobre o manejo da FiO2 no Retorno à Circulação Espontânea (RCE) para minimização da Síndrome Pós PCR. Realmente esse é um tema muito importante, já que o senso comum nos diria para instituir uma FiO2 de 100%, mas o buraco é um pouco mais fundo. 

Esse ainda é um tema um pouco controverso, mas já existem recomendações, inclusive da American Heart Association, sobre o assunto.

Estudos em modelo animal demonstraram que a manutenção de PaO2> 350 mmHg logo após o RCE, induziu Aumento de disfunção metabólica neuronal com consequente degeneração. Esse fato poderia ter um resultado funcional preocupante.

Outros resultados demonstram que a Hiperóxia (Moderada: 101-299 mmHg e Severa: >300 mmHg) não tem o potencial agravador, ou seja, não piora o quadro clínico do paciente, mas está relacionado com Mortalidade. Isso mesmo colegas, nesses casos a chance de morte pode ser 30% Maior, do que daqueles onde a hiperóxia foi evitada/manejada. A recomendação da American Heart Association no Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science é a manutenção de SpO2 entre 94-96% . 

Outro fator que devemos nos preocupar é a PaCO2. Não é incomum a presença de Acidose Metabólica, inclusive a mesma é uma das causas de AESP, então uma alternativa seria o uso da Hiperventilação para o manejo da mesma. A hiperventilação é uma conduta que deve ser tomada com muita cautela e com as indicações corretas, já que pode ser muito perigosa. A redução de 1 mmHg de PaCO2 tem a capacidade de reduzir o Fluxo Sanguíneo Cerebral de 2-4%, e levando em consideração que o FSC já está reduzido devido a PCR, essa conduta não é recomendável, devendo se aguardar pelo menos 30 minutos para avaliação e instituição terapêutica mais adequada.

Espero ter ajudado e até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta da UTI Geral do Hospital Geral do Estado Professor Osvaldo Brandão Vilela - AL
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1- Wang CH, Chang WT, Huang CH, Tsai MS, Yu PH, Wang AY et al.The effect of hyperoxia on survival following adult cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Resuscitation. 2014 Sep;85(9):1142-8.

2- Elmer J, Wang B, Melhem S, et al. Exposure to high concentrations of inspired oxygen does not worsen lung injury after cardiac arrest. Critical Care. 2015;19(1):105.

3- Elmer J, Scutella M, Pullalarevu R, Wang B, Vaghasia N, Trzeciak S et al.  The association between hyperoxia and patient outcomes after cardiac arrest: analysis of a high-resolution database. Intensive Care Med. 2015 Jan;41(1):49-57.

4- American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science. Part 9: Post–Cardiac Arrest Care.In 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation.

2010; 122: S768-S786.

Cânulas Nasais de Alto Fluxo. Já escutou falar?

Olá colegas, nos últimos meses, estão sendo publicados alguns estudos muito interessantes sobre esse artefato, que anteriormente era exclusividade em unidades pediátricas e de neonatologia.

O fato é que a Cânula Nasal de Alto Fluxo (CNAF) está chacoalhando a comunidade científica, já que foi demonstrado que a Cânula de Alto Fluxo foi SUPERIOR (isso mesmo) na redução de taxa de intubação e mortalidade quando comparado ao BiPAP em Insuficiência Respiratória do Tipo I... (...).

Essas cânulas conseguem ofertar cerca de 50-60 L/min com adequado condicionamento do ar, com 37ºC e até 100% de umidade. Existem dois aparelhos disponíveis no mercado o Optiflow e o Vapotherm.
Esse artefato é capaz de Reduzir o Espaço morto anatômico, Manutenção do adequado funcionamento do sistema mucociliar e apesar de ser um sistema aberto, consegue ofertar certo nível de pressão positiva.

Mas vamos ao que interessa!

