Conversa com Fisio: Luciane Guerreira, uma Fisioterapeuta que teve Fraqueza Muscular Adquirida na UTI e Síndrome Pós-UTI

Olá colegas!

Iniciamos um novo projeto, que é o Conversa com Fisio, que contará histórias de fisioterapeutas e suas jornadas.

Hoje trazemos a história incrível da Luciane Guerreira, uma fisioterapeuta, que hoje trabalha no HCor de São Paulo. Luciane teve uma internação na UTI  em um hospital da cidade de São Paulo por complicações cirúrgicas decorrentes de uma cirurgia para correção de endometriose. Ficou internada por 3 meses entre UTI e enfermaria.

Reflexões sobre Fisioterapia Hospitalar: Como foi sua experiência na UTI?

Luciene: Muito difícil. A princípio fiquei em coma sem expectativa de sobrevida, quando comecei apresentar sinais de que iria acordar, fui sedada e permaneci por 45 dias. Fiquei por 2 meses e 15 dias na UTI, sendo 2 meses IOT. Tive muitas alucinações. Quando acordei a sensação era de que estava em uma prisão, além de não ter noção de tempo. Poucas pessoas me situaram que dia era e qual período do dia, só tive noção quando colocaram uma televisão na minha frente e a programação me situava, mas isso foi somente perto de ter alta da UTI.

RSFH: Você já era Fisioterapeuta quando foi acometida?

Luciene: Estava no 3º ano da faculdade e quando tudo passou, voltei para os estudos e tive que estudar muitas coisas novamente. Lembrava que tinha estudado as matérias, mas não lembrava exatamente as informações. Percebi que tinha alguma alteração cognitiva quando fui fazer a minha primeira prova e terminou o tempo de fazer a prova e eu não tinha conseguido terminar de ler as perguntas. Voltar a estudar e fazer palavras cruzadas ajudou muito.

RSFH: Quais eram seus medos e angústias durante a internação?

Luciene: Muitas. Quando acordei vi aquele tubo, minhas mãos restritas não tinha noção de nada. O médico me contou o que houve. Foi assustador! Olhei ao redor, procurando entender tudo, tive medo, medo de não sobreviver, de não voltar a falar, de não andar novamente.

RSFH: Quando você percebeu que estava com Fraqueza Muscular Adquirida na UTI?

Luciene: Percebi quando acordei. Tentei chamar alguém e meu braço e mãos não mexiam, achava que era por causa da anasarca, mas notei que era falta de força. Outra situação foi quando tentei comer sozinha, meu braço tremia e eu suava de tanto esforço. Cheguei a perder 20 quilos.

RSFH: Qual foi a sua experiência com a Fisioterapia e o processo de reabilitação?

Luciene: É até estranho porque vivi várias experiências. Primeiro briguei com o ventilador, literalmente, o som do alarme não sai da minha mente até hoje, via os colegas Fisioterapeutas sempre correndo no meu leito para tentar ajustar, até que conseguiram.

Tive 2 extubações sem sucesso, mas parece que foram 3, tive claustrofobia da VNI, uma sensação horrível. Eu gostava muito da Mobilização Passiva, pois era uma sensação prazerosa, tinha vontade de pedir para não parar, mas eram poucos movimentos que faziam, acho que estavam com pressa. Só me sentaram uma vez na UTI. Com a Fisioterapia Respiratória, a vibrocompressão que é tão questionada, pra mim era um alivio, o Ambú® parecia algo grosseiro e o Fisioterapeuta não tentava coordenar o Ambú® com a minha respiração.

RSFH: E na enfermaria?

Luciene: Era atendida uma vez ao dia, acho que deveriam ter priorizado a minha reabilitação. O atendimento durava pouco. Eu não conseguia virar, não percebi uma avaliação adequada, MRC, essas coisas. 

RSFH: Com quanto tempo você ficou sentada, tomou o primeiro banho de chuveiro, comeu, ficou em pé e andou na UTI ?

