Time de VNI - devemos comprar essa ideia?

Apesar de ser parte das terapêuticas do Fisioterapeuta, ainda observamos na prática pouco treinamento focado para o uso adequado da Ventilação Não Invasiva.

Mas será que adequado treinamento para VNI traria bons resultados, ou nosso Know How já é o suficiente?

O estudo Impact of a Dedicated Noninvasive Ventilation Team on Intubation and Mortality Rates in Severe COPD Exacerbations, publicado recentemente na Respiratory Care e realizado na Suiça, avaliou a criação de um Time de VNI, a semelhança do Código Azul.

O Time VNI foi composto por profissionais experientes além de receber treinamento específico.

Foi um estudo coorte do tipo "antes x depois", com análise de um período 2 anos no antes e 2 anos de seguimento após a implementação do Time em pacientes com IRpA em pacientes com DPOC. 

Os desfechos foram Taxa de IOT, Mortalidade e Tempo de internação UTI/hospitalar.

A taxa de IOT no período Pré-Time foi de 28,3% e após a implementação do Time-VNI foi de 13,7% (Odds ratio: 0,4, P= .04). A Mortalidade foi de 15.1% vs 4.1%, P = .03, o Tempo de Estadia Hospitalar de 11.5 vs 9.6 d, P = .04 e de UTI de ICU: 3.1 vs 1.9 d, P = .04.

Então parece que a criação de um Time específico para a implementação de VNI é benéfica.

Algum de vocês possui experiência no Brasil com algo semelhante?

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior

Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referência: 

Vaudan S, Ratano D, Beuret P, Hauptmann J, Contal O, Garin N. Impact of a Dedicated Noninvasive Ventilation Team on Intubation and Mortality Rates in Severe COPD Exacerbations. Respir Care. 2015 Oct;60(10):1404-8.

Nebulização associada à Ventilação Não Invasiva - Devemos fazer?

Saudações colegas, estamos inaugurando a coluna Temas de Fisioterapia em Urgência e Emergência, que será divulgada através da Página no Facebook de mesmo nome.

Iniciaremos analisando a associação de nebulização medicamentosa com o uso de VNI e seus desfechos.

Amplamente utilizada nas unidades de pronto socorro, principalmente em patologias como Asma e DPOC, essa associação vem sendo objeto de estudo intenso. Em muitos locais é solicitado ao Fisioterapeuta que interrompa a VNI ou até mesmo espere o término da nebulização para poder instalar a VNI.

Mas vamos às análises.

Qual a localização que devemos considerar?

1- A posição que possui maior entrega de medicamento é com o nebulizador entre a válvula exalatória e a máscara; 

2- Maiores níveis de pressão inspiratória e menores níveis de pressão expiratória estão associados a maior entrega medicamentosa;

3- Máscaras que já possuem válvula exalatória, têm menor perda de medicamento.

Pacientes com Asma

Em um ensaio clínico realizado por Pollack et al, em unidades de emergência, foi encontrado que a associação de Nebulização com a VNI foi capaz de aumentar o Pico de Fluxo Expiratório (211 para 357 L/min  vs 183 para 280 L/min), que é um padrão de melhora funcional. A medicação utilizada foi albuterol (Aerolin®)

Já no estudo de Brandão et al, foi encontrado uma superioridade da associação VNI + Nebulização (Berotec® + Atrovent® + Solução Fisiológica), em melhorar o VEF1 e a CVF, quando comparados à Nebulização somente.

Pacientes com DPOC Exacerbada

A literatura com esse perfil de paciente ainda é escassa, mas Nava et al, conduziram um ensaio clínico randomizado, placebo controlado, comparando Nebulização com espaçador vs Nebulização somente vs Nebulização + VNI. A associação da nebulização com VNI, aumentou a CVF e o VEF1 de forma mais eficiente. 

Considerações

1- Não é necessário interromper a VNI para aplicar a nebulização;

2- Associação entre VNI e Nebulização é mais eficaz;

3- Pacientes com Asma possuem mais benefício com essa associação

4- Devemos tomar cuidado com a saída do medicamento na direção dos olhos dos pacientes.

Espero que tenha ajudado e não esqueçam de curtir e compartilhar a nossa nova Página Temas de Fisioterapia em Urgência e Emergência

Até a próxima e vamos caminhar juntos.