Foi publicado no dia 4 de Junho deste ano, na The New England Journal of Medicine, um estudo comparando CNAF vs Oxigenoterapia vs Ventilação Não Invasiva para manejo da IRpA Tipo I e que não apresentassem hipercapnia. O estudo foi um Ensaio Clínico Randomizado multicêntrico (23 UTI's da França e Bélgica), com análise de 310 pacientes com PaO2 menor que 300 mmHg. As variáveis foram Taxa de intubação em até 28 dias, Mortalidade na UTI e em até 90 dias e Dias livres da VM até 28 dias. O resultado foi que as variáveis foram favoráveis ao Grupo CNAF, exceto Taxa de IOT!!!. Taxa de IOT (38% vs 44% vs 50% p=0.18), Dias livres da VM (24 vs 22 vs 19 dias p=0,02) e Mortalidade (Hazard Ratio menor no Grupo CNAF: 2.01 vs 2.50 p=0.006 ou seja, quase 2 vezes mais chance de sobreviver).

Outro estudo recentemente (16 de Junho) publicado sobre CNAF, foi no JAMA, onde foi realizado um Ensaio Clínico Randomizado multicêntrico (6 UTI's na França) comparando CNAF vs VNI-BiPAP no Pós operatório de Cirurgia Cardíaca (BiPOP Study), com análise de 810 pacientes submetidos a Cirurgias cardíacas (Tromboendarterectomia pulmonar, Revascularização e Cirurgia Valvar). Só eram incluídos, aqueles que apresentavam Falha no TRE ou os que Passavam no TRE, mas Falhavam na Extubação. O Grupo CNAF utilizou 50 L/min com FiO2 de 50% e  o Grupo VNI utilizou Ipap médio de 8 cmH2O, Epap de 4 cmH2O e FiO2 de 50% por 4 horas por dia. A variáveis foram Falha no tratamento, Mortalidade, Tempo de UTI e Variáveis respiratórias. O resultado foi que houve semelhança entre os grupos: Falha (21% vs 21,9%), Mortalidade (28 pacientes vs 23 pacientes p=0,66), sem alteração nas outras variáveis. O fato importante relatado, é que a taxa de lesão de pele foi maior no Grupo VNI (10% vs 3% p<0,001).

Acredito que a mensagem que podemos tirar é que a CNAF pode ser uma ALTERNATIVA em alguns casos, mas que parece ser mais uma ferramenta clínica factível e útil no nosso cotidiano.

Até a próxima!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1- Frat J-P et al.High-Flow Oxygen through Nasal Cannula in Acute Hypoxemic Respiratory Failure. N Engl J Med 2015; 372(23):2185-96.

2- Stéphan F, Barrucand B, Petit P, Rézaiguia-Delclaux S, Médard A, Delannoy B, et al . High-Flow Nasal Oxygen vs Noninvasive Positive Airway Pressure in Hypoxemic Patients After Cardiothoracic Surgery. JAMA. 2015;313(23):2331-9.

Você sabe utilizar a maior parte dos recursos do seu ventilador mecânico?

Fonte: www.xlung.net com autores - Nathalia Parente de Sousa, Fisioterapeuta, Mestranda em Ciências Médicas no Laboratório da Respiração, Resplab, da Universidade Federal do Ceará (UFC); Andréa Kelly Carvalho,  Fisioterapeuta, Mestre e Doutora em Ciências da Saúde pela UNIFESP (Universidade Federal de São Paulo)  Professora convidada do Curso de Pós-Graduação em Fisioterapia Cardiorrespiratória da UNIFOR (Universidade de Fortaleza) e Marcelo Alcantara Holanda,  Prof Associado de Pneumologia e Terapia intensiva da Universidade Federal do Ceará (UFC) Idealizador da Plataforma xlung para ensino da VM

Possivelmente não.

Talvez seja até assustadora essa afirmativa, mas é essa a verdade. Não só subutiliza-se, como frequentemente se manuseia de forma inadequada as suas principais funcionalidades. Quando não são exploradas as possibilidades de uso correto de um equipamento de suporte à vida, pode-se causar sérios danos à saúde do paciente, justamente aquele que mais deveria ser beneficiado pela ventilação mecânica (1) . 