Luciene: Na UTI após 2 meses uma única vez na poltrona. O tão sonhado banho de chuveiro ocorreu no primeiro dia na enfermaria, após 2 meses e 15 dias de internação. Não fiquei em pé no hospital, houve uma ou duas tentativas sem sucesso, acho que desistiram, não deveriam ter feito isso. O que eu queria era pelo menos conseguir rolar no leito, mas não treinavam, me colocavam na poltrona de forma passiva. Infelizmente saí do hospital sem ficar de pé. Minha reabilitação foi em casa, com a Fisioterapeuta do home-care, o processo foi doloroso, difícil, de muita persistência e competência dela. Demorei 3 meses para voltar a andar sozinha. Com 8 meses de alta, voltei para a Faculdade, mas mesmo assim tinha medo de cair e não ter forças para me levantar, no começo não tinha nem forças de subir no ônibus. Mesmo eu conhecendo a fisioterapia cheguei a pensar que não voltaria a andar, ter força, etc.

RSFH: Ainda sente sintomas desse processo hoje?

Luciene: Sim, infelizmente. Claro que com menor intensidade. Até 2 anos após a alta, sentia sensação de fadiga e as alterações cognitivas. Voltei no hospital para pegar meu prontuário e queria visitar a UTI e os profissionais que cuidaram de mim, mas não consegui, tremia e fiquei com muito medo de voltar lá. Sei que são sintomas de stress pós-traumático, mas um dia eu volto. Eu cantava na minha igreja, hoje após quase 5 anos ainda não consegui voltar a cantar como antes.

RSFH: Você acha que tem uma abordagem com outro olhar com seus pacientes, por conta desse processo?

Luciene: Sim, sem dúvida nenhuma. Todas as vezes que vou atender e vejo a dificuldade, a insegurança e o medo deles, me vejo lá também. Consigo mostrar que é possível, que funciona, e sempre me faz pensar: O que é mais importante para o paciente e o que ele espera de tudo isso? Será que fiz o suficiente? Será que poderia fazer mais? 

RSFH: Depois da sua alta, alguém disse que você não conseguiria fazer algo?

Luciene: Sim, me disseram que teria que mudar de profissão, pois não conseguiria ser fisioterapeuta pelas condições clínicas e psicológicas. Mas eu consegui. Sofri, chorei a primeira vez que entrei na UTI ainda no estágio da faculdade, mas engoli o choro e o desespero ao ouvir os alarmes tocando. Era tudo tão vivo em mim. Uma das minhas vitórias foi agachar pela primeira vez, sem medo e sem apoio, mas isso foi quase 4 anos depois. Como prova de superação eu fiz a especialização no InCor e pensei que se eu conseguisse passar por isso, eu iria conseguir exercer a profissão. E consegui!

Luciene, estamos muito agradecidos por você ter compartilhado esse período tão difícil e doloroso pelo qual você passou. Durante a nossa conversa foi possível ver e sentir, o quanto a atuação da fisioterapia, no ambiente hospitalar e fora dele, podem repercutir na recuperação e na vida dos nossos pacientes.

Até a próxima!!!

Wesla Neves
Fisioterapeuta da Unidade Crítica Geral do Hospital Sírio-Libanês

Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR
Especialização latu sensu em Fisioterapia em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

A FISIOTERAPIA NA DOENÇA DO ENXERTO CONTRA O HOSPEDEIRO

O transplante de medula óssea (TMO) é um dos principais tratamentos para algumas doenças hematológicas malignas e síndromes de falência da medula óssea, promovendo cura em cerca de 20 a 70% dos pacientes que se submetem a esse procedimento. Como a maioria dos tratamentos o TMO também possui efeitos colaterais e possíveis complicações durante e após a realização do mesmo. A doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH) é uma das principais possíveis reações e complicações causadas nesse tratamento. 