Caio Veloso da Costa

Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior
Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR
Especialista em Fisioterapia em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1- . Pollack CV Jr, Fleisch KB, Dowsey K. Treatment of acute bronchospasm with beta-adrenergic agonist aerosols delivered by a nasal bilevel positive airway pressure circuit. Ann Emerg Med 1995;26(5): 552-557.

2- Brandão DC, Lima VM, Filho VG, Silva TS, Campos TF, Dean E, de Andrade AD. Reversal of bronchial obstruction with bi-level positive airway pressure and nebulization in patients with acute asthma. J Asthma 2009;46(4):356-361.
3- Nava S, Karakurt S, Rampulla C, Braschi A, Fanfulla F. Salbutamol delivery during non-invasive mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized, controlled study. Intensive Care Med 2001;27(10):1627-1635.
4- Hess DR.  Aerosol Therapy During Noninvasive Ventilation or High-Flow Nasal Cannula. Respir Care. 2015;60(6):880–93.

Como você ajusta os Parâmetros da Ventilação Mecânica após o paciente ter uma Parada Cardiorrespiratória?

Olá colegas. Em um passado não muito distante, fui questionado por uma Médica Intensivista sobre o manejo da FiO2 no Retorno à Circulação Espontânea (RCE) para minimização da Síndrome Pós PCR. Realmente esse é um tema muito importante, já que o senso comum nos diria para instituir uma FiO2 de 100%, mas o buraco é um pouco mais fundo. Esse ainda é um tema um pouco controverso, mas já existem recomendações, inclusive da American Heart Association, sobre o assunto.

Estudos em modelo animal demonstraram que a manutenção de PaO2> 350 mmHg logo após o RCE, induziu Aumento de disfunção metabólica neuronal com consequente degeneração. Esse fato poderia ter um resultado funcional preocupante.

Outros resultados demonstram que a Hiperóxia (Moderada: 101-299 mmHg e Severa: >300 mmHg) não tem o potencial agravador, ou seja, não piora o quadro clínico do paciente, mas está relacionado com Mortalidade. Isso mesmo colegas, nesses casos a chance de morte pode ser 30% Maior, do que daqueles onde a hiperóxia foi evitada/manejada. A recomendação da American Heart Association no Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science é a manutenção de SpO2 entre 94-96% . Outro fator que devemos nos preocupar é a PaCO2. Não é incomum a presença de Acidose Metabólica, inclusive a mesma é uma das causas de AESP, então uma alternativa seria o uso da Hiperventilação para o manejo da mesma. A hiperventilação é uma conduta que deve ser tomada com muita cautela e com as indicações corretas, já que pode ser muito perigosa. A redução de 1 mmHg de PaCO2 tem a capacidade de reduzir o Fluxo Sanguíneo Cerebral de 2-4%, e levando em consideração que o FSC já está reduzido devido a PCR, essa conduta não é recomendável, devendo se aguardar pelo menos 30 minutos para avaliação e instituição terapêutica mais adequada.

Espero ter ajudado e até a próxima!!!

Caio Veloso da Costa
Fisioterapeuta do Hospital Sancta Maggiore - Prevent Senior
Especialista em Fisioterapia Intensiva - Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO
Especialização latu sensu em Saúde do Adulto e do Idoso com área de concentração em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar da UNIFESP
LinkedIn: Caio Veloso da Costa

Referências:

1- Wang CH, Chang WT, Huang CH, Tsai MS, Yu PH, Wang AY et al.The effect of hyperoxia on survival following adult cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Resuscitation. 2014 Sep;85(9):1142-8.

2- Elmer J, Wang B, Melhem S, et al. Exposure to high concentrations of inspired oxygen does not worsen lung injury after cardiac arrest. Critical Care. 2015;19(1):105.

3- Elmer J, Scutella M, Pullalarevu R, Wang B, Vaghasia N, Trzeciak S et al.  The association between hyperoxia and patient outcomes after cardiac arrest: analysis of a high-resolution database. Intensive Care Med. 2015 Jan;41(1):49-57.

4- American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science. Part 9: Post–Cardiac Arrest Care.In 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation.2010; 122: S768-S786.