Alguns estudos já foram realizados avaliando a usabilidade desses equipamentos e percebe-se cada vez mais que há muitas limitações quanto à ergonomia e à qualidade da interface do ventilador mecânico com os usuários (2,3). 

Analisando dados relacionados dos danos causados por ventiladores mecânicos aos pacientes, encontram-se índices altos de eventos adversos, e até mesmo de óbitos decorrentes de problemas no suporte ventilatório. Nos Estados Unidos da América (EUA), somente em 2013, foram reportados 14 óbitos causados diretamente por ventiladores mecânicos naquele país, conforme dados levantados na plataforma MAUDE (Manufacturer and User Facility Device Experience) do FDA (Food and Drug Administration). Os números aumentam bastante quando se considera lesões não fatais causadas pelo ventilador: 946 relatos de eventos adversos somente no ano passado (dados não publicados) (4). No nosso país não dispomos de dados similares de registro, o que sem dúvida é bastante preocupante.

Em 2002, uma comissão sentinela alertou que 87% dos casos de lesão e morte relacionados ao uso dos ventiladores mecânicos seriam evitáveis (5). 

Cabe questionar: o que leva a essa má utilização dos ventiladores mecânicos de UTI pelos profissionais que lidam com estes equipamentos?

O principal fator deve-se a problemas com a interação homem-máquina, ou seja, a maneira como uma pessoa lida e interage com um determinado equipamento. Outro ponto essencial é o que se denomina de usabilidade.

Segundo a International Organization for Standartization (ISO 9241) (6), a usabilidade é definida como uma medida pela qual um produto pode ser manejado por usuários específicos para alcançar determinados objetivos com efetividade, eficiência e satisfação em um contexto real. Essa medida pode ser entendida como a qualidade da interface de um equipamento com o seu usuário (7). 

No campo da ventilação mecânica, os usuários específicos, conhecidos também como primários, são todos os profissionais de saúde que lidam com os ventiladores mecânicos em UTIs. Já os secundários são aqueles que usam esse equipamento para outra finalidade que não o suporte ventilatório em si. Veja o quadro abaixo.

Como abordar esse importante e complexo problema?

Talvez, o primeiro passo seria uma melhor unificação dos conceitos e da linguagem utilizada na ventilação mecânica. O “ventilês” não é fácil mesmo. Apesar de muitos profissionais sentirem-se familiarizados com as nomenclaturas existentes, há uma necessidade de padronização da taxonomia utilizada, bem como uma melhor classificação e descrição dos modos ventilatórios e seus respectivos ajustes (8,9).  Além disso, deveria existir um padrão de organização das interfaces e da tela do ventilador que permitissem o seu manuseio por qualquer profissional de saúde com experiência e conhecimento básico em ventilação mecânica, independente da marca ou do modelo de equipamento utilizado (2). 

Sabe-se que a memória de trabalho do ser humano é limitada e reconhece-se que a quantidade de variáveis fisiológicas e funções apresentadas nas telas dos ventiladores de última geração são claramente excessivas. Isso resulta em uma grande carga cognitiva sobre o usuário, o que pode comprometer o processo de análise e tomada de decisão em situações críticas, induzindo ao erro (10). A percepção por boa parte dos profissionais de uso inadequado dos alarmes do ventilador no dia-a-dia das UTIs é de senso comum e corrobora esta ideia.

Outro passo importante é a realização de testes de usabilidade durante o desenvolvimento das interfaces dos ventiladores. Essas devem ter seu planejamento e desenho norteado pelos conceitos e vivências dos usuários primários. O idealizador e o fabricante do ventilador mecânico deveriam fundamentar o processo de criação dos equipamentos nas necessidades e experiências dos usuários. Dessa forma, fabricariam aparelhos de melhor usabilidade, mais amigáveis e eficientes do que os atuais.

Por último, teríamos como terceiro passo rumo ao melhor uso do suporte ventilatório, o treinamento direcionado para os profissionais de saúde, desde a graduação até os níveis mais elevados de especialização. Abordagens com base em simulação podem ser uma excelente alternativa neste ínterim. Tanto a simulação virtual, quanto aquela com ventiladores e manequins, ampliam as condições para ensino do tema ventilação mecânica, ao mesmo tempo em que oferecem mais segurança, satisfação e eficiência no processo ensino-aprendizagem (11-13). 

