Trials que vem por aí... - Early Physical Therapy in Patientes with Sepsis (EARTH - ICU)

Olá pessoal, hoje vou inaugurar, no blog, uma séria chamada Trials que vem por ai...

A intensão é estar atento em estudos ainda em andamento, e que estão registrados no ClinicalTrials.gov, para que possamos ter noção do que está sendo produzido de conhecimento e que seja do nosso interesse. 

O estudo de hoje tem o codinome EARTH-ICU (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01787045), que tem como objetivo verificar as alterações metabólicas musculares em pacientes com Sepse/Choque Séptico/Disfunção Múltipla de Órgãos, submetidos a um protocolo de Mobilização Precoce.

A base do estudo é a Cliniques universitaires Saint-Luc - Université Catholique de Louvain, sob coordenação do Professor Pierre-François Laterre na Bélgica.

Será feito um Ensaio Clínico Randomizado Cego.

• Critérios de Inclusão: 18 - 85 anos, Hemodinamicamente Estáveis, Admitidos na UTI devido Sepse/Choque Séptico/Disfunção Múltipla de Órgãos e que tenham expectativa de ficar na UTI pelo menos 7 dias.
• Critérios de Exclusão: Instabilidade hemodinâmica mesmo com uso de Vasopressores, Doenças Neurológicas prévias e Pacientes Moribundos (imagino que seja com morte eminente).
• O Grupo Experimental realizará Cicloergômetro na beira do leito ou na cadeira por 30 minutos duas vezes ao dia até a alta da UTI.
• O Grupo Controle fará Mobilização Passiva (Terapia de Rotina) durante 20 minutos duas vezes ao dia até a alta da UTI.

O estudo é interessante, devido a dúvida que ainda existe em relação aos efeitos deletério, ou não, da Mobilização em pacientes com estado hipermetabólico.

Vamos esperar os resultados.

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Até a próxima.

Ventilação Não Invasiva no atendimento Pré-Hospitalar

Olá pessoal, o post de hoje vai ser baseado em uma idéia derivada de um devaneio durante um dia dos 10 meses na Sala de Emergência do Hospital São Paulo durante a minha Residência. Lá um dos carros chefes do atendimento fisioterapêutico são os pacientes com EAP e passou pela minha cabeça, se a VNI tinha um resultado tão bom para os pacientes que chegavam, será que se a VNI fosse mais precoce (na ambulância), o resultado seria ainda melhor?

Primeiro me concentrei em verificar se haviam evidências do uso e encontrei alguns estudos, a maioria europeus, já utilizando a VNI nestes pacientes e durante o atendimento pré-hospitalar.

Dentre os estudos, está o de Ducros et al. que comparou VNI Pré-Hospitalar (VNI-PH) com Oxigenoterapia, que é o padrão aqui no Brasil também. O Grupo Controle teve 100 pacientes e o VNI-PH 107, com uso de CPAP com níveis de 7,5 e 10 cmH2O e ambos os Grupos com tratamento Medicamentoso.  O Grupo VNI-PH teve 4 pacientes com necessidade de IOT contra 14 do Grupo Controle.

Outro estudo que traz outro dado interessante, é o de Paisance et al. que comparou aplicação de CPAP nos primeiros 15 minutos vs 30 minutos. O nível de CPAP foi de 7,5 cmH2O. O resultado, foi que o atraso de 15 minutos foi crucial para o aumento na mortalidade no Grupo 30 minutos, além dos mesmos necessitarem de mais cuidados médicos.

Mas apesar dos resultados demonstrarem certo benefício, não podemos esquecer que não há ainda uma Revisão Sistemática com Metanálise para sustentar seu amplo uso.

Após ler os estudos, discuti com alguns colegas, que rapidamente de dividiram entre duas opiniões sobre os resultados promissores.

O primeiro grupo levantou de pronto o fato de "Um novo campo para a Fisioterapia", já imaginaram os milhares de Fisioterapeutas dentro de Ambulâncias do Samu, salários e tudo mais.

O outro grupo falou, isso é um conhecimento útil a Fisioterapia? O que faria um Fisioterapeuta dentro de uma ambulância? Somente VNI?

A conversa foi longe e fiquei pensando comigo: A VNI é Ato Privativo do Fisioterapeuta ou A VNI entra no rol de procedimentos da Fisioterapia? 

Fiquei pensando também em como um Gestor agiria se tivesse conhecimento sobre os resultados desses estudos e resolvesse implementar essa conduta nas ambulâncias. Ele contrataria Fisioterapeutas ou treinaria alguém da Equipe já existente para o uso do artefato?

O que vocês acham?

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Até a próxima.

