CARTA ABERTAS AOS FISIOTERAPEUTAS - DIRETRIZES PRIORITÁRIAS DE ATENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PACIENTES CRÍTICOS ADULTOS.

Olá pessoal, esta semana vou abrir espaço para divulgar uma idéia muito interessante de um colega, para que possamos solidificar a Fisioterapia Hospitalar/em Terapia Intensiva de uma forma satisfatória.

CARTA ABERTA AOS FISIOTERAPEUTAS

São Paulo, 13 de Setembro de 2014.

Prezados colegas Fisioterapeutas Intensivistas,

Visando o pleno entendimento e conhecimento das ações de trabalho do Fisioterapeuta na Terapia Intensiva, descrevo através deste, as tarefas essenciais do Fisioterapeuta em Terapia Intensiva, para que fiquem bem definidas e claras suas ações, de forma ética, respeitosa e, com bom senso, em benefício do paciente.

Considerando a definição de fisioterapia, segundo o COFFITO-Conselho Federal de Fisioterapia:

"É uma ciência da Saúde que estuda, previne e trata os distúrbios cinéticos funcionais intercorrentes em órgãos e sistemas do corpo humano, gerados por alterações genéticas, por traumas, por doenças adquiridas. Fundamenta suas ações em mecanismos terapêuticos próprios, sistematizados pelos estudos da Biologia, das ciências morfológicas, das ciências fisiológicas, das patologias, da bioquímica, da biofísica, da biomecânica, da cinesia, da sinergia funcional, e da cinesia patológica de órgãos e sistemas do corpo humano e as disciplinas comportamentais e sociais"

Considerando a descrição sumária da profissão de Fisioterapeuta pela CBO-Classificação Brasileira de Ocupações, instituída pelo Ministério do Trabalho e Emprego:

"Aplicam técnicas fisioterapêuticas para prevenção, readaptação e recuperação de pacientes e clientes. Atendem e avaliam as condições funcionais de pacientes e clientes utilizando protocolos e procedimentos específicos da fisioterapia e suas especialidades".

Considerando a definição de fisioterapia pela Confederação Mundial de Fisioterapia (WCPT):

"Fisioterapeutas prestam serviços para desenvolver, manter e restaurar a capacidade funcional e o movimento humano".

Considerando a descrição da atividade contida no Edital de Ingresso na PMSP - Prefeitura do Município de São Paulo:

"É função do Fisioterapeuta, planejar, coordenar, executar e supervisionar os métodos e técnicas de avaliação e intervenção fisioterapêutica que visem à saúde funcional em todos os níveis de complexidade". 

Considerando a Resolução COFFITO nº 402 de 3 de agosto de 2011, que disciplina a Especialidade Profissional Fisioterapia Intensiva e a Resolução COFFITO nº 80: 

Artigo 1º: É competência do Fisioterapeuta, elaborar o Diagnóstico Fisioterapêutico compreendido como avaliação físico-funcional, sendo esta, um processo pelo qual, através de metodologias e técnicas fisioterapêuticas, são analisados e estudados os desvios físicos-funcionais intercorrentes, na sua estrutura e no seu funcionamento, com a finalidade de detectar e parâmetrar as alterações apresentadas, considerados os desvios dos graus de normalidade para os de anormalidade; prescrever, baseado no constatado na avaliação físico-funcional as técnicas próprias da Fisioterapia, qualificando-as e quantificando-as; dar ordenação ao processo terapêutico baseando-se nas técnicas fisioterapêuticas indicadas; induzir o processo terapêutico no paciente; dar alta nos serviços de Fisioterapia, utilizando o critério de reavaliações sucessivas que demonstrem não haver alterações que indiquem necessidade de continuidade destas práticas terapêuticas. 

O pleno conhecimento e divulgação contidas aqui, é uma tentativa de evitar situações que ferem os preceitos éticos da isonomia entre os profissionais e o respeito à autonomia da profissão, pressupondo assim, subalternidade, inadmissível e inconcebível, em se tratando de profissional de nível superior/universitário.

O Ambiente da UTI é um lugar extremamente estressante, não só ao fisioterapeuta, como também a qualquer outro profissional de saúde que nela atua. Durante o processo terapêutico interdisciplinar é imprescindível um bom relacionamento, uma perfeita interação das distintas profissões de forma organizada, cooperativa, complementar e responsável, resultando na adequada assistência de fisioterapia.

Na UTI, os pacientes têm múltiplos problemas que mudam rapidamente em resposta ao curso da enfermidade e à condição clínica. Isso faz com que o Fisioterapeuta realize intervenções de auxílio à equipe que, em muitas vezes, não caracterizam o arsenal de atribuições específicas e exclusivas deste profissional. Sabemos que muitas atividades são compartilhadas dentro da UTI, desde as mais simples, até as mais complexas e críticas. Essas atividades estão bem definidas, neste documento, com bom senso, de forma respeitosa e ética, em benefício do paciente.