A DECH é decorrente da reação das células do doador (enxerto) contra o organismo do paciente (hospedeiro). Seus sintomas podem ser locais, em um único órgão, ou podem estar disseminados, sendo comuns alterações em pele, olhos, boca, trato gastrointestinal, pulmões e articulações. Há quatro graus de acometimento da DECH, sendo esses estabelecidos de acordo com os danos dermatológicos, taxa da bilirrubina, quantidade da diarréia, e presença de algia abdominal. É atualmente a principal causa de morbimortalidade pós-transplante de medula óssea, afetando cerca de 30 a 80% dos pacientes que sobrevivem com mais de 100 dias após o TCTH alogênico, e está relacionada à piora na qualidade de vida, prejuízo funcional e ao uso contínuo de imunossupressores. De acordo com o Consenso do Instuto Nacional de Saúde Americano (NIH), já é evidente que os pacientes com DECH leve apresentam maior qualidade de vida do que aqueles com DECH moderado, e ambas as categorias possuem maior qualidade de vida do que pacientes DECH grave. Além disso, estudos mostram que a redução da capacidade funcional causada pela DECH é mais acentuada em pacientes mais velhos quando comparada aos mais novos. Autores defendem que esses dois fatores citados (qualidade de vida e capacidade funcional) devem ser consideradas pela equipe médica ao planejar a continuidade do tratamento do paciente. 

Em um estudo publicado por SA Mitchell e seus colaboradores (2010) foram avaliados os fatores que influenciam nas limitações funcionais de 100 sobreviventes após 100 dias do TMO que apresentaram DECH. As limitações funcionais foram identificadas a partir do componente físico da escala SF-36, que indicou uma média inferior nesses indivíduos (média 36,8 ± 10,7) quando comparada à média da população nos EUA (média 50). A literatura apresentada na introdução do artigo aponta que os fatores que influenciam nas limitações funcionais são idade, gênero, intensidade da imunossupressão, gravidade do DECH, tempo desde o diagnótico de DECH, comorbidades e desconforto por sintomas. Os resultados desse estudo não foram exatamente os mesmos da literatura, porém sugerem que os indivíduos com DECH moderado a severo que exigem tratamento com níveis moderados a altos de imunossupressores podem apresentar limitações funcionais significativas. Essas limitações englobam atividades como subir escadas, deambular, realizar atividades domésticas e outras atividades de esforço moderado. 

Outro estudo realizado na área, Physical function and quality of life in patients with chronic graft-versus-host-disease: A summary of preclinical and clinical studies and a call for exercise intervention trials in patients, utilizou um teste de caminhada de 2 minutos para avaliar a resposta terapêutica do DECH, mostrando que resultados piores se relacionavam com redução da qualidade de vida, da capacidade funcional, e aumento da mortalidade. Para avaliar a massa muscular foi utilizada a dinamometria manual, indicando que a mesma apresentava relação direta com a gravidade da doença. Também foram avaliados os efeitos articulares a partir das amplitudes de movimentos ativas e assistidas de MMSS e MMII, indicando mais uma vez que a maior severidade da DECH se relacionava com a piora das amplitudes. Ao final, o autor ressalta a importância de intervenções não farmacológicas como o exercício físico regular para o tratamento da doença, citando também outros benefícios já evidenciados pela literatura como a melhora da capacidade cardiorrespiratória e do VO2 pico. 

Esses mesmos autores, em outro trabalho, analisaram os efeitos do exercício físico em ratos com DECH que não estavam recebendo outras drogas, indicando redução da capacidade física menos acentuada em camundongos que seguiram um programa de exercícios físicos aeróbicos regulares (30 minutos de esteira de intensidade moderada, 5 sessões por semana) iniciado 2 dias após o transplante. É sugerido que o exercício físico regular provoca maior atividade de algumas enzimas (como a citrato sintase, participativa no ciclo de Krebs), e também se comporta como um marcador-chave da capacidade oxidativa e mitocondrial, auxiliando no processo de reciclagem celular. 

Outro estudo recente (WISKEMANN, 2015), analisou e comparou os resultados de dois tipos de intervenções não farmacológicas realizadas durante o período de 1 ano em 256 indivíduos que realizaram o transplante halogênico: exercícios físicos (exercícios de resistência, 3 a 5 vezes por semana) versus relaxamento. Ao comparar a mortalidade entre os grupos observou-se a taxa de 12 % de mortalidade no grupo de intervenção, versus 28% no grupo controle. Importante nos atentarmos ao fato de que não eram todos os 256 indivíduos que apresentaram DECH, porém o resultado permanece relevante ao lembrarmos que essa é a maior causa de mortalidade após o transplante alogênico. 