Referências:

1. Ducros L, Logeart D, Vicaut E, Henry P, Plaisance P, Collet JP et al. CPAP for acute cardiogenic pulmonary oedema from out-of-hospital to cardiac intensive care unit: a randomized multicentre study. Intensive Care Med. 2011;37(9):1501-9;

2. Plaisance P, Pirracchio R, Berton C, Vicaut E, Payen D. A randomized study of out-of-hospital continuous positive airway pressur for acute cardiogenic pulmonary oedema: physiological and clinical effects. Eur Heart J. 2007;28(23):2895-901.

Fisioterapia Respiratória prolonga Tempo de Ventilação Mecânica...

Sim, o título não está errado, de acordo com o estudo publicado na Intensive Care Medicine no ano de 2007, houve um tempo maior de VM nos pacientes que receberam Fisioterapia Respiratória...

E agora, o que vamos fazer???????

Quando colocamos como parte do tratamento dos nossos pacientes a Saúde Baseada em Evidências, temos que ter muita cautela na análise dos resultados dos estudos. Para alguém que não tem familiaridade com a leitura de artigos ou é um profissional de alguma área não correlata, pode interpretar incorretamente as informações e "espalhar" uma informação que algumas vezes não representa bem a realidade. Eu mesmo cheguei a ser questionado por um residente médico sobre esse estudo, que havia sido discutido em uma reunião clínica deles.

Pus este estudo de forma proposital, para convidá-los a fazer uma análise e ver que o resultado poderia ser outro. Este estudo, na época de sua publicação gerou muita polêmica, mas tudo contornado. 

Foi realizado um estudo Controlado, Randomizado e Cego na UTI do Hammersmith Hospital, em Londres.

O objetivo principal do estudo foi Determinar o impacto da Fisioterapia Respiratória no tempo de VM em pacientes de UTI. Os secundários foram Tempo de Internação Hospitalar e de UTI, Mortalidade e incidência de Pneumonia Associada à VM.

Forma estudados 180 pacientes em VM por mais de 48 horas (87 do Grupo Fisioterapia Respiratória  e 85 do Grupo Controle). Foram excluídos os pacientes com IRpA devido doenças neuromusculares ou por Derrame Pleural.

O Grupo FR recebeu terapia com objetivo de Expansão Pulmonar, Higiene Brônquica, Mobilização e Exercícios Respiratórios, já o Grupo Controle recebeu somente Aspiração Traqueal, Mudança de Decúbito e Mobilização, tendo o Grupo FR a liberdade de prescrever a terapia a vontade. Ambos os grupos tiveram Terapia de Resgate com Hiperinsuflação Manual e Aspiração caso necessitassem. 

O Desmame foi realizado baseado em Redução da PS se frequência respiratória menor que 25 rpm, PaCO2 e Eletrólitos normais e Relação PaO2/FiO2> 300, sendo extubado se PS< 10 cmH2O, PEEP< 10 cmH2O, tosse com expectoração; após isso era passado o paciente para CPAP. Os extubados e pacientes com CPAP, mas inconscientes eram considerados Desmamados.

Os resultados impressionaram até os autores. O Grupo FR teve 4 dias a mais de VM (que??!!!), 15 dias vs 11 dias com p:0,045, além disso o número de Terapias de Resgate foi maior também no Grupo FR 68 vs 51, porém sem diferença estatística. As outras variáveis como Mortalidade, Tempo de UTI e Hospitalar, Taxa de PAV e de Reintubação foi semelhante, bem como o APACHE II e o SAPS II.

A grande sacada é a análise das Características dos Grupos, apesar de ser um estudo Randomizado e Cego, o Grupo FR teve mais pacientes neurocríticos (24 vs 16) e esses pacientes receberam Fisioterapia Mínima por 72 horas até a estabilização da PIC. 

Apesar da tentativa de eliminação de Viés de Seleção, temos que ter a noção, que essas estratégias não eliminam o risco do mesmo, e os autores não conseguiram explicar o fato do Grupo FR ter mais pacientes dessa característica, que aumenta a tendência de maior tempo de VM.

Portanto, esse fato tira muito da Aplicabilidade, já que o Viés foi determinante para os Resultados e os autores acertadamente reconhecem o fato. E isso demonstra o cuidado que devemos ter ao ler um artigo e aplica-lo.

Até a próxima.

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta da UTI Geral do Hospital Geral do Estado Professor Osvaldo Brandão Vilela - AL
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referência

1- Templeton M, Palazzo MGA. Chest physiotherapy prolongs duration of ventilation in the critically ill ventilated for more than 48 hours. Intensive Care Med. 2007,33:1938-45.