Estudos preliminares têm demonstrado ser possível e benéfica a aproximação entre usuários e fabricantes/desenvolvedores de ventiladores mecânicos, mas há de se reconhecer que estamos apenas no início deste processo (14,15). 

Cabe ainda refletir: nem tudo que é fácil e agradável de usar torna-se de fato útil. Ser útil pressupõe não apenas a disponibilização dos recursos tecnológicos necessários à sua finalidade, mas também uma adequada acessibilidade e uma boa usabilidade. Em outras palavras, o ventilador mecânico será plenamente útil somente quando associar utilidade à usabilidade (figura 1). 

Este é o desafio contemporâneo que se impõe aos fabricantes e aos usuários dos ventiladores mecânicos, todos no fundo fazem parte do mesmo time que tem por meta salvar vidas quando elas mais estão ameaçadas.

Referências

1 RICHARD, J.C.M.; KACMAREK, R.M. ICU mechanical ventilators, technological advances vs. user friendliness: the right picture is worth a thousand numbers. Intensive Care Med. v. 35, p. 1662–1663, 2009.

2 LAURENCE, V.; DIDIER, T.; PHILIPPE, J. Evaluation of the user-friendliness of seven new generation intensive care ventilators. Intensive Care Med. v. 35, p. 1687–1691, 2009.

3 GONZALEZ-BERMEJO, J.; LAPLANCHE, V.; HUSSEINI, F.E.; DUGUET , A.; DERENNE, J-P.; SIMILOWSKI, T. Evaluation of the user-friendliness of 11 home mechanical ventilators. Eur Respir J. v. 27, p. 1236–1243, 2006.

4 MANUFACTURER AND USER FACILITY DEVICE EXPERIENCE. Food and Drug Administration. United States of America. Disponível em: <http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfMAUDE/search.CFM>. Acesso em: 20 de fevereiro de 2014.

5 JOINT COMMISION. Preventing ventilator-related deaths and injuries. Sentinel Event Alert. v. 25, feb, 2002.

6 ISO 9241. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. Ergonomia de Softwares para Escritórios. 1993.

7 HIX, D.; HARTSON, H.R. Developing user interface, ensuring usability through product & process. New York. John Wiley & sons, Inc. 1993.

8 CHATBURN, R.L.; VOLSKO, T.A.; HAZY, J.; HARRIS, L.N.; SANDERS, S. Determining the Basis for a Taxonomy of Mechanical Ventilation. Respiratory Care. v. 57, n. 4, april, 2012.

9 CHATBURN, R.L. Classification of Ventilator Modes: Update and Proposal for Implementation. Respiratory Care. v. 52, n. 3, march, 2007.

10 COWAN, N. The magical number 4 in short-term memory: A reconsideration of mental storage capacity. Behavioral and Brain Sciences, v. 24, n. 3, p 87-185, 2001.

11 HOLANDA, M.A.; FILHO, M.L.; REIS, R.C.; RANGEL, D.; ALCANTARA, D.M.; OLIVEIRA, N.H.; MARINHO, L.S.; DONATO, E.; CORTEZ, P.C. Efficacy of a computer simulator program (xLungTM) for teaching mechanical ventilation in complex clinical scenarios to medical students. Am J Respir Crit Care Med. v. 185, n. 1(Meeting Abstracts), p. 1610A, 2012. doi: 10.1164/ajrccm-conference

12 TEIXEIRA, I.N.D.O.; FELIX, J.V.C. Simulation as a teaching strategy in nursing education: literature review. Interface - Comunicação, Saúde, Educação. v. 15, n. 39, p. 1173-1183, 2011.

13 DOMURACKI, K.J.; MOULE, C.J.; OWEN, H.; KOSTANDOFF, G.; PLUMMER, J.L. Learning on a simulator does transfer to clinical practice. Resuscitation, n. 80, p. 336-349, 2009.