Todos os estudos analisados reforçam a falta de evidências mais concretas em humanos para afirmarmos com certeza que o exercício é somente benéfico no paciente que passa pelos efeitos degradantes da DECH. Porém, também reforçam que apesar da falta dessa evidência não há estudos mostrando que a intervenção possui malefícios. Diante disso, uma possibilidade enquanto aguardamos novos estudos na área é sermos menos específicos e buscarmos outras evidências já ais concretas da importância do exercício físico no paciente do transplante de medula óssea, ou até mesmo no paciente oncológico (há textos sobre esses dois assuntos já publicados aqui no blog). 

Muito comumente esse paciente se encontra bastante debilitado não somente fisicamente, mas também mentalmente. Afinal, vamos tentar pensar quantos momentos e situações esse paciente já passou: sintomas da doença, diagnóstico da doença, tratamento da doença e preparo para o transplante, efeitos colaterais e adversos da fase pré-transplante, realização do transplante, efeitos colaterais e adversos pós transplante, e ainda, possivelmente, uma possível DECH. Como será que esse paciente se encontra? Como será que está seu nível de tolerância de desconforto e dor para realizar fisioterapia? Quais são suas expectativas? O quão adaptado esse atendimento deve ser às condições físicas e psicológicas dele naquele momento? 

Ao passar por tudo isso pode acontecer do paciente ser fisicamente mais capaz do que ele pensa ser. De forma alguma estamos dizendo que a dor física não existe, pelo contrário – no início do texto falamos sobre quantos locais a DECH pode afetar. Mas, em função do longo período de tratamento e internações esse paciente já está bastante sensibilizado e debilitado psicologicamente. E ai entra a experiência específica do profissional de entender isso e não confundir por exemplo, com a falta de colaboração do paciente. Esse é um dos tipos de paciente mais debilitados e acompanhados de especificidades que podemos encontrar no ambiente hospitalar, e requer um atendimento totalmente adaptado e individualizado às condições apresentadas no momento, além de claro, alinharmos sempre nosso objetivos com os outros profissionais responsáveis pelo cuidado com o mesmo.

Lívia Ribeiro Zalaf
Fisioterapeuta da unidade do Transplante de Medula Óssea do Hospital Mirante (Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo)
Especialista em Fisioterapia em Oncologia pela UNIFESP (2015)
Fisioterapeuta formada na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/2012)
Contato: lizalaf@gmail.com

REFERÊNCIAS

1- ALENCAR, F. S. L. TRATAMENTO DAS MANIFESTAÇÕES ORAIS DA DOENÇA ENXERTO CONTRA HOSPEDEIRO CRÔNICA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERAURA. Rev. Bras. Odontol. vol.73 no.2 Rio de Janeiro Abr./Jun. 2016

2- BOLOGNIA, J. L. et al. DERMATOLOGIA. Livro. 3ª edição. Sociedade Brasileira de Dermatologia.

3- LUCES, C. F. et al. PHYSICAL FUNCTION AND QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH CHRONIC GRAFT-VERSUS-HOST-DISEASE: A SUMMARY OF PRECLINICAL AND CLINICAL STUDIES AND A CALL FOR EXERCISE INTERVENTION TRIALS IN PATIENTS. Bone Marrow Transplant. 2016 January ; 51(1): 13–26. doi:10.1038/bmt.2015.195

4- SA MITCHELL. DETERMINANTS OF FUNCTIONAL PERFORMANCE IN LONG-TERM SURVIVORS OF ALLOGENIC HEMATOPOIETIC STEM CELL TRANSPLANTATION WITH CHRONIC GRAFT-VERSUS-HOST DISEASE (GVHD). 2010 April ; 45(4): 762–769. doi:10.1038/bmt.2009.238.