Precisamos acatar e até mesmo resgatar aqui, as "DIRETRIZES PRIORITÁRIAS" de atenção fisioterapêutica em pacientes críticos adultos. Essas diretrizes seguem as recomendações do Departamento de Fisioterapia da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e  da ASSOBRAFIR, Ministério da Saúde e ANVISA, Diretrizes da Europa e EUA e das Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica de 2013.

DIRETRIZES  PRIORITÁRIAS:

1.    Terapia de higiêne brônquica;

2.    Terapia de expansão pulmonar;

3.    Ventilação mecânica invasiva e não invasiva;

4.    Desmame da ventilação mecânica;

5.    Posicionamento funcional;

6.    Mobilização precoce ou tardia;

7.    Treinamento muscular respiratório - TMR;

8.    Treinamento muscular global;

9.    Recondicionamento cardiopulmonar;

10. Eletroestimulação neuro muscular.

Ao longo desses anos, percebi que, as ações compartilhadas com a equipe se transformaram em atividades principais e primárias. É necessário e urgente lembrar que, NÃO fazem parte das atribuições isoladas do fisioterapeuta no âmbito de UTI e de hospitais, segundo Pareceres da ASSOBRAFIR-COFFITO e, principalmente nas novas ‘DIRETRIZES DE VENTILAÇÃO MECÂNICA-2013 - SBPT-Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, AMIB- Associação de Medicina Intensiva Brasileira, as seguintes atividades:

1.  Coleta de cultura de secreção traqueal;

2.  Transporte intra e extra-hospitalar de pacientes;

3. Executar atividades de limpeza, desinfecção, esterilização de ventiladores mecânicos, bem como seu armazenamento e distribuição;

4. Troca de circuitos e conexões do ventilador mecânico;

5.  Medida de pressão de cuff;

6. Auxílio na PCR- Parada cárdio-Respiratória e intubação traqueal, por impedimento do curso ACLS- Suporte Avançado de Vida;

7. Auxílio na realização de traqueostomia;

8. Administrar isoladamente inaloterapia de horário;

9.Troca de fixações cânulas de traqueostomia e oro-traqueais;

10. Sentar o paciente, de forma isolada;

11.Montar circuítos de ventiladores.

É oportuno lembrar que todos os Fisioterapeutas devem comunicar aos seus superiores e aos órgãos representativos, quando os preceitos, NÃO estão em conformidade em relação aos contidos nas Leis e da ética da profissão.

A partir do momento que o Fisioterapeuta contribui para preservar e prolongar a vida do paciente na UTI, tem a nobre missão e compromisso de colaborar com uma melhor qualidade de vida durante a internação. Executando prioritariamente, atividades que visem a FUNCIONALIDADE.

Luís Antônio Nunes, Fisioterapeuta em UTI na assistência há 25 anos, especialista em Fisioterapia em UTI Adulto-ASSOBRAFIR, especialista em Fisioterapia Respiratória pelo COFFITO.

Até a próxima e curtam a fanpage Reflexões sobre Fisioterapia Hospitalar no Facebook.

Quarteirização - A visão do Crefito-3.

Olá pessoal.

O post de hoje será uma divulgação de uma matéria publicada na Edição Especial Planos de Saúde de Julho de 2014 da Revista do Crefito-3.

Esta matéria retoma ao tema do post A Problemática da Quarteirização de Serviços de Fisioterapia.

Empresa é autuada por quarteirização de serviço de Fisioterapia

O Ministério do Trabalho e Emprego, da Gerência Regional em Ribeirão Preto, autuou mediante conclusão de auditoria fiscal, uma empresa responsável por prestar serviços de fisioterapia no Hospital Sinhá Junqueira. A ação fiscalizatória do Crefito-3, liderada pela agente fiscal Dra. Christiane Ribeiro, foi determinante no processo de denúncia das irregularidades constatadas.

Conforme Auto de Infração 203.527.135, o qual dispõe acerca da admissão de empregados sem respectivo registro, os funcionários não possuíam autorização para modificar a escala de horários de trabalho, nem mesmo liberdade de comparecimento ou não ao Hospital Sinhá Junqueira, em casos de impedimento ou doença. Segundo informações, a escala de trabalho havia sido elaborada pela empresa autuada, sem intervenção do hospital mencionado. Além disso, notificaram-se discrepâncias quanto à remuneração dos integrantes, já que alguns possuíam salário fixo e outros recebiam conforme os dias trabalhados.