14 KATRE, D.; BHUTKAR, G.; KARMARKAR, S. Usability Heuristics and Qualitative Indicators for the Usability Evaluation of Touch Screen Ventilator Systems. IFIP AICT, v. 316, p. 83–97, 2010.

15 HOLANDA, M.; DE SOUSA, N.P.; SALES, R.P.; LONARDONI, J.; BONASSA, J. Heuristic Evaluation of ICU Mechanical Ventilators: A New Methodology for the Design of User Centered Interfaces. Chest. v. 144, n. 4(Meeting Abstracts), p. 544A, october, 2013. doi:10.1378/chest.1704584

Parecer da ASSOBRAFIR referente ao papel do Fisioterapeuta em relação ao procedimento de decanulação e troca de cânula traqueal.

Olá colegas, muito ainda se tem discutido sobre alguns procedimentos realizados por Fisioterapeutas dentro da UTI.

A troca, retirada ou recolocação da cânula de traqueostomia ainda é muito delegada e até mesmo alguns profissionais fazem questão em realizar, mesmo a despeito da falta de legalidade da ação por parte de nós, Fisioterapeutas.

A Associação de Fisioterapia Cardiorrespiratória e de Fisioterapia em Terapia Intensiva possui um parecer sobre o assunto.

São Paulo, 05 de fevereiro de 2013.

Parecer nº 003/2013

Assunto: Parecer referente ao papel do Fisioterapeuta em relação ao procedimento de decanulação e troca de cânula traqueal.

A recolocação, troca ou retirada da cânula traqueal (traqueóstomo) é um procedimento que envolve riscos inerentes, tais como, falso pertuito, perda do orifício traqueal, estenose traqueal, etc, podendo acarretar a necessidade de intubação orotraqueal, terapia medicamentosa ou técnica cirúrgica, recursos esses não incluídos no rol de procedimentos fisioterapêuticos.

Conforme o artigo 3º da Resolução COFFITO n° 400, de 03 de agosto de 2011, a qual disciplina a especialidade profissional de Fisioterapia Respiratória – cabe ao fisioterapeuta realizar a avaliação e monitorização da via aérea natural e artificial. Da mesma forma conforme a Resolução n° 402/2011 do COFFITO, a qual disciplina a especialidade profissional Fisioterapia em Terapia Intensiva - cabe ao fisioterapeuta realizar avaliação e monitorização da via aérea natural e artificial. A decanulação ou troca de cânula traqueal não se encontram no rol de atribuições dessas especialidades.

Deve-se ainda salientar o importante papel do Fisioterapeuta na avaliação da indicação e do prognóstico da decanulação, baseando-se na mensuração de parâmetros ventilatórios e musculoesqueléticos, tais como capacidade vital lenta, pico de fluxo de tosse, força muscular inspiratória, expiratória e periférica, dentre outros.

Dessa forma, a Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva – ASSOBRAFIR entende que a realização de procedimentos como decanulação e troca de cânula traqueal não são atribuições do Fisioterapeuta.

Dr. Flávio Maciel Dias de Andrade - Diretor Científico Geral da ASSOBRAFIR

Dra. Jocimar Avelar Martins  - Presidente da ASSOBRAFIR.

2 motivos (plausíveis) para o Fisioterapeuta ficar atento se o paciente está fazendo Hiperglicemia.

Olá colegas, no post de hoje iremos comentar sobre a importância de saber se o paciente está fazendo distúrbio glicêmico e como podemos auxiliar.

O primeiro motivo é que a Hiperglicemia/Glicemia de difícil controle é uma causa independente de Fraqueza Muscular Adquirida na UTI (FMA-UTI), e essa entidade traz prejuízos importantes para o paciente.

Para se ter dimensão do problema, os pacientes com FMA-UTI:

- Ficam o dobro de tempo na VM;

- Ficam 10 dias a mais na UTI;

- Taxa de readmissão na UTI 3 x maior;

- Mortalidade hospitalar 5 x maior

- Está presente em até 80% em pacientes com tempo de VM acima de 7 dias!!!