5- SOUZA, C. V. ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL DO INSTRUMENTO ESCALA DE SINTOMAS DA DOENÇA DO ENXERTO CONTRA O HOSPEDEIRO CRÔNICA E VALIDAÇÃO EM UMA POPULAÇÃO BRASILEIRA. Tese de doutorado apresentada à Comissão de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas para a obtenção de título de Doutora em Ciências na área de concentração Clínica Médica. Disponível na biblioteca virtual da UNICAMP. 2016.

6- WISKEMAN, J. et al. PHYSYCAL EXERCISE TRAINING VERSUS RELAXATION IN ALLOGENIC STEM CELL TRANSPLANTATION (PETRA STUDY) – RATIONALE AND DESING OF A RANDOMIZED TRIAL TO EVALUATE A YEARLONG EXERCISE INTERVENTION ON OVERALL SURVIVAL AND SIDE-EFFECTS AFTER ALLOGENEIC STEM CELL TRANSPLANTATION. BMC Cancer 2015, 15:619

Classificando a Funcionalidade do meu paciente: Functional Ambulation Categories

Olá colegas.

Um dos grandes objetivos do Fisioterapeuta no hospital, é promover o restabelecimento ou manutenção da mobilidade funcional, bem como prevenir a sua deterioração. 

Quando falamos de mobilidade funcional, temos alguns fatores importantes com Transferências, Equilíbrio estático e dinâmico, Capacidade de sentar-levantar e Capacidade de deambulação. Cada fator citado possui uma ferramenta de avaliação, para classificar, estratificar e servir de marcador de melhora e resposta do tratamento. 

Na Capacidade de deambulação, o primeiro instrumento que vem à cabeça, são os Testes de Caminhada, porém existe uma classificação que leva em consideração o nível de assistência e não somente o desempenho, como os Testes de Caminhada.

Mas aí vem uma questão: Qual o conceito de Deambulação?

Deambulação pode ser definida como a capacidade de andar pelo menos 3 metros com supervisão ou assistência física (mecânica ou de uma pessoa). 

Para classificação da Deambulação, podemos utilizar a Functional Ambulation Categories, que leva em consideração o nível de assistência e supervisão, bem como leva em consideração o terreno onde é realizada a atividade.

Para a utilização da Functional Ambulation Categories é necessário colocar algumas definições:

1- Superfície nivelada - chão com azulejo, tapete, pavimentado etc;

2- Superfície não-nivelada - chão com areia, grama, lama, paralelepípedo;

3- Escadas - pelo menos 7 degraus com corrimão;

4- Plano inclinado - pelo menos 30% de angulação;

5- Supervisão - necessidade de contato manual ou pessoa próxima para segurança. Inclui o auxílio de julgamento sobre a capacidade de realização da atividade ou dicas de como realizar a tarefa;

6- Assistência Nível I - contato manual contínuo de uma pessoa para ajuste de equilíbrio ou coordenação;

7- Assistência Nível II - contato manual para manutenção da postura em pé ou manutenção do equilíbrio.  

A classificação da Functional Ambulation Categories (FAC) vai de 1 a 6, onde 1 é Incapacidade de deambulação e 6 a Deambulação independente:

FAC 1- Não-funcional: incapaz de deambular / marcha somente em barras paralelas

FAC 2- Dependente: assistência nível II 

FAC 3- Dependente: assistência nível I

FAC 4- Dependente: supervisão

FAC 5- Independente: superfície nivelada / supervisão para escadas e plano inclinado

FAC 6- Independente: superfície nivelada e não-nivelada / escadas e plano inclinado sem supervisão

Acredito que seja uma ferramenta muito interessante, apesar de não ser validada para todos os perfis de pacientes hospitalizados, e vai auxiliar muito como indicador de nível de assistência e prescrição/liberação de deambulação com acompanhantes, indicador de qualidade assistencial (acompanhamento pré-pós), bem como para auxiliar no dimensionamento e planejamento das escalas dos Fisioterapeutas. Temos que lembrar que a FAC não leva em consideração a distância percorrida nem a velocidade da marcha, que são fatores primordiais no planejamento terapêutico e prescrição de exercício.

Até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referência:

1- Holden, M. K., Gill K.M., et al. Clinical gait assessment in the neurologically impaired. Reliability and meaningfulness. Phys Ther. 1984 64(1): 35-40.