Dentre as irregularidades apuradas, os auditores responsáveis notaram que a empresa autuada, desde sua constituição, nunca contratou um empregado como fisioterapeuta. Os trabalhadores que prestavam serviços de fisioterapia possuíam relação de subordinação com a empresa, embora constatassem no Contrato Social como sócios. A admissão de um novo sócio, segundo informações, era feita informalmente.

A conclusão do relatório considera que, com fundamento nos artigos 8º e 9º da Consolidação das Leis do Trabalho, o contrato de sociedade firmado foi um artifício utilizado para desvirtuar, impedir e fraudar a aplicação dos preceitos contidos na CLT. 

Para o Coordenador do Departamento de Fiscalização do Crefito-3, Dr. José Alberto Provenzano, esta ação representa uma vitória para o Conselho. "Embora não tenhamos legitimidade de atuar na seara trabalhista, buscamos alternativas com parceiros, no caso a Gerência Regional do Trabalho e Emprego, a fim de resolver questões trabalhistas."

Quarteirização e Fiscalização

A quarteirização consiste na contratação de uma empresa de serviços para gerenciar outras empresas.

De modo mais claro, empresas terceirizadas contratam outra empresa para que esta última execute o serviço de novas contratações, o que vem a ser a quarteirização. No entanto, considera-se ilegal a prática deste modelo de administração na área da saúde, por se tratar de uma atividade fim, na qual não se pode transferir a responsabilidade para um quarto. Além disso, em casos de quarteirização, constatam-se, também, relações fraudulentas de trabalho.

O Crefito-3 entende que a quarteirização de serviços de saúde é ilícita porque desvirtua e frauda os princípios da CLT. Neste caso, a quarteirização ocorre quando, por exemplo, um hospital terceiriza o serviço a um profissional que possui uma pessoa jurídica e este, por sua vez, quarteiriza o serviço para o qual ele foi contratado por meio de "Contrato de Sociedade", no qual ele detém 95% das cotas e 20 outros profissionais, denominados "sócios", detém apenas 0,5% das cotas.

Situação tal qual a descrita foi denunciada pela fiscalização do Crefito-3 e a Gerência Regional do Trabalho e Emprego autuou a empresa com fundamento nos artigos 8º e 9º da CLT.

Neste tipo de relação trabalhista podem-se notar diversas consequências, tais como um grande número de profissionais explorados por outros profissionais, a mercantilização da fisioterapia nos hospitais, alternância desmedida de profissionais sem vínculos com o ambiente hospitalar circulando por UTIs e enfermarias com quebra da necessária continuidade da assistência e consequente questionável resolutividade, baixa remuneração oferecida ao profissional e por meio de relações de trabalho ilegais e outros.

O profissional deve ficar atento a este tipo de prática, pois uma vez que se sujeita à quarteirização do serviço, passa a ser conivente com a mercantilização da saúde, problema que afeta também outros profissionais de diversas áreas da saúde e contribui para a desvalorização da profissão.

O Crefito-3 tem a firme convicção da importância de uma intensa fiscalização com consequentes denúncias das quarteirizações às delegacias regionais de trabalho. Iniciada há dois meses e com a primeira etapa concluída, a campanha de fiscalização do Crefito-3, juntamente com parceiros que atuam na seara trabalhista, tem por objetivo levantar quais os tipos de relações trabalhistas existentes entre profissionais e hospitais, a fim de apontar fraudes e outras irregularidades.

Como meu comentário, fica clara a posição do conselho em relação a essa prática, além de nos dar mais uma ferramenta de denúncia dessa irregularidade. Sinceramente desconhecia a forma de Sociedade na tentativa de burlar a CLT, mais foi um ponto importante de esclarecimento. Lembrando que o regime de Cooperativa não se enquadra nessas irregularidades.

Mais uma vez, se torna necessário que tomemos posição em relação a essa exploração, que sofremos infelizmente de outros Fisioterapeutas, para que tenhamos melhores condições de trabalho e salariais.

Até a próxima!!! 

O Desmame Automático está chegando...

Olá pessoal, hoje vamos analisar um pouco o tema Desmame Automático. Quando eu era residente (que não faz tanto tempo), tive uma aula com o Professor Thiago Marraccini Cunha, que hoje é meu colega de trabalho, sobre Modalidades Avançadas e nela ele comentou sobre a ASV (Adaptative Support Ventilation) que se me lembro bem, até gerou uma polêmica sobre como isso poderia deixar vários Fisioterapeutas desempregados.

Mas o que é esse processo de Desmame Automático? Existem algumas modalidades que fazem regulação automática da Pressão de Suporte para se manter uma Frequência respiratória, Volume Minuto ou Trabalho respiratório pré-determinados até se conseguir o desfecho alvo que é o Processo de Extubação. As modalidades que possuem essas características são o ASV (Disponível no Galileo, Raphael, Hamilton S1, C2 ou G5), o MRV (Mandatory Rate Ventilation - Disponível no Taema Horus) e o Smartcare/PS (Disponível no Evita XL da Draeger).