E todos esses fatores estão diretamente ligados ao nosso processo de trabalho na UTI, Enfermarias e na alta hospitalar.

O segundo motivo é que a Mobilização Precoce tem efeitos benéficos já demonstrados no manejo da Hiperglicemia. Um ensaio clínico randomizado com 104 pacientes em VM que receberam Mobilização Precoce e que tinham como objetivo, avaliar os níveis glicêmicos desses pacientes.

Foi evidenciado que a Mobilização foi capaz de prevenir a FMA-UTI (OR, 0.18, P = .001) e também de reduzir a necessidade de Insulina (redução de 0,13 unidades/kg/dia, P < .001), ou seja, redução de custos.

O fato é que a Mobilização tem a capacidade de estimular o restabelecimento dos receptores de membrana celular GLUT-4 e IGF-1, assim sendo, aumentando a capacidade aeróbica das células.

Esse é apenas mais um ponto a favor da Mobilização Precoce sistematizada, de rotina e bem indicada.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa

Fisioterapeuta do Pronto Atendimento Sanca Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1- Patel BK, Pohlman AS, Hall JB, Kress JP. Impact of early mobilization on glycemic control and ICU-acquired weakness in critically ill patients who are mechanically ventilated. Chest. 2014;146(6):583-9;

2- Schefold JC, Bierbrauer J, Weber-Carstens S. Intensive care unit—acquired weakness (ICUAW) and muscle wasting in critically ill patients with severe sepsis and septic shock. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2010;1(2):147-57.

Dispneia em pacientes com Ventilação Mecânica

O conceito de dispneia é muito conhecido de nós Fisioterapeutas, bem como seu manejo uma de nossas funções, muitas vezes até a mais requerida.

É de se imaginar que os pacientes em VM não apresentem esta sintomatologia, mas cerca de 35% dos pacientes apresentam, sendo 69% destes, em uso do algum Modo Assistido/Controlado.

Basicamente existem dois tipos de sensação: Fome de Ar e Aumento do Trabalho Ventilatório.

A Fome de Ar é caracterizada como uma sensação de sufocamento, e está relacionado a vários disparos aferentes do Centro respiratório como Hipoxemia, Hipertermia e Mobilização.

Já o Aumento do Trabalho Ventilatório ocorre quando há um desbalanço entre carga imposta ao músculo e capacidade deste em responder a carga. A Hiperinsuflação dinâmica/Aumento da PEEP intrínseca são as principais causas. Exercício com aumento da frequência respiratória e inadequados ajustes de parâmetros ventilatórios, inclusive durante o exercício figuram como fatores que induzem a dispneia.

Mas como podemos manejar?

Existem pelo menos duas formas sistematizadas de avaliar a presença da dispneia, que são a Escala de Borg Modificada (para pacientes em VM) e a  Respiratory Distress Observation Scale, esta última baseada em parâmetros fisiológicos como FC, Uso de musculatura respiratória, ou facies de dor. A American Thoracic Society recomenda avaliação a cada 4 horas e que a causa seja investigada e manejada.

Além disso, podemos fazer uso de Ventilação Proporcional Assistida (se disponível) ou aumentando o nível de Pressão de Suporte durante a Mobilização (http://fisioterapiahospital.blogspot.com.br/2014/11/se-for-mobilizar-seu-paciente-aumente.html), bem como, deve haver o uso de analgesia precedente a procedimentos como a Aspiração e a Mobilização.

Temos de nos lembrar que a dispneia é uma entidade multifatorial, que pode ser causada também por dor, ansiedade, medo, e assim sendo, nosso dever em identificá-la e alertar a equipe.

Até a próxima!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta da UTI Geral do Hospital Geral do Estado Professor Osvaldo Brandão Vilela - AL
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências

1- Schmidt et al. Unrecognized suffering in the ICU: Addressing dyspnea in mechanically ventilated patients. Intensive Care Med. 2014.  40(1): 1–10.

2- Campbell ML, Templin T, Walch J. A Respiratory Distress Observation Scale for patients unable

to self-report dyspnea. J Palliat Med. 2010; 13:285–290.