Essas propostas não são recentes, alguns foram concebidos há mais de vinte anos, mas sua utilização era limitada a estudos, pois até o momento, essas modalidades ainda não haviam demonstrado superioridade em relação ao "Desmame Manual" em todos os desfechos de interesse.

Um desses estudos foi um Ensaio Clínico Randomizado, conduzido no Brasil pelo grupo da UTI do Hospital Israelita Albert Einstein (capitaneados pelo Dr. Elias Knobel e pela Drª Carmem Barbas). Foram avaliados 106 pacientes de perfil pós-operatório onde foram comparados o "Desmame Manual" que consistiu de ajuste a cada 30 minutos da PS para manter um Índice de Respiração Rápida e Superficial (IRSS) abaixo de 80 L até se obter uma PS de 5 a 8 cmH2O e o Automático foi ajustado para manter um PS que mantivesse a Frequência Respiratória abaixo de 15 rpm através do MRV. Os desfechos foram Duração do Desmame, IRRS, FiO2 e SpO2 durante o processo, taxa re-intubação e necessidade de VNI após 48h da extubação. O resultado foi que o tempo de desmame e outros desfechos foram semelhantes, mas com diferença na adaptação do paciente ao MRV, que foi mais difícil e maiores níveis de PS.

Mas como a tecnologia veio para ficar, um outro Ensaio Clínico Randomizado Multicêntrico, avaliou 92 pacientes comparando Desmame automático (Smartcare/PS) com Desmame convencional através de um protocolo conduzido por um Triunvirato  - Médico, Terapeuta Respiratório e Enfermeiro. Os pacientes tinham um alvo de RASS de -3 a 0 em ambos os grupos. Como resultados foram encontrados Menor tempo até o TRE (1 dia vs 4 dias p< 0,0001), Menor tempo de VM (4 dias vs 5 dias p: 0,01) e Menor tempo até a extubação (3 dias vs 4 dias p: 0,02) para o grupo de Desmame Automático.

Para engrossar mais o caldo em favor do Desmame Automático, foi publicada uma Revisão Sistemática da Cochrane analisando exatamente essa comparação. Foram utilizados 15 estudos (sendo um em pediatria) com um total de 1173 pacientes (30 crianças) e o resultado foi de Redução de 32% no tempo de desmame,  de 11% no tempo de UTI e 17 % no tempo total de VM em favor do uso de Desmame Automático com o subgrupo de pacientes Clínicos sendo os mais beneficiados. Não houve diferença na Mortalidade e Tempo de hospitalização.

Mas então os Fisioterapeutas de UTI que insistem em ser apenas Terapeutas Respiratórios estariam fadados a realizar somente MHB + MRP e Asp. TOT com MQS AM. SE + Troca de Filtro HME em pacientes em VM?

Devemos separar dois conceitos que são Eficácia e Efetividade. O Desmame Automático até o momento é Eficaz, mas questiono sua Efetividade, que se refere ao desempenho em relação ao custo, ou seja, Relação Custo-Benefício. Sinceramente desconheço o custo de um Ventilador, mas o Gestor do hospital tem que colocar na ponta do lápis se o investimento de um VM com essas modalidades traria, pelo menos a médio e longo prazo, uma economia financeira real, o que acho distante hoje, já que na saúde, toda nova tecnologia é cara. Outro ponto é que não envolve somente o preço fixo, mas exige treinamento das equipes ao novo equipamento, materiais de consumo específicos, conservação e manutenção. 

Então na minha análise, ainda teremos um pouco de tempo para repensar sobre o que estamos fazendo na condição de Fisioterapeuta dentro da UTI, além disso, concordo com uma frase do III Consenso de Ventilação Mecânica que no capitulo de Desmame diz que o processo  pode ser considerado "uma mistura de arte e ciência".

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta da UTI Geral do Hospital Geral do Estado Professor Osvaldo Brandão Vilela - AL
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1. Taniguchi C, Eid RC, Saghabi C, Souza R, Silva E, Knobel E, Paes AT, Barbas CS. Automatic versus manual pressure support reduction in the weaning of post-operative patients: a randomised controlled trial. Crit Care.2009;13(1):R6.

2. Burns KEA, Meade MO, Lessard MR, Hand L,  Zhou Q, Keenan SP, Lellouche F.Wean earlier and automatcally with new technology (the WEAN Study). Am J Respir Care Med. 2013;187(11):1203-11.

3. Rose L, Schultz MJ, Cardwell CR, Jouvert P, McAuley DF, Blackwood B. Automated versus non-automated weaning for reducing the duration of mechanical ventilation for critically ill adults and children (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2013, Issue 6.